CHAPITRE IV

Plus j'ai multiplié mes opérations de cure radicale de hernie non étranglée et plus j'ai eu de tendance à en multiplier les indications, et cependant je ne suis pas de ceux qui conseillent en bloc d'opérer toutes les hernies. Je crois que, dans la généralité des cas, il faut s'évertuer à faire une opération efficace, mais sans dangers.

Je crois qu'il faut écarter les vieillards et les très jeunes enfants. Pour les premiers, l'opération est très dangereuse et ne pourrait être motivée que par des troubles graves. Pour les très jeunes enfants, je crois également l'opération complète une opération grave. Je crois qu'il est très difficile de la faire réellement efficace. Certains cas très exceptionnels la justifieront. Mais, en règle générale, il faut arriver à six • ou sept ans pour trouver matière à une bonne opé-

ration de valeur courante. C'est ainsi du moins que je l'ai toujours pratiquée, avec des résultats aussi parfaits qu'on puisse les souhaiter et dans les conditions d'innocuité les plus satisfaisantes.

On doit laisser de côté les grands cachectiques (albuminuriques, diabétiques, tuberculeux avancés), qu'il est raisonnable de ne pas toucher pour ce qu'on appelle une opération de complaisance.

Cependant, j'ai opéré sans accident des sujets ayant une dose assez élevée d'albumine dans l'urine. Je n'ai observé aucune mauvaise suite de ces cas.

Il faudrait surtout faire une classe à part des emphysémateux, qui, selon moi, sont les plus dangereux de tous les sujets. J'en ai néanmoins opéré pas mal, je dirai pourquoi; mais j'estime qu'il faut être prudent dans le choix de ceux que l'on opère.

Enfin, il faut abandonner à leur sort certains hernieux qui font des hernies partout, dont la paroi abdominale s'effondre en tous les sens. On n'obtiendrait rien de l'intervention chez ces types de hernieux ; il est donc inutile de leur faire courir une

chance quelconque. Même lorsqu'un sujet a seulement deux hernies, il faut être réservé et ne l'opérer que dans certaines conditions et, chez lui, ne pas hésiter à conseiller l'emploi du bandage si la paroi reste mince ou incomplètement défendue. J'ai pourtant opéré une hernie épigastrique douloureuse chez un sujet porteur de deux hernies inguinales, et j'ai

obtenu de cette intervention d'excellents résultats.

Mais, ces réserves faites, j'estime qu'on doit la cure radicale à un nombre considérable de sujets. Il faut la pratiquer en vertu de la notion qui s'impose des accidents actuels des hernies, des accidents locaux qu'elles provoquent, des phénomènes d'inflammation et d'étranglement, mais aussi parce qu'en enlevant la hernie on supprime une cause de déchéance organique qui n'est pas assez connue.

L'accroissement fatal de la hernie amène fatalement cette déchéance. Un nombre respectable des hernieux à grosses hernies que j'ai eu l'occasion d'observer étaient diabétiques ou grands albuminuriques. L'observation de ce fait, qui ne paraît pas avoir attiré l'attention des auteurs, donne une fois de plus raison à l'affirmation que j'ai formulée en plusieurs circonstances, à savoir: que le bon problème chirurgical n'est pas de guérir les grosses hernies, mais surtout de les empêcher de se produire.

Je ne crois pas que l'on puisse déterminer comme on l'a fait et comme je l'ai fait moi-même toutes les indications de la cure radicale. 11 est sage de dire qu'en principe, et les réserves nécessaires faites, on peut et on doit faire la cure radicale des hernies.

