CHAPITRE VI

La destruction de la surface glissante, de l'infundibulum lisse, formé par le sac des hernies et le péritoine qui vient au voisinage de la région herniaire, est la première nécessité d'une cure radicale, comme je l'ai déjà établi. Il est bien facile de comprendre que les parois lisses, glissantes, constituent les causes de la perpétuité des hernies, de la sortie régulière des viscères, de la tendance fatale à l'accroissement.

Un homme a pu vivre longtemps avec des parois abdominales médiocres, mal défendues ; il faisait des efforts, et sa paroi, bien régulière, ne se laissait pas traverser. Mais, à partir du jour où un pertuis s'est fait, le développement de la hernie est progressif, fatal. C'est le plan séreux qui est en quelque sorte

l'amorce de la hernie, et ce plan séreux ira toujours en augmentant d'étendue.

Aussi, l'extirpation de cette surface séreuse, l'extirpation du sac a toujours joué un rôle important dans les visées de ceux qui ont tenté la cure radicale. Si cette méthode vraiment destructrive et curatrice n'a pas eu l'unanime faveur , cela tient à deux causes principales : 1° la difficulté d'exécuter une bonne extirpation du sac ; 2° les dangers auxquels elle a exposé.

La difficulté est plus grande encore qu'on ne le pense aupremier abord. Ce n'est pas seulement l'extirpation du sac qu'il faut viser, c'est l'ablation de la séreuse du sac et de toute la séreuse abdominale qui avoisine l'orifice herniaire. C'est à ce prix seulement que sera faite la destruction de tout le plan glissant qui constitue la hernie et qui y conduit. L'infundibulum susherniaire, laissé en place après l'ablation du sac proprement dite, prépare le retour de la hernie dans la même région. Une fois une large bande de péritoine enlevée au-dessus de l'orifice herniaire, il se fait une cicatrice plane, l'infundibulum disparaît et la tendance à la récidive est prévenue. .

Réaliser l'idéal opératoire de cette destruction peut être très difficile. On y doit arriver pourtant d'abord •en s'efForçant d'exécuter une dissection minutieuse du sac si mince qu'il soit et de le réduire à sa couche séreuse, puis, en profitant de la facilité que l'on

trouve après une dissection attentive, à décoller en haut le péritoine par des tractions patientes et mesurées.

Le premier acte de l'opération doit donc être la recherche de ce sac séreux. Pour arriver sur le sac, l'incision première peut paraître assez indifférente. Pourtant, il faut qu'elle présente certaines conditions indispensables.

Elle ne doit pas être trop petite. Par une petite incision, une bonne dissection serait impossible.

Il faut donner à cette incision une situation qui l'éloigné des régions où les liquides de la plaie pourraient s'infecter.

Tous ceux qui m'ont vu opérer ont pu remarquer que je place l'incision très haut pour la hernie inguinale. Il y a à cela d'autres raisons, sur lesquelles je reviendrai. Mais d'abord je suis très satisfait d'éloigner l'incision de la racine de la verge et des bourses, où les extrémités delà plaie sont moins faciles à défendre. On l'éloigné également de la vulve dont le voisinage est encore plus dangereux.

La vascularisation du champ opératoire est très variable, mais toujours l'opérateur ne doit laisser sur son chemin aucun vaisseau saignant. Il n'y aurait aucune dissection minutieuse possible avec cette négligence.

Les couches placées au-devant du sac sont très variables d'épaisseur et de constitution. On doit les

traverser couche par couche, sans les franchir en hâte. La recherche même, la découverte du sac est chose souvent beaucoup plus difficile qu'on ne peut le supposer à première vue.

Lorsque le sac est vide, surtout lorsqu'il est de petit volume, cette recherche peut devenir un temps des plus embarrassants, et c'est là où une grande hâte pourrait devenir un danger. On verra par la suite combien de surprises vous réserve cette opération des hernies non étranglées. Il faut donc être prêt à toutes, et, si l'on brusque son opération, on aura agi plus brillamment et avec bonheur pour un certain nombre de cas, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à de véritables désastres; les exemples n'en sont pas rares. Mais, en plus de ces dangers à courir, la hâte vous mène fatalement à une mauvaise opération, insuffisante et dangereuse.

Je suppose donc que cette découverte par dissection minutieuse a été faite ; le sac séreux est reconnu et isolé de ses connexions dans une assez grande étendue. Comment procéder à sa dissection?

Tout d'abord, le sac sera ouvert. Je ne conçois aucune opération de cure radicale sans ouverture du sac; son contenu sera réduit ou réséqué, comme je le dirai plus loin; puis, la dissection du sac sera effec^ tuée comme il suit.

