CLIMATHÉRAPIE
Taction de la thérapeutique la plus banale. L'enfant faisait sa première sortie, de 1 heure à 4heures, le 5 mat, trente-deux jours après le début de la pleurésie ; Tapyrexie étant complète depuis le quatorzième jour.
Au moment où le malade quitte Arcachon, il n est plus trace de ses frottements pleuraux, et le retour fonctionnel du poumon gauche est complet. C'est à peine si, dans la ligne axillaire, au niveau du sixième espace intercostal, sur une étendue de la dimension d'une pièce de deux francs, on trouve de très légers frottements. Et, fait intéressant, la submatité et l'induration du sommet n'existent plus, comme l'ont constaté deux médecins des hôpitaux de Paris, réunis en consultation.
L'état général s'est remonté, comme Tindiquent les pesées suivantes. On peut voir qu'après la pleurésie le poids de l'enfant est le même que la veille de l'accident pleural. Toutefois, pendant l'évolution de la pleurésie, l'amaigrissement s'était beaucoup plus accentué ; mais un excellent appétit, ne se démentant pas un seul jour, au cours de la convalescence, avait fait remonter le poids au taux du poids antérieur. Tandis que toutes les pesées avant la pleurésie marquaient une progression descendante, témoignage d'une évolution lente, sourde, de la tuberculose, les pesées après l'accident pleural témoignent une progression ascendante : 8 mai, 24*,G00 nu.
Soit un bénéOce de l'^joOO en quinze jours.
15 décembre 1894. La guérison se maintient. J'ai vu Tenfant vers le 20 octobre 1894 à Paris, il était en parfait état, gros, gras, vigoureux et ne présentant aucun signe anormal à Tauscultation.
A passé les hivers (4 mois) de 1895 et 1896 à Arcachon, et la guérison ne s'est pas démentie depuis.
Observation XVI. — Induration pulmonaire, sommet gauche. — Pleurésie purulente bacillaire enkysté^. — Empyème avec opération dEstlander, — Durée du séjour: six mois, — Augmentation de poids : 7 kilos. — Guérison remonte à six ans.
. Jeune fille, seize ans. Antécédents héréditaires nuls. Tombée malade les premiers jours d'avri/1890. En pension à Paris, est prise de Oèvre, de fatigue, d'une légère gêne respiratoire, et le 5 avril on
constate un épanchement pleural, remontant au milieu du scapulum (côté gauche).
Première ponction, le 20 avrils donne issue à un litre et demi environ de liquide séreux.
Deuxième ponction, le 8 mai, environ trois quarts de litre de sérosité. A la suite, amélioration progressive dans Tétat général et dans Tétat local jusque vers la mi-juillet: cessation de la fièvre, retour partiel du murmure vésiculaire. Survient alors une fièvre vespérale quotidienne. Fin juillet, Thecticité, la fièvre, Tanémie, la dyspnée, font dire que la suppuration n'est pas seulement vraisemblable, mais vraie : une ponction exploratrice le démontre.
Thoracotomie, avec résection de deux côtes, pratiquée le 13 août; issue d'un verre, environ, de pus bacillaire (pleurésie enkystée). La iièvre vespérale persiste encore pendant une dizaine de jours, puis lamélioration se prononce et dans l'état local et dans l'état général.' Lapoche va progressivement en diminuant de capacité et de pro* fondeur; l'appétit devient plus vif, l'embonpoint reparait et la malade part fin octobre dans un état relativement très satisfaisant.
Dès les premiers jours de l'arrivée à Arcachon {novembre 1890), se produit un petit incident qui rallume la fièvre ; il s'est formé un petit clapier entre les côtes et la peau. Il est vite remédié à cet incident et tout rentre dans l'ordre. A signaler, au point de vue du diagnostic, dans la fosse sus-épineuse, c'est-à-dire bien au-dessus du foyer purulent enkysté, un défaut très net de perméabilité pulmonaire, avec respiration un peu rude, exagération de résonance de la voix et diminution de sonorité à la percussion.
Après un séjour de six mois la malade part guérie, la guérison se traduisant, dans l'ordre local, par un retour complet, ou peu s'en faut, de la perméabilité de tout le poumon gauche, par la cessation complète de la toux quinteuse qui fatigua longtemps la malade; et dans l'ordre général, par le retour régulier, ininterrompu de la menstruation qui s'est établie à Arcachon à la fin du premier mois de séjour, et par une augmentation de poids de 7 kilos.
Six ans plus tard la guérison ne s'est pas démentie.
2« — 19 cas (le tuberculose pulmonaire proprement dite. Pesées : 4 cas, inconnues.
io cas, augmentation^de 3 à 11 kilos.
238 €LIMATHÉRAPIE.
Durée du séjour : 14 cas, de cinq à vingt-quatre mois.
5 cas, résidejice de plus de trois ans.
Durée de la guérison : 5 cas, inconnues.
14 cas, de un à dix ans.
Les observations suivantes sont justificatives de ce qui précède :
Observation XVII. — Congestion tuberculeuse hémoptoïque du sommet droit. — Fièvre typhoïde (?) intercurrente, — Trois séjours, — Durée du premier séjour : sept mois^ avec augmentation de poids de 2'',850. — Guérison remonte à un an.
