PLEURÉSIES PURULENTES AVEC VOMIQUE OU EMPYÈME

On sait quelle part Kelsch et Vaillard accordent à la tuberculose dans l'étiologie de la pleurésie purulente. Ils admettent, basant leur dire sur de nombreuses autopsies, la tuberculose comme facteur étiologique constant de la pleurésie purulente. Les recherches bactériologiques et les inoculations, seules capables d'établir le diagnostic précis, n^ayant pas été pratiquées chez nos malades, nous nous contentons de les considérer comme de simples prédisposés à la phtisie.

7 cas. — Pleurésies purulentes, dont 5 avec vomiques, 2 avec empyème opératoire, ayant laissé à leur suite des troubles locaux pulmonaires sérieux, avec phénomènes généraux appréciables.

Pesées : 4 cas, inconnues.

3 cas, augmentation : 2^500, 6 kilos, 8 kilos.

Lalesoui. — Phtisie pulmonaire, 13

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Durée du séjour: 5 cas, deux à huit mois ; 2 cas résidence fixe, six et douze ans.

Durée de la guérison : De ces 7 malades, 2 sont morts, Tun, deux ans après la guérison (éclampsie puerpérale, voy. obs. III), l'autre, quatre ans après (gangrène pulmonaire diabétique). Chez 3 malades, la guérison dure depuis six, huit, douze ans. Les 2 autres ont été perdus de vue.

Observation IU. — Pleurésie purulente gravidique. — Vomique» — PyO'pneumothorax, — Dw*ée du séjour: huit mois, — Augmentation de poids : 8 kilos. — Guérison. — Morte en couche deux ans après [éclampsie brightique).

Jeune femme de vingt-deux ans. Antécédents héréditaires : prédisposition goutteuse du côté paternel ; la mère est diabétique depuis quelques années. Antécédents personnels : bonne santé^ jusqu'à Tépoque du mariage qui remonte à un an.

Devenuepresque immédiatement enceinte, la malade a beaucoup voyagé durant sagrossesse et rentre chez elle dans les premiers jours de juillet 1884, se croyant enceinte de huitmois.Trois jours plus tard, elle ressent les premières douleurs de Taccouchement, le médecin appelé, constate un commencement de dilatation du col, en même temps que de l'œdème des jambes et de Talbuminurie. Un premier accès d'éclampsie éclate au début du travail, suivi de huit autres avant que la dilatation permette de terminer Taccouchement par une application de forceps. L'accouchement terminé, les accès se répètent encore cinq à six fois, et la malade reste dans le coma pendant douze heures, pour ne reprendre connaissance que le quairième jour.

Toutefois elle paraît se rétablir assez vite, bien qu'au dixième jour elle ressentit des douleurs névralgiques du côté gauche, et dans le bras du même coté. La percussion et l'auscultation pratiquées à plusieurs reprises, ne révélèrent aucun symptôme, et ces douleurs cédèrent aux injections hypodermiques de morphine. Vers le 15 août retour des douleurs, et écrit, le médecin traitant : « Je constatai à la base du poumon gauche, de la submatité^ de la diminution des vibrations thoraciquesj de V affaiblissement du murmure respiratoire^ de Végophonie. En même tempS| état fébrile très marqué. »

Sous rinfluenee de la médication mise en œuvre, Tépanchement parut se résorber, et la malade commençait à sortir, lorsque le 4 septembre^ elle se trouve plus gênée de la respiration. L'épanché-' ment s'était sourdement accru, de manière à remplir presque toute la cavité pleurale gauche, donnant lieu à la dyspnée avec toux quinteuse, suivie d^expectoration de quelques crachats filants ; matité presque absolue, absence du murmure vésiculaire, sauf dans les régions sous-claviculaire et sus-scapulaire , pas de râles, diminution des vibrations thoraciques. La question de la thoracentèse, agitée, est écartée à la suite d'une consultation. On revint aux vésicatoires.