On n'aura aucune bonne raison de la refuser à un sujet jeune. Mais, en outre, il faut connaître certaines conditions de la hernie qui l'imposent. Dans ces conditions, ce doit être un devoir pour le médecin de la con-

seiller au patient, comme il lui conseille en toutes circonstances ce qui doit assurer sa guérison ou l'entretie*i de sa santé. Ces conditions sont les suivantes :

1° Hernies irréductibles ; 2° Hernies incoercibles ;

3° Hernies congénitales, avec ectopie testiculaire ; 4° Hernies douloureuses;

5° Hernies croissantes, dont le volume tend à s'augmenter ;

6° Hernies chez des sujets atteints de certaines maladies favorisant l'éclosion des complications herniaires (asthme, emphysème);

7° On opérera immédiatement tous les individus atteints d'accidents qui ne sont pas d'étranglement, et auxquels on oppose ordinairement émollients et palliatifs ;

8° Convenances sociales. — En dehors 'des indications précédentes qui sont urgentes, il faut obéir aux convenances du sujet, qui, pour une foule de raisons différantes, a le droit de souhaiter être débarrassé de sa difformité (nature des travaux, mariage, service militaire et même le simple désir de se soustraire à la sujétion du bandage). On n'a pas le droit de refuser le bénéfice de cette opération lorsqu'elle est praticable dans des conditions normales.

4° Hernie irréductible . — Celle-ci est une source

constante de dangers. Bien qu'il soit aisé de démontrer que beaucoup de hernieux porteurs d'une hernie irréductible survivent, il n'en est pas moins vrai qu'ils sont toujours exposés à des accidents.

Tout d'abord, ces hernies sont presque constamment douloureuses : tiraillements, coliques, impuissance musculaire, tel est habituellement le sort des gens qui les portent.

Ceux-ci sont, en outre, exposés à des complications graves. Ces complications sont l'inflammation herniaire, l'engouement, l'étranglement. En dépit des distinctions classiques établies entre ces différents accidents, leur parenté est telle qu'on ne saurait les séparer, et la vie de l'individu au-dessus de la tête duquel ils sont constamment suspendus est peu enviable. Ajoutez à tout cela que, fatalement, l'âge arrivant, les conséquences de ces complications deviennent de plus en plus graves. Les altérations pulmonaires cardiaques, le diabète, même léger, aggravent singulièrement la kélotomie, qu'ils doivent toujours être prêts à subir.

Enfin, bien que leur hernie soit irréductible, ils ont beaucoup de chances d'être affligés d'un bandage, véritable ennemi pour eux, destiné à augmenter les chances d'accidents. Ce bandage leur est conseillé souvent par le médecin ou seulement par le bandagiste; quelques-uns de ces sujets ont des hernies qui, très habituellement, sont en partie réductibles. La

réduction partielle se fait d'abord aisément, puis plus difficilement. Enfin se présentent de véritables accidents d'étranglement; j'en ai connu dans ces conditions qui ont subi plusieurs réductions heureuses et qui sont morts à l'occasion d'un de ces accidents herniaires.

2° Les hernies réductibles, mais incoercibles. — Elles sont incoercibles pour des motifs différents, qui peuvent déterminer des indications différentes. La hernie peut être incoercible à cause de dimensions excessives de l'anneau et du volume de la hernie. Dans' ces cas, l'opération est plus difficile, mais elle n'est point irréalisable. J'ai même pratiqué, quoique rarement, une opération particulière pour obéir à celte indication (autoplaslie de la paroi).

D'autres conditions d'incoercibilité méritent d'être mises en relief :

La présence d'une certaine quantité ' de liquide dans le sac. Dans ces cas, même avec un anneau étroit, aucun bandage, si parfait qu'il soit, ne maintient. Ce cas est assez commun, et je l'ai rencontré avec des hernies même de petit volume.

La descente d'une grande quantité d'épiploon au voisinage du sac est encore une condition redoutable d'incoercibilité. Comme le liquide, l'épiploon s'insinue sous le bandage par petites franges qui ouvrent la voie, puis le reste la franchit ou demeure serré sous la pelote.