J'insiste plus loin sur certaines difficultés qui peuvent se présenter dans ce temps de l'opération; mais

EXHUPAT10N DU SAC 77

il faut montrer avant toutes choses combien est important le mode d'attaque du sac, l'isolement de la séreuse d'où dépend l'accomplissement d'une Opération complète.

Le sac doit être ouvert non loin du point d'émergence du sac hors de l'abdomen et l'anneau musculofïbreux qu'il traverse doit être largement ouvert. Le sac doit être réduit à la partie la plus mince possible et doit alors être détaché des parties fibreuses le plus haut possible. Mais si, pour arriver à ce but, on cherchait à trop décoller avec les doigts, on ne réussirait qu'à feutrer autour du sac, et, dans ce cas, l'opérateur est bientôt arrêté, réduit à faire une opération incomplète. Ce sac mince doit êlre disséqué avec soin de toutes les parties fibreuses et séparé par l'instrument tranchant. Je cherche ce résultat ordinairement avec des ciseaux. J'ai une paire de ciseaux très fins pour cet usage. Le bout de ces ciseaux est mousse et ils me servent à effectuer ce détachement du sac de tout ce qui double la séreuse à la périphérie (Fig. 22, p. 146).

C'est tout en disséquant avec les ciseaux que i'exerce les tractions sur le sac, qui doivent me permettre de remonter jusque dans le ventre. Si on cherchait à agir par les tractions seules, on n'arriverait à rien : ou bien le sac serait assez résistant pour supporter les tractions sans se déchirer, et il ne se détacherait pas du tout; ou bien il serait assez mince pour se détacher des parties voisines, et il se déchire-

rait sous l'action de tractions trop énergiques.

Il y a là un juste milieu très difficile à saisir, d'autant plus qu'à toutes les difficultés de dissection d'un sac trop épais se joint encore une tendance à la perte du sang, qui vous gêne et vous masque les parties.

Aussi, le sac ouvert et son contenu réduit, cette dissection du sac constitue une partie vraiment difficile de l'opération. Ces difficultés méritent d'être étudiées par le détail.

Difficultés de dissection dues aux connexions extérieures du sac.

C'est pour la hernie inguinale, celle qui fournit l'immense majorité des cas, que cette dissection de la séreuse présente les caractères de la plus grande difficulté. Ces difficultés peuvent se présenter du côté de la partie inférieure du sac, mais c'est à la partie supérieure que toute l'attention du chirurgien doit se porter.

Les difficultés commencent avec la recherche du sac. Lorsque celui-ci est volumineux et contient des viscère?, cette recherche n'est pas hien longue; mais, sile sac est petit, sa recherche peut être extrêmement laborieuse.

Cette difficulté est une des raisons qui me font donner à mon incision une situation particulière. On conçoit qu'on peut placer un peu où l'on veut celle

incision, pourvu qu'elle soit droit au-dessus du niveau de la hernie. Cependant, je tiens à la placer le plus haut possible, soit sur le trajet du canal inguinal qui est encore mon point de repère, plutôt que la partie saillante du sac, même quand la hernie est très volumineuse. Mon incision doit découvrir largement l'orifice inguinal externe, de telle sorte que je puisse immédiatement l'ouvrir largement. Dans mes premières observations, j'ai mis quelques réserves à procéder ainsi ; mais depuis longtemps je n'hésite plus à le faire, car je me prépare ainsi les éléments d'une cicatrice bien ramassée et je trouve de sérieux avantages à étendre les décollements que je produis dans la région du canal inguinal. Dans le chapitre spécial à la hernie inguinale, je traite longuement de cette manœuvre.

Quelle que soit la hernie que l'on opère, il faut procéder couche par couche et isoler la séreuse le plus possible des parties voisines, si l'on veut pouvoir la disséquer très loin.

Lorsque cette dissection attentive vous a mis en possession des lèvres du sac séreux, il faut le repérer .avec soin. Sans cette précaution , laséreuse se recroqueville etfuitsous les instruments; et, une fois qu'on l'a perdue il n'y a plus de destruction régulière possible. Pour la repérer, le mieux est de saisir ses bords avec de bonnes pinces, assez plates pour ne pas déchirer. J'ai fait construire un modèle particulier de ces pinces

quimesembled'unegrandecommodité(Fig.28,p.l52).

Lorsqu'on la tient ainsi, il faut la séparer des parties auxquelles elle est intimement unie, et dans la partie inférieure c'est à l'épididyme ou au cordon qu'elle tient, à moins qu'il ne s'agisse de la hernie vraiment congénitale, où le sac se confond avec la vaginale.

