CHOIX D'UNE OPÉRATION

en contracte avec l'épiploon descendu comme lui.

Dans certaines conditions, le gros intestin, au lieu de descendre dans le sac, descend accolé à lui, établissant ainsi une condition très défavorable pour la cure radicale des hernies.

'L'épiploon est souvent libre dans le sac, mais souvent aussi contracte des adhérences avec le sac, avec l'intestin ou avec une partie d'épiploon de niveau différent. L'épiploon, du reste, se trouve danslahernie à des états très différents, depuis la frange maigre et souple que l'on trouve chez les jeunes sujets jusqu'à la masse graisseuse des obèses. Il est souvent ramassé en corde ou même transformé de telle sorte qu'il soit méconnaissable. Il paraît alors constitué par des masses fibreuses ou môme il présente tout à fait l'aspect du sarcome.

Qu'il soit mobile ou inséré au fond du sac, l'épi ploon est remarquable par la tendance qu'il a à s'insinuer, à glisser, à forcer en quelque sorte les orifices plus ou moins béants et il joue un rôle considérable pour former la hernie d'abord, puis pour l'entreteniret la développer, et enfin, après guérison, pour la faire récidiver.

Le trou, la solution de continuité de la paroi musculo-aponévrotique, se présente aussi dans des conditions différentes. Cet orifice peut être étroit ou large et creusé dans une paroi de bonne ou de mau-

vaise constitution. Cette paroi peut être solide tout autour de la région herniaire ou mince et facile à l'effondrement.

Du fait de la constitution générale de leur système musculaire, les hernieux ont été divisés en deux groupes bien distincts, et cette division, très critiquée, n'était pas absolument mauvaise. On disait volontiers que les hernies sont de deux sortes: hernies de force et hernies de faiblesse. Cela ne veut pas dire que les hernieux aient un excès de force, mais tout simplement que ces hernieux ont un système musculaire en apparence bien développé et que la hernie survient, chez eux, comme un accident, tandis que la hernie de faiblesse se fait sur un sujet dont le système musculo-aponévrotique n'a point de tenue, point de résistance et demeure toujours préparé, prêt à fléchir et à s'ouvrir sous la pression même la plus médiocre. Le premier était la victime de grands efforts, celui-ci est voué à la difformité par les moindres incidents.

Ce qui doit subsister de cette observation, c'est que les hernieux ont des constitutions très différentes et présentent à l'opération des conditions éminemment diverses. On conçoit, par exemple, que, pour certains sujets, on doive ne faire aucun fond sur la possibilité de réparer une paroi défectueuse.

Enfin, les hernies diffèrent de formes, suivant les régions; mais, en outre, elles diffèrent en quelque sorte toutes entre elles. 11 y a bien longtemps qu'on a dit

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que l'opération de la hernie étranglée est un voyage de découverte et qu'on y rencontre toujours quelque surprise nouvelle. Or, ces différences extraordinaires d'aspect, de constitution, se voient dans la hernie en dehors de l'état d'étranglement. On s'aperçoit bien vite qu'il est impossible de considérer cette difformité comme uniforme, régulière et, par conséquent, susceptible d'être guérie par un procédé régulier et uniforme.

Au lieu de chercher un procédé, un type d'opération qui s'applique à toutes les hernies, il faut, considérant attentivement les conditions fondamentales de formation, d'entretien et de récidive des hernies que nous venons d'énumérer, chercher avec une méthode générale l'ensemble des conditions complexes et variables qui peuvent en assurer la disparition, puis en éviter le retour, en appliquant cette méthode et ses modifications à chaque variété. C'est là ce que j'ai fait en dirigeant mes efforts sur la séreuse d'abord, puis sur le contenu, toutes les fois que faire se peut, et enfin en modifiant profondément la paroi.

Ma tâche ne peut donc se borner à choisir un procédé décrit ou celui qui enlève le sac, ou celui qui Yinvagi?ie, ou celui qui suture les piliers, etc.