IÎS'DICATIONS DE LA CURE RADICALE 49

Enfin, les adhérences épiploïques au voisinage de l'anneau sont causes fréquemment qu'une hernie, parfaitement réductible en apparence, résiste à tous les bandages. L'opération seule fait reconnaître cetle condition, que j'ai rencontrée plusieurs fois lors de kélotomie dans la hernie étranglée, chez des individus qui affirmaient que leur hernie rentrait habituellement bien. Dans ces cas, en effet, lorsqu'on réduit la hernie, il semble que le sac ait été parfaitement vidé; la portion adhérente au collet ne saurait être sentie avec le doigt. On place le bandage, et bientôt la hernie est reproduite. Il restait, en effet, toujours une portion d'épiploon, et la réduction complète n'était qu'une illusion : il n'y avait que réduction imparfaite.

J'ai opéré de hernie inguinale gauche étranglée un vieillardde soixante-dix-neuf ans, que j'avais vu deux ans auparavant. Cette disposition était fort remarquable chez lui ; on croyait lui réduire sa hernie habituellement, ce qui était impossible; l'étranglement se fit, et, au cours de l'opération, le détachement de l'épiploon du voisinage du collet fut très laborieux.

Dans mes cures radicales, j'ai rencontré un grand nombre de ces cas où la hernie passait toujours pour réductible, même pour des chirurgiens expérimentés; les cas sont si communs que, dans mon service, ils sont à chaque instant l'objet de démonstration pour • les internes, qui croient souvent réductibles de ces

cas et, au début, se fient à l'apparence de la réduc tion.

3° Hernies congénitales avec ectopie testiculaire. — Il est bien admis, depuis les travaux de Godart, que le testicule en ectopie n'a aucune valeur sexuelle. On a, depuis peu, apporté quelques observations contradictoires ; mais, en les admettant toutes exactes, elles restent encore bien rares, relativement aux cas nombreux où le testicule ectopie a pu être trouvé sans valeur. Par contre, il oppose un obstacle à la contention de la hernie. Le fait de sa situation anormale paraît le rendre infiniment plus sensible aux altérations pathologiques dont le testicule peut être le siège. Si l'on ajoute à cela que, dans ces cas, les hernies sont souvent très douloureuses, qu'elles sont souvent ou irréductibles ou incoercibles, que l'étranglement y est grave, qu'on peut y observer non seulement l'étranglement intestinal, mais l'étranglement testiculaire, on concevra aisément que j'affirme la nécessité de la cure radicale de ces hernies, même en la combinant avec la castration, toutes les fois que le testicule ne peut être déplacé. Si Je malade tenait absolument à l'apparence de son pseudo-testicule, il ne me paraîtrait pas impossible de le remplacer à l'aide d'une autoplaslie ou d'une greffe; plus simplement encore, il suffit délaisser dans les bourses une portion de sac herniaire, qui donnera parfaitement la sensation que le tes-

ticulc maigre, atrophié, pouvait donner auparavant.

Au contraire, toutes les fois que le déplacement du testicule dans les bourses est possible, il faut le détacher, le séparer de la hernie dont on effectue la cure radicale, lui faire une loge dans les bourses et l'y établir. Cette opération, relativement facile quand le testicule avait une certaine mobilité, devient impraticable lorsqu'il est immobilisé de longue date.

4° Les hernies douloureuses. — Il y a des hernies douloureuses dont nous avons déjà parlé, hernies incoercibles, hernies avec ectopie testiculaire. Mais il y a aussi des hernies douloureuses sans qu'il soit possible de dire exactement pourquoi les patients ne peuvent supporter aucune pression. On invoque les névralgies abdominales, le varicocèle concomitant, chez des névropathes. Tout chirurgien a rencontré de ces patients qui se font confectionner bien des sortes de bandages, en essayent quelques-uns et n'en portent aucun.

La disposition que j'indiquais tout à l'heure (adhérence au niveau du collet du sac) est très souvent cause de ces douleurs. Cela se comprend aisément puisque l'on s'imagine avoir réduit les viscères herniées (epiploon), tandis que l'on applique un nandage sur eux.

Les rapports de la hernie avec les organes génitaux, surtout les ovaires chez la femme, causent des douleurs, etc.

5° Hernies croissantes. — Pour certaines hernies, l'accroissement est si rapide que la cure radicale s'impose, sous peine de déchéance rapide.