Jeune homme, dix-sept ans, bons antécédents héréditaires. A Tàge de deux mois, coqueluche sans suites.
En 1883, scarlatine suivie d'albuminuerie, pendant environ deux mois. Â cela près, santé parfaite jusqu'à un rhume contracté au mois de mars 1894, nécessitant quinze jours de chambre, dont le malade se remet très bien, grâce à lliuile de foie de morue.
Dans le courant de 1894, donne un effort sérieux en Vue d'examens à passer. A partir de mai^ se couche à 10 heures et demie et se lève à 5 heures. Peut-être aussi abuse-t-il de l'exercice du cheval, et du chant. Néanmoins aucun symptôme de trouble dans la santé, n'est apparu jusqu'en juin.
Le 19 juin 1894, a été atteint d'une rougeole, qui a pris, le troisième jour, un caractère très violent, avec fièvre intense, et pendant deux à trois jours, saignements de nez et présence de sang dans les crachats. Puis la maladie a suivi son cours ; le malade s'est levé le vingt-troisième jour, et est sorti le vingt-neuvième par une grande chaleur.
Le^'^ juillet^ à la suite d'une longue promenade en voiture découverte, par un temps très chaud, la toux et la fièvre recommencent, avec transpiration et expectoration muqueuse très abondante. Et, six jours après, congestion pulmonaire du sommet droit, avec crachements de sang. Départ pour les Eaux-Bonnes le 8 août.
A Eaux-Bonnes, dès le surlendemain, les transpirations et la fièvre cessent; la toux et les expectorations vont toujours en diminuant. Le traitement paraissait avoir parfaitement réussi, jusqu*à la veille du départ, où le malade contracte un rhume.
A Saint-Jean-de-Luz, où le malade se rendit directement en
ACTlOiN CURATIVE. 239
quittant les Eaux-Bonnes, la toux ayant reparu, ainsi que les transpirations, un médecin des hôpitaux de Paris constate un commencement d une nouvelle congestion pulmonaire, et l'envoie de suite à Arcachon.
Arrivée, le 10 septembre. Jusqu'au 12, fait chaque soir de la fièvre et des transpirations. Ce jour-là, à 4 heures, hémoptysie, pour laquelle je suis appelé, en hâte, pour la première fois. Le malade a un fort accès de fièvre (SO"*,!) et tout le sommet du poumon droit, tant en avant qu'en arrière, est le siège d'une congestion massive non douteuse : matité absolue, exagération des vibrations thoraciques, absence du murmure respiratoire, et quelques bouffées de râles humides fins dans la fosse sus-épineuse. L'hémoptysie cède dans la nuit, et les jours suivants la fièvre cède assez vite.
8 heures. 1 heure. 5 heures. 9 heures.
13 août.
Le 20 septembre a été la dernière journée de fièvre. Le thermomètre marque 38'*,0 à 1 heure de l'après-midi, et à 3 heures, en rentrant d'une petite promenade, le malade a quelques crachats rouges jusqu'au soir. Depuis lors, plus un seul crachat sanglant, disparition totale de la fièvre, et dès lors le 21, le malade complète la cure d'air, en laissant la nuit les fenêtres ouvertes qu'il n'a pas fermées une seule fois, malgré le très rigoureux hiver de 1894-1895; dès le 29 septembre la toux n'existe plus.
Les profondes modifications en bien, survenues dans l'état général, se caractérisent par les pesées suivantes :
6 octobre. 51*^,600. 5 décembre. 56%500.
^novembre. 55%600. 7 janvier. 57S800.
Soit, bénéfice dans les quatre premiers mois du séjour : 6*^,200. Les examens successifs donnent les résultats ci-après : '
7 novembre. Ne tousse pour ainsi dire plus. Un seul crachat
240 CLIMATHÈRAPIE.
muco-purulent bacillaire par jour, le malin ordinairement. Le sommet droit est redevenu en grande partie perméable. Plus un seul râle humide. L'expansion pulmonaire est presque complète. A la lin d'une inspiration profonde, on perçoit des frottements pleuraux secs, légers, fins, limités : en avant aux deux premiers espaces intercostaux, en arrière à la région sus-épineuse.
12 novembre. Diarrhée deux à trois fois par vingt-quatre heures. Depuis deux jours, appétit un peu moindre; langue légèrement saburrale. Pendant les trois derniers jours, pas d'expectoration ; ce matin une petite mucosité. Rien de nouveau dans les voies respiratoires. Purgatif efficace.
2 décembre. Depuis trois semaines, expectoration nulle. Ce matin, le malade rend une grosse mucosité bronchique; douze lamelles donnent un résultat négatif, quant à la présence du bacille de Koch. Tous les examens bactériologiques antérieurs ayant été affirmatifs.
14 décembre. Mêmes phénomènes à Tauscultation en avant. En arrière la perméabilité est plus grande, et les frôlements secs beaucoup moindres, même dans les inspirations profondes.
23 janvier. Toux nulle, expectoration de même. Examen local des plus favorables. En avant, la sonorité est normale, et le murmure respiratoire, exempt de tout bruit anormal, ne présente plus qu*une certaine sécheresse. En arriére, dans la fosse sus-épineuse, pas un seul râle, perméabilité parfaite, à peine quelques rares frôlements à la fin des secousses de la toux. En somme, retour ad iniegrwn ou peu s'en faut. Tel qu*il est, le sommet du poumon doit être considéré comme guéri des atteintes subies.