J'ai voulu constituer une méthode, un ensemble complexe et raisonné, un travail de réparation à par-

ties multiples, dont le résultat me paraît être infiniment supérieur à ce qui avait été fait auparavant.

La méthode générale sera toujours suivie, quelles que soient la variété ou la disposition particulière de la hernie, mais les modifications nécessaires se feront pour chaque cas, tout en suivant une ligne de conduite régulière.

Étant donnés les prémices que nous avons considérés tout à l'heure, nous avons trois grandes indications qu'il faudra toujours remplir dans la mesure du possible, et mieux elles seront remplies, plus le résultat de la cure radicale aura de chance de s'approcher de la perfection :

1° Il faut modifier ou détruire la séreuse, car la suppression de la surface glissante supprime la tendance au glissement interstitiel.

2° Il faut constituer, à la place du pertuis de la paroi, de l'orifice ou du canal de paroi abdominale, la cicatrice la plus résistante possible pour former la barrière nécessaire à opposer aux viscères qui présentent une tendance à descendre et à forcer cette paroi abdominale.

3° Si une action est possible sur le contenu du sac

herniaire, il faut détacher ou détruire les parties non

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indispensables aux fonctions qui sortent de l'abdomen, se fixent au dehors ou au voisinage de l'anneau ou seulement viennent battre sa face supérieure (épiploon).

Voici précisément les divers caractères de l'opération qui vont répondre à ces nécessités :

1° L'ouverture, puis l'ablation du sac faite le plus haut possible supprimeront le plan glissant. Pour que cette suppression soit complète, il faut que la séreuse située bien au-dessus du collet du sac soit enlevée avec lui et qu'elle soit close par une ligature solide, de telle sorte que tout cul-de-sac, tout infundibulum disparaisse et que, dans la région où était la hernie, on ne trouve plus qu'un plan lisse et continu avec le reste de la face profonde de la paroi.

2° En second lieu, il faut que, dans le point où la paroi était béante et traversée par le sac séreux, une cicatrice puissante défende la région de toute dépression, de toute faiblesse. Or, c'est là ce que donnera l'accolement exact d'une plaie opératoire cruentée très étendue. Ce deuxième temps aura été préparé par la dissection très étendue de la séreuse, et on peut dire que plus l'opération aura été large plus elle sera susceptible de donner une cicatrice puissante. Cette cicatrice sera ramassée, constituée par les sutures profondes et la compression méthodique de la plaie.

En jetant les yeux sur les deux schémas que j'ai

fait faire, schéma de la hernie et schéma de la paroi réparée, on voit d'un coup d'œil le but poursuivi par l'opération. La figure 1 montre la hernie dans ses parties essentielles, le sac ayant forcé la paroi. Dans la figure 2,1a hernie est supprimée. Nous voyons, dans la région au plan le plus élevé, la fermeture de la séreuse A et, sur un autre point, la fermeture de la .paroi musculo-aponévrotique B; sur un autre point encore, la fermeture de la voie opératoire G par laquelle la réparation a été accomplie. Ces deux schémas mettent en lumière les circonstances essentielles de l'intervention (pages 68-69).

3° Enfin, le traitement des parties contenues dans le sac herniaire devra compléter le traitement de la hernie toutes les fois qu'il sera possible. Or, la seule partie du contenu de la hernie qui soit habituellement modifiée, c'est l'épiploon. J'ai profité de la possibilité que nous donne la chirurgie moderne de le modifier, ligaturer et réduire à notre gré pour le traiter comme on ne l'avait pas traité avant moi. Non seulement je fais l'ablation de la ?nasse épiploïque contenue dans un sac, mais j'attire dans le sac tout ce qui peut y être attiré par des efforts énergiques. Je supprime tout ce que j'ai attiré ainsi, et la conséquence de cette action est de faire un vide favorable dans l'abdomen et d'éloigner de la région herniaire tou'e frange épiploïque restante. Le rôle que l'épiploon joue habituellement dans la récidive de la

traversant la paroi

Fig. 2. — Schéma de la cure radicale; réparation de la paroi, fermeture de la séreuse A, fermeture de la paroi B, fermeture de la peau C.