Ici, le rôle du médecin ne manque pas de gravité ; car, si la décision n'est pas prise vivement, l'augmentation de la hernie mène rapidement à l'époque où l'intervention, deviendrait médiocre ou même dangereuse.

6° Certaines maladies dont un hernieux est affecté peuvent encourager à lui faire subir la cure radicale; des accès d'aslhme, par exemple, l'emphysème. chez un jeune sujet, créent pour le hernieux une situation toute particulière. Même sans aller si loin, le seul fait de s'enrhumer facilement l'hiver donne à un porteur de hernie des périodesde louxinsupportables et dangereuses, Dans ces cas et dans d'autres analogues, il n'y auraitquedes avantages à profiter d'une période de calme pour débarrasser le patient de sa hernie.

Mais il ne faut pas se dissimuler que, dans ces cas, il faut prendre beaucoup de précautions.

Cet asthme, cet emphysème, rendent l'opération dangereuse, et le chirurgien n'est pas aussi libre d'affirmer l'innocuité de son opération que clans la généralité des autres cas.

7° Opérations à faire chez les individus atteints d'accidents qui ne constituent pas ï étranglement . — Il y a là une question très controversée pour laquelle

j'ai pris bien nettement parti aujourd'hui. Chez un individu jeune, atteint de grosse hernie, il y a des accidents d'obstruction, d'engouement comme on voudra dire, peu importe. La plupart des chirurgiens enseignent encore qu'avec des bains, des injections de morphine, de la glace, on fera rentrer la hernie. Que, si l'on échoue, il sera toujours temps d'opérer pour réduire.

Je crois cette conduite peu justifiée. Plutôt que de faire courir au patient tous les risques de l'expectation, je suis d'avis d'intervenir carrément, de ne rien laisser au hasard et de profiter de la circonstance pour pratiquer une cure radicale que le patient aura reculée jusqu'à un accident grave, comme on recule l'extraction d'un chicot jusqu'au retour de la douleur.

Mon observation N° 9 est un très bel exemple de cette condition. Il s'agissait d'une hernie congénitale volumineuse. Le patient avait eu des vomissements bilieux, avait subi des efforts de taxis infructueux, taxis que je n'eusse pas tenté moi-même, et, garçon très intelligent du reste, il demandait qu'on fit tout le nécessaire pour le débarrasser de sa hernie. L'ouverture du sac montra une longue anse intestinale rougie, un collet qu'il suffit de dilater avec les doigts pour la réduction ; après quoi, la cure radicale fut faite.

Sans doute, il ne faut pas attendre l'accident pour

intervenir, le cas d'un intestin et d'un sac bien sains sont plus favorables que celui d'un intestin rougi ou d'un sac meurtri. Mais, si l'accident s'est produit, il est certainement moins dangereux pour le patient de se soumettre immédiatement à la cure radicale que de subir les éventualités de l'expeclation, des émollienls, de tous les traitements qui ont réputation de faire rentrer sans opération sanglante une grosse hernie obstruée.

8° Convenances sociaces. — Beaucoup de ceux qui ont contesté l'opportunité de l'opération de la cure radicale et qui, peu à peu, se sont laissé entraîner par le mouvement contestent encore que l'on doive céder à certaines convenances sociales pour pratiquer cette opération, et même pousser le sujet à subir cette opération dans un intérêt grave pour ses conditions d'existence. Et cependant rien n'est plus naturel.

Tout d'abord, tel sujet obligé de travailler pour vivre ne peut se soigner avec un bandage dans de bonnes conditions comme un sujet qui ne travaille ni ne fait de mouvements. J'ai opéré bien des sujets rien que pour leur permettre de continuer ou de reprendre des travaux qu'ils avaient dû abandonner, et cet abandon était souvent pour eux la misère. J'ai opéré ainsi des bouchers et des boulangers. En dehors de ces métiers fort durs, d'autres métiers où l'on doit se tenir debout ne sont pas tolérables, même pour

ceux dont la hernie peut être habituellement contenue.

Mais, en dehors des conditions matérielles, il y a des raisons d'ordre moral qui peuvent parfaitement justifier l'opération.