7 février. Toux nulle. État général parfait. — État local : la sonorité à la percussion est pareille des deux côtés. A Tauscultation rintensité du murmure respiratoire est le même, mais plus sec â droite. Au temps, de consolider la guérison.
Tout marchait régulièrement, lorsque la pesée du 9 février 1895, accuse une diminution de poids d'un kilogramme.
Les 9, 10, 11 février^ mal de tête vers 5 heures du soir.
Le 12 au matin, température ST*',? et, le soir, 38*,5. La fièvre s'allume (voir la courbe) et voici jour par jour la marche des événements :
14 février. La nuit du 13 au 14 assez bonne. Le matin, pouls à 100, œil très brillant, pas d'épistaxis, langue sale, rouge sur les bords, humide. Légère douleur provoquée, avec gargouillement
dans la fosse iliaque droite. Rate et Toie gros, amygdales rouges et grosses; iDappélence. Voies respiratoires intactes, pas un seul coup de loux.
Est-ce une grippe à forme gastro-intestinale, comme celles observées ces tempsderniers?Est-ce le début d'une fiôvre typhoïde ou bien de la typlïo-bacillose ?
Traitement : purgatif salin, quinine, naphlol, alcool, lait, bouillon, limonade vineuse.
15 février. Nuit assez bonne; sommeil de S heures ft 1 heure, puis de 2 à 6 heures. Pouls légèrement dicrote à 110, œil brillant, langue sale, blanche & pointe rouge, humide. Etat nauséeux, après chaque prise de lait, peu durable.
Le soir.^un vomissement (la potion au quinquina).
16 fiorier. Nuit assez bonne, pas de vomissement, lait mieux toléré et plus abondant. Langue meilleure, toujours humide. Gai^oui Ile ment persiste, pas de tympanisme. Urines assez abondantes (en augmentation). Ëtat moral bon. Pouls & 108, moins dicrote.
Légère Tatigue pulmonaire : pas de toux, mais légère congestion du sommet droit en arrière, submatité, respiration souftlée, murmure affaibli, résonance de la voix.
17 février. Nuit calme. Le soir un vomissement bilieux.
18 féorier, Nuit agitée. Urines assez abondantes, de bonne couleur. Le matin, grande faiblesse, teint pâle, pouls à 110, dicrote. Rate grosse, douloureuse à la pression, trois à quatre taches rosées lenticulaires, léger tympanisme, garde-robe légèrement fétide.
Id /'écrier, Marche régulière, normale et calme. Vomit eau de Hontmirail, urines abondantes.
20 février. Nuit assez bonne, pas d'agitation, quelques heures
de sommeil. Alimentation liquide satisfaisante, miction assez
LALtsoi'i. — Plili$i« ptdmonairt. 16
242 GLIMATHÉRAPIE.
abondante, urines claires. Enduit saburral moins épais. Etat abdominal le même; rate moins grosse, mais toujours sensible à la pression. Éruption abondante de taches rosées lenticulaires, papuleuses (ventre, thorax, cuisses, lombes.) Cœur net, chaque bruit bien frappé. Poumon gauche intact, poumon droit légèrement moins perméable au sommet en arrière, sans râles humides, avec le minimum de désordres possible. Toux, expectorations nulles. Cerveau et moelle excellents.
21 février. Légère épistaxis hier soir. Rien de particulier, sauf quelques taches rosées lenticulaires en plus. Pouls : 90 à 94.
22 février. Nuit bonne, sommeil presque continu du soir au matin. Garde-robe spontanée, en purée, sans odeur; urines bonnes, abondantes. Faciès bien meilleur. Etat des plus satisfaisants. Pouls : 84
23 février. Marche de plus en plus nette, régulière, rapide vers la convalescence.
24 février. Très bien. Apyrexie.
25, 26, 27 février. Tout marche bien. Les phénomènes de congestion pulmonaire sont amendés. Les signes d'auscultation dénotent plutôt de la sécheresse respiratoire avec frôlements secs dans toute la région sus-épineuse, que de la congestion proprement dite. En somme les accidents pulmonaires ont été réduits à un réel minimum, et sont en voie d'amélioration. Pouls : 64.
i\mars. Première sortie dans le jardin.
15 mars. Pesée : 53'',500, soit une diminution de 3^300 sur la pesée du 8 février^ et le malade a très sensiblement repris depuis une dizaine de jours!
Depuis lors, le bon état ne s'est pas démenti : à peine deux à trois coups de toux, le matin, avec une seule expectoration. Les résultats de l'auscultation sont des plus satisfaisants (voir état au 27 février), et l'augmentation du poids a été croissante :
17 mars. 53^,500 ;
30 — 53S850; bénéfice, 0S350.
13 avril 5dS500; — 1^650.
Reprise depuis la fin de la fièvre typhoïde : 2^,850 (poids brut). L'expectoration du matin contient encore quelques bacilles rectilignes, superûciels.
Quitte Arcachon le 28 avril 4895.
Retour à Arcaphon, en septembre 1895, et séjour jusqu'en juillet
1896, en excellent état. Le dernier examen bactériologique pratiqué {septembre 1895), avait donné : crachat presque exclusivement muqueux. Au microscope, quelques cellules épithéliales, quelques leucocytes, et de non4)reux cristaux. Pas de bacilles tuberculeux.