Les symptômes de percussion et d'auscultation s*amendent lentement et faiblement : la matité devient moins absolue, le murmure respiratoire est perçu affaibli dans le côté gauche. A partir des premiers jours d'octobre^ apparition de râles bronchiques, localisés surtout dans la partie supérieure du poumon gauche. Ces râles persistent depuis lors. De plus, â dater du 10 septembre^ la malade souffre d'un état fébrile presque continu avec exacerbation ves* pérale. Diarrhée abondante, vomissements fréquents et anorexie absolue.

Cet état persiste, avec des alternatives, pendant tout le mots de septembre. Au commencement d'octobre^ la diarrhée s'arrête, les vomissements cessent, l'appétit devient un peu meilleur, mais la fièvre persiste malgré toutes les médications, et chaque matin, au réveil, poussées de transpiration.

Le 22 octobre au matin, long accès de toux de plusieurs heures, amène dans la bouche un gaz avec goût de pourriture, haleine fétide, terminé par l'expectoration de quelques crachats fétides, purulents, mélangés à des expectorations muqueuses très abondantes.

La nuit du 22 au 23 octobre a été relativement bonne. La malade a peu toussé et expectoré du muco-pus à odeur fétide prononcée. Le matin, peu de toux, expectoration diminuée et sans odeur; sueurs abondantes.

Je vois la malade pour la première fois, le 23 octobi^e à 9 heures du soir, au moment même de son arrivée. Elle est dans une situation lamentable, après un voyage de douze heures. L'état général est plus que mauvais : maigreur excessive, œdème des extrémités inférieures, urines rares et contenant des flots d'albumine, peau très chaude, avec transpiration, température vespérale 40^ En outre.

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dyspnée excessive, extrémités légèrement violacées, toux petite, sèche, incessante. Tout le côté gauche du thorax est absolument plein, avec effacement total de Tespace de Traube, et déplacement du cœur, dont la pointe bat à un travers de doigt en dehors du bord droit du sternum.

Si la situation de la malade est critique, la mienne ne Test pas moins, car je me vois contraint, à ma première visite, de proposer une intervention chirurgicale, que je voudrais immédiate. Mais j'accède au désir de la famille, et il est convenu que je verrai la malade le lendemain matin, à 8 heures, assisté de deux de mes confrères. La famille se conformera aux conclusions de la consultation; mais à 3 heures du matin on vient me chercher en toute hâte. La malade, à peine assoupie, s est réveillée en sursaut pour vomir des tlotsd*un pus horriblement fétide, gangreneux, pendant qu*étouffant, anxieuse, en pleine lipothymie, le cœur est petit, misérable, intermittent, et les extrémités Troides.

Après une heure et demie de soins, la malade se remet grâce à plusieurs piqûres d'éther, à l'application répétée mais légère du marteau de Mayor, à Tingestion de hautes doses de Champagne, et de frictions alcooliques et térébenthinées chaudes.

24 octobre, A midi la malade est mieux ; elle éprouve un grand soulagement, car sa respiration est beaucoup plus libre. La fièvre ne s'apaise pas : 38'*,5 dans la matinée et 38<',8 dans la soirée. L*expectoration purulente, beaucoup moins fétide, continue, mais non plus sous forme de vomique. La percussion et Tauscultation révèlent tous les signes d'un pyo-pneumothorax occupant toute la moitié inférieure du thorax, tant en arrière qu'en avant.

25 novembre. Amélioration profonde. L'état général est bien meilleur. Sous l'action de la cure d'air continue, de la médication lactée au début, puis alcoolique ensuite, tous les premiers phénomènes graves ont cessé : disparition de l'œdème des membres inférieurs, plus de trace d'albumine dans les urines, cessation de la fièvre depuis dix jours. Là sécrétion broncho-pulmonaire est tarie, c'est à peine si le matin, la malade expectore un ou deux crachats plus muqueux que purulents, et l'auscultation donne les signes non plus d'un pyo-pneumothorax, mais d'un pneumothorax simple.

15 juin. La malade quitte Arcachon dans un étal remarquable, car depuis déjà deux mois, cette jeune femme peut vivre de la vie commune. Son état général est excellent^ toutes les fonctions sont

régulières. Depuis trois mois, la menstruation s*est rétablie, et Taugmentation de poids, dans les cinq derniers mois du séjour, a été de 8 kilos. Quant à Tétat local, il se traduit par la disparition complète des signes du pneumothorax, et Toreille ne perçoit plus autre chose que des frottements pleuraux légers, à la partie moyenne du poumon gauche, en arrière, sans aucun râle humide. Tous les autres points des surfaces pulmonaires sont indemnes.