S'il s'agit d'une hernie congénitale au sens absolu du mot, la hernie dans laquelle le testicule est dans le sac, l'opération ne diffère pas de l'opération ordinaire autant qu'on a bien voulu Je dire. Le propre de l'opération est alors de transformer la hernie en une hernie ordinaire, puis de la traiter comme on traite toutes les hernies. Pour faire cette transformation, après avoir disséqué le canal de la hernie sur un certain trajet, on le sépare en deux par une section horizontale.

La partie inférieure formera la vaginale.

La partie supérieure, c'est le trajet herniaire, que l'on traite, pour cetle hernie, comme pour toutes les autres.

Pour la vaginale, on la traite de façons différentes et nous l'indiquerons à propos du testicule et dans un chapitre spécial, consacré aux hernies congénitales.

Pour le segment supérieur, on procède à une dissection aussi complète que possible. Or, il est bon de savoir que, pour qu'une dissection soit bien faite, l'opération doit toujours être longue et difficile.

A cet égard, la hernie congénitale vraie ne diffère

pas sensiblement des autres hernies. Les adhérences contractées par une hernie acquise peuvent être tout aussi puissantes que celles d'une hernie congénitale. Puis même il est bien difficile de différencier absolument la hernie congénitale des autres, parce que beaucoup de hernies qui ne passent pas pour congénitales ont bien réellement ce caractère. Ce sont très probablement des hernies congénitales guéries dans la première enfance et revenues par un effort chez l'adolescent. On les trouve, comme la hernie congénitale, même sur des sujets dont le système musculaire n'est pas très défectueux. A la dissection, on les trouve entourées de toutes les enveloppes du cordon et bien au centre de celui-ci. Et l'on doit découper le crémaster tout autour si l'on veut bien les isoler.

La seule particularité delà hernie congénitale qui pourrait rendre sa dissection spécialement difficile, c'est communément la grande minceur du sac. Mais il ne faut pas s'imaginer que l'épaisseur du sac soit toujours une condition de facilité.

Il y a des sacs épais dont la dissection est très difficile, parce que toutes les couches qui les constituent sont fusionnées avec la séreuse et toute leur périphérie fait corps avec les organes voisins.

Même sur un sac mince, on voit certaines parties épaissies au voisinage des collets être le siège d'adhérences très difficiles à dissocier.

Mais, quelque laborieuse que doive être cette dissection, elle est toujours possible du côté du testicule ou plutôt de l'épididynie. On peut toujours séparer le sac et le canal déférent. Je dois faire remarquer que j'ai toujours réussi à le faire dans les deux cent douze hernies inguinales que j'ai opérées. Or, dans aucun de ces cas il ne m'est arrivé de blesser le canal déférent. C'est un accident que je ne connais que pour l'avoir observé dans l'opération do la hernie étranglée.

La multiplicité des collets peut créer une difficulté sérieuse pour la dissection. Il faut remarquer, en effet, que chacun de ces collets sont adhérents aux parties périphériques. Il est heureusement assez rare de rencontrer ces séries de collets très élevées.

Mais il y a une disposition de la même famille qui peut être très aisément le point de départ d'une opération incomplète. Au-dessus du collet se trouve un diverticulum assez large, qui s'étend dans le canal et qu'il est très facile de laisser au-dessus du pédicule que l'on forme.

Les connexions du sac avec les parties extérieures à la partie supérieure peuvent encore être une cause de difficulté : les rapports avec les vaisseaux dans la hernie crurale par exemple. Mais la plus importante des difficultés est due surtout au voisinage du gros intestin. On conçoit, en effet, que l'intestin qui descend avec le sac, et constitue une partie de la

paroi, soit dans le sac lui-môme, soit au niveau du collet, devient un obstacle absolu à une dissection complète.

Dans ces cas, pour fermer le péritoine sans blesser l'intestin, il faut recourir à des artifices qui diffèrent sensiblement de la pédiculisation ordinaire, sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure.

Lorsque la séreuse a été disséquée le plus haut et le plus mince possible, elle est attirée aussi fort que faire se peut, sans courir le risque de la rompre. Sa résistance à cette traction est beaucoup plus grande que l'on ne peut se figurer; aussi cette Iraclion est- ■elle un des meilleurs moyens de pousser très haut cette dissection nécessaire. Toutefois, il faut bien savoir que la traction ne peut jamais être faite seule, qu'il faut la combiner avec des sections successives; non seulement je sectionne ainsi toutes les adhérences de la séreuse, mais, pour le faire plus aisément, j'ai de plus en plus de tendance à découvrir par incision les parties le plus haut possible.