Ausculté avant son retour, par un jeune professeur de la Faculté de Paris, Texamen donnait : une légère submatité dans le creux sous-claviculaire ; expiration un peu prolongée, aucune espèce de râles. En arrière: peut-être une légère submatité dans la fosse susépineuse, rien à Tauscultation.
Pendant le second séjour, le malade a mené une vie active, quoique prudente, montant beaucoup à cheval et passant de longues heures sur le bassin, ramant modérément par les belles journées calmes.
La guérison persiste entière {janvier 1897).
Observation XVIIl. — Congestion tuberculeuse du sommet droit en arrière. — Pleurésie sèche^ au neuvième espace intercostal gauche {ligne axillaire), — Deux séjours, — Durée du premier séjour: quatre mois. — Augmentation de poids : ll'',400. — Guérison remonte à dix ans.
Homme, trente-six ans. Bonne santé antérieure, sans antécédents héréditaires; toutefois une sœur est atteinte de tuberculose pulmonaire.
Du mois ^'octobre 1883 à la fin janvier 1884, traîne des accidents fébriles, presque quotidiens, attribués d*abord à Timpaludisme, le malade s'étant fixé, depuis quelques mois, dans un domaine où il fait procéder à de grands défrichements. Ces accidents résistent à la quinine, systématiquement prescrite. Perte de Tappélit, amaigrissement, transpirations nocturnes ; lorsque le 15 janvier 1884, à la suite d'une journée de fatigue, surviennent quelques quintes de toux nocturne avec expectoration sanguinolente. Le médecin traitant constate une légère congestion pulmonaire du sommet droit en arrière.
Le malade arrive à Arcachon le 1" mars 1884; voici quel est son état:
Grand, robuste, pâle et amaigri, conserve encore sa fièvre vespérale, qui au thermomètre donne 36°,5 le matin, et le soir oscille entre 38'',2 et 38°,8, avec légère transpiration nocturne. Dyspnée légère, facile et, le matin, petite expectoration muqueuse à rares bacilles.
ttïk CLIMATUÉRAPIE.
A Tauscul talion, je trouve : Poumon droit, en arnère, dans toute la fosse sus-épineuse, une matité complète avec résistance marquée au doigt, exagération des vibrations thoraciques; à l'auscultation, raies sous-crépitants fins très abondants, perceptibles même dans les inspirations faibles; en avant, dans tout le creux sous-claviculaire, respiration sèche, rude, avec expiration prolongée et saccadée.
• Poids à l'arrivée : 67*,100, ce qui représente une très grosse perte sur le poids normal habituel de 76 kilos.
25 mars. L'amélioration est des plus sensibles. Elle se traduit par la cessation de la fièvre depuis huit jours, par la disparition des sueurs nocturnes; par un meilleur moral, par un retour marqué de Tappétit, si bien que le malade a très sensiblement augmenté de poids et pèse aujourd'hui 69'',200. Ëtat local, n'a pas varié.
1*" avril. Un incident vient enrayer les progrès obtenus. Le malade, sans aucune cause appréciable, est pris, pendant la nuit, d'un léger point de côté à gauche, dans le neuvième espace intercostal, sur la ligne axillaire, avec léger frisson et retour de la fièvre à 38°,8. A Tauscultation, je trouve un foyer très circonscrit (environ la largeur d'une pièce de cinq francs), mais très net, de pleurésie sèche tuberculeuse, se traduisant par des frottements rugueux.
18 avril. Les accidents pleuraux sont finis. On n'entend plus que quelques très légers frôlements, et seulement dans les inspirations profondes, sans douleur. La fièvre a cessé depuis huit jours, mais le poids a légèrement reculé, il n'est plus que de 69 kilos.
Le malade quitte Arcachon à la fin du mois de jtitn, pour aller faire, sur mes conseils, une cure à Eaux-Bonnes. Il est dans un état d'amélioration profonde, comme en témoignent ses pesées successives.
!•' mars. 67S100. 7 mai. 72\iOO.
48 avril. 69^000. 23 juin. 78S500.
Soit un bénéfice énorme de il'',400, et une augmentation de 2*^,500 sur le poids normal habituel.
Les progrès de l'état local ne sont pas moindres. Depuis plus d'un mois, l'expectoration et la toux ont été absolument nulles. La fosse sus-épineuse est simplement submate, près de la colonne vertébrale ; on ne retrouve plus un seul râle humide, même dans
les efforts de toux, et Tancien foyer pleural n est pas retrouvable.
Eq 1885, de janvier à fin avril, nouveau séjour.
A l'arrivée, je constate que l'amélioration obtenue ne s'est pas démentie, mais s'est encore accentuée pour Tétat local; Tétat général restant le même comme appétit et comme poids. Quant à Tétat local, il est impossible de retrouver dans la fosse susépineuse autre chose qu'un murmure respiratoire manquant de moelleux.
Depuis lors, la guérison ne s'est pas démentie, et le malade a pu reprendre sa profession, sujette à des fatigues physiques réelles, mais en pleine campagne, et à des préoccupations morales presque journalières {janvier 1896).
Observation XIX. — Tuberculose péritonéo-pulmonaire ascitique, — Durée du séjour : sept mois, — Augmentation de poids : 7*^,300. — Guéinson remonte à huit ans.