Six mois après le départ, le médecin traitant m*écrivait que la guérison ne s*était pas démentie ; qu'il était émerveillé des résultats de l'auscultation, ne révélant même plus les frottements pleuraux.

Cette guérison ne s'est pas démentie un seul instant pendant deux ans. Après ce laps de temps, cette jeune et charmante femme était emportée par des accès éclamptiques (mal de Bright), à la lin d'une seconde grossesse.

Observation IV. — Pleurésie purulente grippale{'^)^vomique. — Induration du lobe moyen droite antérieur. — Durée du séjour : huit mois. — Augmentation de poids : 6 kilos. — Guérison dure depuis six ans.

Petite fille, dix ans, père et mère bien portants.

En décembre 4889, fait une grippe dont elle se remet complètement, du moins en apparence. Au commencement de mat 1890, sans cause appréciable, fièvre, perte de Tappétit, malaises, puis vers la fin du mois apparition de la toux. Prend le lit le i*' janvier 1890.

Le médecin qui la soigne pense à la tuberculose pulmonaire, car cet état traîne longtemps.

Le 20 jutVi, on constate tous les signes d un épanchement pleurétique à droite, débordant, en avant, jusqu'au mamelon. Le A juillet^ les signes d'épanchement, très diminués en arrière, persistent en avant sous le mamelon. Là, dans une zone de la largeur de la main, on ne trouve ni son à la percussion, ni murmure à 1 auscultation. Les médecins réunis en consultation, pensent à une pleurésie de la grande cavité en voie de résolution marquée, avec induration pulmonaire, en avant. Cependant la toux déplus en plus sèche, devient de plus en plus fréquente, de plus en plus quinteuse, véritablement coqueluchoïde, en même temps les accès de fièvre vespérale, à type intermittent, s'accentuent.

Le 6 juillet^ vomique d^une centaine de grammes d'un pus épais, inodore ; chute de la fièvre avec retour de la sonorité et du mur-

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aore respiratoire dans Faisselle et sous le mamelon. L'examen Bkcroscopique du pus est négatif.

Deux nouvelles vomiques, précédées d'une période fébrile, ont lieu le 23 juillet et le 9 août.

Depuis lors, l'état général s'améliore, la fièvre cesse; mais persis- Unce des poussées congestives à la base du poumon, modifiant les signes physiques et simulant parfois un retour de l'épanchement. Arrivée à Arcachon le 1*'' septembre 4890. L'examen de la poitrine, révèle dans Taisselle une modification des signes physiques déjà constatés il y a une huitaine de jours et passagèrement disparus. Ce sont : matité remontant jusqu'à la hauteur du mamelon, respiration à timbre amphorique avec râles éclatants, presque métalliques. S'agit-il d'un pneumothorax circonscrit ou simplement de signes pseudo-cavitaires?

Pendant les trois premiers mois de son séjour, la petite malade a ftùt, à deux reprises différentes, des poussées congestives de toute la base droite, simulant encore à s'y méprendre un retour offensif de Tépanchement pleurétique. Chaque poussée s'est accompagnée de fièvre, d'embarras gastrique, d'un léger amaigrissement.

A la fin du mois de mat, c'est-à-dire après un séjour de huit mois, la guérison peut être considérée comme complète. Dans toute retendue du poumon droit, en arrière, le murmure respiratoire s entend, pur, exempt de tout bruit.

En avant, près du mamelon, en cette région qui paraissait indurée, U perméabilité pulmonaire est complète ; à peine si, dans les inspiimlioos profondes, on perçoit quelques légers frottements très circt^ttikcrits, très superficiels.

Ouantà l'état général, il est parfait. L'enfant a engraissé de 6 kilos.

Vu nouveau séjour de quatre mois (en 1801-1892) a consolidé c^tl* ipiérison qui ne s'est pas démentie depuis lors.

t^riAMMATlONS SIMPLES DE LA PLÈVRE, DU POUMON,