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hernie ne peut être joué, et nous augmentons les chances pour la persistance de la cure radicale. Il y a loin de là au traitement timide que l'on fait d'ordinaire subir à l'épiploon, en réséquant la partie incluse dans le sac, et plus loin encore de cette pratique à la conservation intentionnelle du bouchon épiploïque qui n'est qu'une conservation d'une partie de hernie, suivie bientôt d'accidents et de retour de la hernie.

Il y a encore une partie contenue dans la hernie qui peut être traitée : c'est le testicule ou l'ovaire contenus dans les hernies inguinales congénitales. On verra par la suite que le traitement du ces organes îoue un rôle important dans le traitement de ces hernies; mais il doit être variable avec les circonstances, parce qu'il s'agit d'un organe qui peut être utile et qui doit être conservé toutes les fois qu'il ne donne ni douleur ni chance de récidive de hernie.

Si je considère que ma méthode de cure radicale est supérieure à toutes celles que j'ai étudiées, c'est que je crois qu'aucune n'a pris le soin d'obéir à ces trois conditions fondamentales. Les uns font la destruction de la séreuse avec soin et négligent la cicatrice. Les autres forment la barrière sans avoir, au préalable, fait disparaître la pente^séreuse. Aucun ne se préoccupe suffisamment de modifier les viscères de la hernie et de l'abdomen.

Parmi tous les procédés connus, deux seulement me paraissent plus intéressants que les autres : ceux de Mac Even et de Bassini. Je ne crois pas beaucoup à l'efficacité du refoulement du sac qui constitue une sorte de bouchon de défense au voisinage de la région herniaire, comme le veut Mac Even ; mais, pour arriver à l'exécution de son procédé, il doit de toute nécessité porter sa dissection du sac très haut, jusque dans le ventre, et en cela il se rapproche de mon procédé. On est assuré alors qu'au moins, sa dissection étant portée très haut, la séreuse disparaît très haut, et la cicatrice due à la fusion des parties cruentées est large et étendue.

De même, pour le procédé de Bassini, je n'admets pas beaucoup la reconstitution du canal inguinal qu'il pense faire autour du cordon. Mais, pour poursuivre ce but, il ouvre largement ce canal inguinal en avant et en arrière, et il porte très haut la dissection de la séreuse. Fatalement, il obtient donc un résultat analogue à celui que je recommande: une dissection de séreuse très élevée et la constitution d'une cicatrice très large. C'est la raison de ses succès.

On conçoit que, si je n'adopte pas les procédés de ces chirurgiens, c'est que je leur trouve aussi de sérieux défauts. Ma méthode, selon moi, a les mêmes avantages que les leurs et d'autres plus sérieux encore.

Des autres procédés préconisés, je ne trouve pas

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bien utile de discuter la valeur. Il suffit d'avoir lu attentivement mon exposé pour faire soi-même cette critique. Qui ne voit, par exemple, que tous les procédés qui laisseront en place quelque partie herniée doivent être incomplets? Qui ne voit que tous les opérateurs qui laissent subsister un infundibulum à la partie supérieure du sac ne me paraissent pas même faire une opération qui mérite le nom de cure radicale? On comprend immédiatement que je considère comme insuffisants tous les procédés par invagination, par accolement du sac et même tous ceux qui, négligeant d'ouvrir le sac, accomplissent une besogne forcément incomplète et dangereuse.

Je me contente donc, après avoir bien étudié les principes, d'exposer tous les détails de ma méthode qui s'applique à toutes les hernies, mais exige naturellement des modifications nombreuses pour toutes les variétés de hernies, et même pour les innombrables cas particuliers que l'on rencontre fatalement parmi les hernies.