Petite fille, dix ans, père et mère bien portants ; quatre frères ou sœurs, tous bien portants et plus jeunes. Grand-père paternel atteint de tuberculose pulmonaire, non héréditaire, depuis deux ans.
Arrive fin octobre 1888, est malade depuis deux mois, mais depuis quatre mois au moins, dépérit, maigrit, pâlit, perd ses forces, le sommeil, la gaieté, et tousse assez fréquemment, d'une petite toux sèche.
État à l'arrivée : ventre volumineux (lenfant a toujours eu le ventre fort), la peau en est blanche, luisante, avec réseau veineux sous-cutané très apparent, tendue, dans la moitié inférieure jusqu'à l'ombilic, par un épanchement liquide, et au-dessus de lombilic par des gaz et le refoulement des anses intestinales. Signes de Tascite non douteux : matité, transmission des chocs, déplacement de la courbure de matité et de la forme du ventre par les changements de décubitus. Palpation profonde, impossible à raison de l'épanchement. Ni troubles vésicaux^ ni constipation. Foie normal. Pas la moindre teinte même subictérique. L'estomac est refoulé dans la cage thoracique.
Légère dyspnée, par diminution dans l'amplitude inspiratoire et aussi par l'existence de lésions pulmonaires qui sont : Au sommet DROIT, en arrière, râles de bronchite localisés et permanents, râles sibilants, et sous-crépi tan ts fins, abondants, coïncidant avec une submatité très nette. A gauche, en arrière^ submatité plus nette, plus profonde, avec souffle et silence respiratoire absolu, dans toute
246 CLIMATHÉRAPIE.
la fosse sus-épineuse. Des deux côtés, dans toute l'étendue des deux poumons, la respiration est silencieuse, mal entendue, en conséquence du défaut mécanique de l'ampliation respiratoire.
Rien aux jambes, rien aux autres organes.
L'appétit est à peu près nul, les garde-robes assez régulières, les urines peu abondantes.
Fièvre vespérale quotidienne, oscillant entre 38* ,0, 38*,6 et 38*,8, avec petite transpiration dans les premières heures de la nuit. Sommeil médiocre.
Rare expectoration, avec quelques bacilles très peu abondants, mal développés.
Douleurs nulles. L'enfant peut marcher pendant plusieurs heures, sans éprouver la moindre douleur.
1" janvier 1889. Rien n'arrête la marche lente et progressive des troubles péritonéaux; Tépanchement augmente de jour en jour, et cependant il y a, par certains côtés, des signes non douteux d'amélioration. La toux a cessé, le sommeil est meilleur, la fièvre combattue par de petites doses de bromhydrate de quinine, cède manifestement. La bronchite du sommet droit est très atténuée, les râles sibilants n'existent plus, et les râles sous-crépitants diminuent.
24 février, L'épanchement ascitique remplit tout l'abdomen qui est fortement distendu, et donne à cette pauvre enfant, quand elle marche, Taspect et l'allure d'une femme enceinte. Mesure de Tabdomen en circonférence, inconnue. Le réseau veineux sous-cutané abdominal est très développé, gorgé. Le foie confond sa matité avec celle du liquide^ et remonte jusqu'au niveau du mamelon droit. La respiration est plus difficile, la fièvre rallumée. Les fonctions intestinales se font encore assez régulièrement. Nulle fatigue après les petits repas que prend la malade, pas de diarrhée, pas de constipation.
Je pratique la paracentèse abdominale, et j'extrais quatre
litres d'un liquide louche, verdàtre. Tout se passe très bien, et
rien à signaler ni pendant l'opération, ni pendant les jours qui
suivirent, si ce n'est que la circonférence abdominale se réduit à
62 centimètres.
1" avfHL A la suite de la ponction l'état s'améliore, la fièvre disparaît entièrement, l'appétit renatt, l'urine augmente.
Au bout de trois semaines, survient un léger embarras gastrique avec fièvre qui dure huit jours. Depuis, l'amélioration ne s'est pas
démentie, se traduisant par : appétit satisfaisant, retour des forces, du sommeil^ disparition complète de la fièvre.
29 mai. Le liquide ne s'est pas reproduit, et, depuis la ponction, la circonférence abdominale varie entre 57 et 59 centimètres, jamais plus (variations résultant surtout de la plus ou moins grande quantité de gaz intestinaux). Le foie, qu'après la ponction on pouvait trouver un peu gros, par congestion passive probablement, a repris son volume normal.
A la palpation on constate, et ce depuis l'évacuation du liquide, un empâtement en plaque, très exactement placé dans le flanc gauche et remontant jusqu'à Tombilic; la fosse iliaque restant libre. Cette plaque est asse2 dure, donne aux doigts la sensation très nette d'empâtement rénitent, correspond à une matité très nette et très circonscrite, ne variant point sous Tinfluence des changements d'attitude, n'adhère pas à la peau. Les limites profondes n'en sont point très précises. La ligne blanche sousombilicale est élargie; la sonorité du flanc droit exagérée.
L'état des voies respiratoires est des plus satisfaisants: Au sommet droit, il ne paraît plus rien exister. Au sommet gauche, en arrière, il y a toujours un affaiblissement sensible du murmure respiratoire, mais sans bruits anormaux.