Bien des circonstances peuvent faire désirer au sujet d'essayer les moyens qui peuvent lui permettre de supprimer le bandage.

La perspective d'un mariage, par exemple. J'ai opéré plusieurs sujets uniquement parce que, devant se marier, ils voulaient se présenter sans bandage, et j'ai réussi à les placer dans ces conditions. Par contre, il n'y a pas bien longtemps, j'ai vu un jeune homme porteur d'une grosse hernie inguinale que je devais opérer pour lui permettre de se marier. Son médecin l'a détourné de se laisser opérer et, par suite, de se marier, en lui communiquant sa terreur de l'opération.

Je suis convaincu qu'il y a avantage à opérer de bonne heure tous les sujets qu'on est obligé d empêcher de se livrer aux exercices du corps. Je songe souvent à un compagnon que j'ai connu pendant ma jeunesse et qu'une hernie avait empêché à se livrer à tous les exercices du corps qu'il pratiquait avec passion avant que du mal fût survenu. Il eût accepté avec joie une opération qui l'eût délivré du mal qui empoisonnait sa vie. Je l'avais examiné plusieurs fois. C'était un sujet bien musclé, avec une hernie

grossissant rapidement, malgré un canal assez étroit. Il eût été un sujet merveilleux pour la cure radicale.

Une autre indication à laquelle j'ai obéi plusieurs fois est la suivante : permettre au sujet de faire un service militaire.

Peut-être ne réussira-t-on pas pour tous à leur fermer si bien la paroi qu'ils soient acceptés par les conseils de revision, mais à coup sûr on réussira pour beaucoup d'entre eux. J'ai eu bien souvent l'occasion de soumettre les cas à des confrères de l'armée s'étant occupés de cette question ; et ils m'ont répondu par l'affirmative après avoir vu les sujets. On remarquera, du reste, qu'il serait d'autant plus injuste de refuser les sujets ayant subi une véritable cure radicale que la hernie qui fait refuser le conscrit n'est pas une cause de réforme pour le soldat incorporé ou pour l'officier entré dans l'armée. Je me ferais fort de montrer de ces opérés de hernie qui sont, ail point de vue de l'avenir, pourvus de parois bien plus solides, bien mieux défendues que celles de bien des sujets admis sans hésitation et qui sont cependant candidats à des hernies tardives, les plus mauvaises de toutes.

Enfin, il faut mettre au nombre des opérations qu'imposent des causes d'ordre moral celles à faire chez les jeunes- filles. J'estime qu'on ne devrait jamais laisser persister 'une hernie chez une jeune fille. Le port d'un bandage la déprécie d'une façon terrible, la décourage. La situation d'une jeune fille

affectée de hernie est, en vérité, particulièrement cruelle, et on peut ajouter à cela, comme nous le montrerons dans le chapitre particulier, que sa hernie est souvent douloureuse. En outre, son avenir de femme la rend menaçante. Ajoutez à cela que ces hernies de jeunes filles donnent des résultats très satisfaisants, très faciles à maintenir sans bandage, et il ne subsiste aucune raison qui justifie le refus de la cure radicale à cette catégorie très nombreuse et très intéressante dë hernieux. Une fois opérée, elle est, moins que l'homme, exposée à la récidive par des efforts violents et répétés.

Ce chapitre pourrait encore être étendu et tous les jours des occasions variées se présenteront pour opérer, parce que l'opération à faire est assez sûre et assez bénigne pour qu'elle puisse être réclamée dans des conditions très diverses.

Je ne veux cependant pas le terminer sans faire remarquer que le port du bandage qui soutient réellement, que le port de celui dont on prétend obtenir quelque action pour la cure des hernies chez les jeunes sujets est chose fort coûteuse et que, même pour cette considération de dépense à laquelle l'individu ne pourra jamais suffire, on peut donner conseil aux hernieux de se faire opérer. Je l'ai fait pour déjeunes sujets, par exemple, à la grande reconnaissance des parents dont on épuisait inutilemenl les ressources.