Noter que pendant toute la durée de son séjour, la malade est restée à peine quelques jours sans sortir : à l'époque de son embarras gastrique (neuf jours), et pendant trois jours après l'opération. La cure d'air n'a pas été cessée un seul jour, sauf les nuits.
Le poids au départ est de 28^,300, ce qui constitue un bénéfice très sensible^ car à l'arrivée la malade pesait 23 kilos, dont il faut défalquer les quatre litres retirés par la ponction. De telle sorte que le bénéfice est la différence de 21 kilos à âSi'.SOO; soit 7*',300.
Sur mes conseils^ la malade est allée faire une cure à Salies-de- Béarn pendant le mois de juin. « Elle en est partie en parfait état de santé, » m'écrivait le médecin qui l'a soignée et, en août 1889, son médecin traitant « manifestait son étonnement, et trouvait merveilleux le résultat obtenu ; l'abdomen avait encore diminué de 13 centimètres, ne mesurant plus que 49 de circonférence ».
Depuis lors la guérison ne s'est pas démentie (1894).
Observation XX. — Induration tuberculeuse des deux sommets. — Irois séjours. — Durée du premier séjour; cinq mois. — Augmentation de poids : 7'',700. — Guérison remonte à deux ans.
248 GLIMATUÉRAPIE.
Garçon, seize ans. Antécédents douteux, père et mère bien portants; une bisaïeule est morte tuberculeuse.
L'aiTection de cet enfant a paru se développer au début avec une grande rapidité, quoique d'une manière insidieuse.
« Je Tai soigné, m'écrit son médecin, au commencement de mars 1894, pour une grippe. A ce moment j*ai examiné la poitrine avec beaucoup de soin, et n'ai pu rien découvrir d'anormal. Il rentra en pension, après les vacances de Pâques, toussant un peu et paraissant fatigué. Je ne Tai point vu à ce moment-là, un de mes confrères étant le médecin de l'établissement dans lequel il se trouvait, et je fus très étonné le 23 avril de trouver des lésions, au sommet du poumon gauche, lésions caractérisées par des râles sous-crépitants, dans la fosse sus-épineuse, et du souffle très prononcé et de gros râles dans toute la fosse sous-épineuse, et cela pour ainsi dire sans réaction fébrile.
« L'état général était mauvais, l'appétit avait beaucoup diminué, et tout dénotait un organisme profondément atteint. Quelques jours après, je constatais de légères lésions du côté droit. »
Le jour de l'arrivée à Arcachon, 26 mai 1894, bien qu'il se soit produit une amélioration marquée de l'état général, Tétat local reste encore dans des conditions mauvaises. Poumon gauche : matité absolue dans toute la hauteur des fosses sus et sousépineuses, augmentation notable des vibrations thoraciques, résonance de la voix ; souffle tubaire très marqué dans la fosse sus-épineuse, avec râles humides dans les inspirations profondes ; expiration soufflante, prolongée et saccadée. Donc, induration du sommet gauche en arrière et en avant, car sous la clavicule, dans toute la largeur de la fosse sous-claviculaire, et sur la hauteur des trois premiers espaces intercostaux, on retrouve les mêmes signes stéthoscopiques, mais exagérés encore si possible, et plus particulièrement la matité. Poumon droit : dans la fosse sus-épineuse et dans le creux sous-clavier, boufi'ées de râles sous-crépitants fins.
Expectoration muco-purulente, surtout le matin, fourmille de bacilles très développés.
31 juillet. Sous l'action du climat, de la suralimentation et d'une hygiène sévère, cure d'air, etc., l'état s'est amélioré dans des proportions inespérées. On en peut juger par les pesées, qui accusent un bénéfice de 7S700:
26 mai. 49%io0. 10 juin. 51'',000.
2 juin. 50*,430. 18 — 52^900.
ACTIOiN OURATIVE. 249
^o juin. 53\800. 17 jwi/fe^ 56\300.
3 juillet. o4\300. 24 — 56^850.
Soit 7^700 de bénéfice.
L'amélioration de Télat local est non moins remarquable. L'expectoration très diminuée, parfois nulle pendant deux ou trois jours, ne renferme plus qu'un très petit nombre de bacilles, trois à cinq par lamelle, et peu développés.
L'auscultation montre que la perméabilité du sommet gauche est presque complète, le souffle a disparu, les râles humides n'existent absolument plus, la matité a fait place à de la submatité; seul un affaiblissement du murmure respiratoire témoigne des anciennes lésions. Au sommet droit, les râles sous-crépi tan ts se sont évanouis, la respiration a repris son amplitude normale, le timbre en est seul modifié : légèrement granuleux.
Sur mon conseil, le malade fait une cure à Bagnères-de-Bigorre, et passe le mois de septembre h la campagne.
Revient à Arcachon le V^ octobre.
Voici son état au 22 novembre : Ne tousse absolument plus, même par ces derniers jours de brouillard ; couche la fenêtre ouverte, dort bien, mange de bon appétit, et peut régulièrement suivre les cours du collège Saint-Elme, où il a été admis malgré la rigueur du règlement relatif a la tuberculose pulmonaire. A peine existe-t-il de la submatité dans la fosse sus-épineuse gauche, près de la colonne vertébrale. En avant, sur la clavicule, sonorité à peine un peu moindre. Perméabilité pulmonaire revenue : respiration un peu sèche, et c'est tout!
Ce malade a passé les deux années scolaires 1895 et 1896 au collège Saint-Elme. Sa guérison ne s'est pas démentie un seul instant. Aujourd'hui il a terminé ses études classiques, et fort d'une guérison si complète, de deux années, a commencé l'étude du droit [janvier 1897).
B. — Amélioration.
iO cas. — Qui ont donné les résultats suivants : Pesées : 13 cas, inconnues.
27 cas, 2 h 8 kilos d'augmentation.
250 CLIMATHÉRAPIE.
Durée du séjour : deux à onze mois.
Durée de T amélioration ; 16 cas, inconnue.
22 cas, huit mois à onze ans.
Bien que n'ayant pas eu l'occasion de revoir les malades de cette dernière catégorie, je sais que la plupart vivent encore, quelques-uns ont pu reprendre leurs occupations, et sont guéris. L'observation XXII en est un exemple. De même l'amélioration ne s'est pas maintenue chez certains autres, par la cessation trop hâtive de la cure, et le retour trop hâtif aux conditions efficientes de la maladie.
Les deux observations suivantes sont démonstratives de ce fait :
Observation XXI. — Congestion tuberculeuse du sommet droit, — Ulcération laryngée, — Pleurésie sèche au-dessus de la région mammaire droite, — Durée du séjour: trois mois. — Augmentation de poids : 5*,300. — Amélioration marquée j dure quinze mois.
Homme, vingt-six ans. Antécédents héréditaires nuls. Antécédents personnels bons.
Surmenage intellectuel et physique considérable, pendant toute Vannée 1892, qui l'amaigrit et l'affaiblit. Au cours de V hiver 1892- 1893, très rigoureux, il maigrit davantage, pâlit, et commence à tousser d'une toux quinteuse, sèche, extrêmement pénible. Les médecins qui le soignent ont espéré tout d'abord que cette toux était purement laryngo-trachéaleet de nature simplement inûammatoire. Mais, outre que ^amaigrissement, Tanorexie, la fièvre avec exacerbation vespérale faisaient déjà redouter la tuberculose, un examen laryngoscopique ne laisse aucun doute sur Texistence d une tuberculose laryngée.
L'expectoration, à peu près nulle, n'est pas examinée.
A cette époque {fin janvier 1893) on « constate aux deux sommets, surtout à droite, des signes non douteux d'infiltration tuberculeuse au premier degré ». La fièvre est quotidienne, à accès vespéral, sans tuméfaction de la rate, et sans subordination à la quinine. « Je ne vous cache pas, m'écrit le médecin traitant, que le pronostic me parait grave et peut-être fatal à bref délai ; cela parait être une forme galopante. »
Telle est la situation du malade, et l'impression pénible qu'il
laisse à ses médecins avant d'arriver à Arcachon (8 mars 1893).
Au début du séjour, Texamen local révèle les signes positifs suivants : Poumon droit, en avant^ au tiers supérieur, résistance au doigt, sans modification de la sonorité, avec respiration sèche, très rugueuse ; en arrièf*e^ dans toute la fosse sus-épineuse, submatité très prononcée avec résistance au doigt très marquée, exagération des vibrations thoraciques, murmure respiratoire presque complètement éteint, résonance marquée de la voix, expiration saccadée et prolongée, pas de râles ; à la partie moyenne et à la base, le murmure respiratoire est nettement affaibli. Poumon gauche : la perméabilité en est diminuée dans le tiers supérieur, tant en avant qu'en arrière.
L'état du malade reste stationnaire jusqu'au 20 ynars. A cette date, pendant la nuit, le malade est réveillé par une douleur presque subite, d'une violence extrême, angoissante, ayant tous les caractères de la douleur du début d'un pneumothorax, et localisée en avant, à droite, au niveau et à la partie moyenne du troisième espace intercostal. Elle s'accompagne d'une dyspnée très prononcée, et d'un bruit rugueux perçu par le malade lui-même. L examen présente quelques difficultés, tant la douleur est vive. De la clavicule au point douloureux, lamatité est absolue, la paroi thoracique immobilisée, et à distance on perçoit un bruit rugueux, de frottement de cuir neuf, dont l'intensité est extrême quand l'oreille est appliquée sur la poitrine. C'est là un bruit de frottement pleural tel que je n'en ai jamais entendu. On ne perçoit aucun bruit pulmonaire proprement dit, mais s'il en existe, il est masqué par le frottement pleural. La fièvre est très vive, le thermomètre marquant 39®.
Cette pleurésie sèche (?) a disparu avec une grande rapidité, et quatre jours après son débuts le frottement était réduit à un frôlement léger, et la douleur nulle, en même temps que la fièvre tombait.
5 avril, c'est-à-dire à peine un mois après l'arrivée, l'amélioration est des plus sensibles : la fièvre n'existe plus, la toux est très atténuée, le sommeil excellent, et l'appétit ne laisse rien à désirer. L'auscultation est elle-même bien meilleure, car la perméabilité pulmonaire est entière à la partie moyenne et inférieure du poumon droit ; seuls les signes du sommet persistent tels qu'à l'arrivée.
Cette amélioration ne s'est pas démentie jusqu'au moment du
252 CL1MATHÊRAP1E.
départ (premiers jours de juin); el la fièvre n'ayant pas reparu, le sommeil, Tappétit étant restés excellents, la progression du poids a été la suivante :
5 avril, 55^200. 25 avril. 56\900.
10 — 55^500. 14 mai. 59S700.
Soit un bénéfice de 5**,300.
La toux à peu près nulle, n^existe plus qu'au réveil, presque insignifiante. Les phénomènes d'auscultation sont les suivants : Poumon droit, en avant, dans la région qui a été le siège de cette pleurésie à frottements intensifs, la respiration donne à peine quelques frottements légers, elle est sèche; en arrière, encore de la submatité, avec moins de résistance au doigt ; la respiration s entend très nettement, le déplissement vésiculaire s*y opère avec toute Tampleur désirable, mais encore avec un léger timbre sec.
J'ai revu ce malade, une seule fois^ quinze mois après, et dans les circonstances suivantes :
Après avoir passé toute l'année dans un chef-lieu du Midi où sa santé s'était maintenue satisfaisante, il fut pris, dans une station des Pyrénées, les premiers jours de septembre 1894, d'un abcès dentaire à répétition, qui finit par déterminer un phlegmon de la joue. Il vint à Bordeaux se faire opérer : incision, curettage, cautérisation au chlorure de zinc.
 peine remis de cette intervention, il vint me consulter, car outre l'incident aigu ayant nécessité l'opération, il avait éprouvé, depuis deux à trois mois, de très vives douleurs intercostales, à lu base du côté droit, qui s'étaient réveillées depuis la suppu^ ration dentaire, et plus particulièrement depuis une quinzaine de jours.
Je retrouve le malade très amaigri ; il a une toux sèche, quinteuse, accompagnée, il y a quelques jours, d'une expectoration légèrement gommeuse, bacillaire.
Résultats de Tauscultation : Poumon droit, au sommet, en avant et en arrière, résistance au doigt, sonorité normale, respiration sèche ; en somme, presque le même état qu'il y a quinze mois. Mais la base de ce même poumon, ou plus exactement tout le lobe inférieur du poumon droit, en arrière, en avant, dans la ligne axillaire, présente une mati té absolue, avec vibrations thoraciqnes affaiblies, et nulles en arrière ; respiration soufflante en avant
et très affaiblie, très lointaine en arrière ; frottements par places ; voix aigre: Pleurésie sèche en avant, avec mince couche de liquide en arrière, et congestion pulmonaire massive sous-jacente.
Poumon gauche, un peu en avant de la ligne axillaire, dans le huitième espace intercostal, on constate un foyer de pleurésie sèche, très net, de la dimension d'une pièce de cinq francs; cette région est douloureuse à la pression, mais pas spontanément.
J'ai appris (20 janvier 1895) que tous ces phénomènes s'étaient rapidement aggravés.
Le malade a succombé chez lui, dans le courant de Vannée 1895.
Observation XXII. — Infiltration des deux sommets, — Durée du séjour : huit mois. — Augmentation de poids : 5 kilos. — Amélioration, puis guérison de six ans.
Homme, trente ans; malade depuis un an.
Présente, au moment de l'arrivée à Arcachon [novembre 1883), les lignes suivants: Poumon droit, en avant ^ sous la clavicule, un foyer <l'induration très net; en arrière^ dans toute la fosse sus-épineuse, craquements humides, et flots de râles congestifs, vestiges d'une hémoptysie bénigne, survenue un mois avant l'arrivée. Poumon •GAUCHE, en avant, rien d'appréciable, si ce n'est de la respiration puérile ; en arrière, légère imperméabilité, avec rudesse du murmure respiratoire, en haut. La toux est fréquente, surtout la nuit •et le matin. L'expectoration abondante, surtout muqueuse.
Etat général assez mauvais: anorexie ayant entraîné une diminution de poids de 3 kilos en deux mois. Fièvre rare. Insomnie facile. Parfois, sueurs nocturnes. Dyspnée facile. Moral déplorable (médecin).
Pendant toute la durée du séjour (8 mois) l'amélioration a toujours été progressive. Dès le premier mois, l'appétit s'est réveillé et ne s'est pas démenti un seul jour, si bien qu'au départ, le malade avait bénéficié très exactement de 5 kilos. Le sommeil, redevenu bon dès la première semaine, a persisté.
La toux est à peu près nulle, et c'est à peine si une à deux fois par semaine, le matin au réveil, le malade donne trois à quatre coups de toux sans expectorations. La dyspnée n'existe plus, et toutes les surfaces pulmonaires sont intactes, sauf la fosse susépineuse droite. Làf près de la colonne vertébrale, dans les inspirations profondes, on perçoit quelques craquements secs. En
254 CLIMATHÉRAPIE.
avant, sous la clavicule, Tinduration a disparu, et la perméabilité pulmonaire y est parfaite.
L*hîver suivant {décembre 1884), le malade s'installait dans une grande ville du Midi qui lui fournissait les moyens de reprendre sa profession. L'amélioration obtenue ne s'était pas démentie, elle s'est maintenue^ et deux ans après, le malade m'écrivait qu'il était guéri et que depuis son départ il avait encore gagné 16 kilos.
Six ans plus tard, la guérison ne s'était pas démentie.