Difficultés de dissection dues aux parties contenues

dans le sac.

Pour procéder à la dissection de la séreuse, il a lallu réduire ou enlever les parties contenues dans

le sac. Pour l'intestin, il a fallu réduire; pour l'cpiploon, il a fallu réséquer dans des condilions que nous indiquerons plus loin.

Les adhérences à ces parties contenues vont-elles causer des difficultés de dissection du sac, comparables à celles que les parties extérieures ont causées? En réalité, il n'en est rien. Les adhérences épiploïques ne causent de difficultés sérieuses que dans des cas très rares, lorsque l'épiploon est dégénéré ou fusionné dans des hernies anciennes. Mais, comme, précisément, il est destiné à être enlevé, avec un peu de patience on se débarrasse de tout ce qui obstrue le champ de l'opération.

Pour l'adhérence intestinale, il peut en être un peu autrement. Mais il ne faudrait pas s'exagérer cette difficulté. M'appuyant sur un cas que j'avais observé, j'ai cru autrefois qu'il y avait là un obstacle plus redoutable et bien en relation avec les faits relatifs aux adhérences intestinales. Il m'a été impossible, dans un cas de hernie crurale, de réaliser la dissection complète de la hernie au-dessus du collet du sac à cause d'adhérences de toute la périphérie du sac à l'intestin. Mais depuis, dans mes nombreuses observations, je n'ai plus retrouvé de cas identique, et je crois que cela tient à ma manière de procéder plus hardie.

Il faut en effet, dans ces cas-là, aller tout de suite et franchement fendre tout l'anneau et la paroi du

ventre en quelque sorte. En passant ainsi au-dessus du niveau du collet, on arrive dans une région libre d'adhérences, et Ton termine sa dissection de haut en bas. Je suis convaincu qu'en procédant ainsi, on ne trouvera guère d'obstacles absolus à la terminaison de la dissection du sac, tandis que, sans cet artifice, les difficultés dues à ces adhérences intestinales et épiploïques doivent assez souvent vous arrêter vers le collet dans la région où la dissection est la plus urgente pour une cure complète.

Écoulement du sang pendant la dissection du sac.

Lors de la dissection du sac, pour les adhérences du dedans comme pour celles du dehors, il peut y avoir un écoulement sanguin d'une certaine importance. Ce n'est pas qu'il y ait de bien gros vaisseaux, mais au long du cordon, par exemple, certaines veines saignent aisément ; et, dans le cas d'adhérences épiploïques étendues, les vaisseaux que l'on déchire ou que l'on coupe ont peu de contractilité. Les écoulements de sang ne sont pas très préjudiciables à la santé de l'opéré, mais elles sont très gênantes pour l'opérateur. On ne peut, du reste, faire une bonne opération qu'en disséquant à blanc pour se rendre un compte exact de ce que l'on fait. Il ne faut donc

s'aventurer dans cette dissection que muni d'un bon arsenal de pinces hémostatiques.

En outre, je fais jouer un grand rôle aux compresses humides dans mes dissections délicates. Par la pression dans un angle de la plaie, elles assurent l'hémostase pendant qu'on poursuit la dissection dans l'autre.

Cette nécessité d'éviter les hémorragies est une des raisons qui me font préférer les ciseaux au bistouri. Je dirai quels sont les avantages et les inconvénients de leur emploi. J'évite, du reste, de déchirer avec les doigts, parce que cette manière d'agir, très commode au point de vue de l'hémostase, a l'inconvénient de feutrer les tissus et de rendre tout à fait impossible le détachement de la partie supérieure de la séreuse.

Pédiciilisalio?i} ligature et fermeture du péritoine.

Lorsque la partie supérieure du sac a été bien amincie, bien étirée, lorsqu'il est bien certain que l'on ne peut aller plus haut, on s'arrête, on vérifie la situation, non seulement à cause de la résistance du péritoine à l'entraînement, mais aussi en constatant de visu que l'on est arrivé sur le péritoine intraabdominal avec sa doublure de graisse molle, jaune,

à l'aspect tout spécial. Même souvent, par l'intérieur du sac, on peut observer l'approche d'une anse intestinale qui vous force à vous arrêter dans vos tractions. — 11 faut alors fermer ce péritoine en le ramassant de telle sorte que l'on soit assuré d'effacer tout infundibulum à la face profonde de l'abdomen.

C'est là ce que j'appelle former le pédicule de la hernie. Sur la partie la plus élevée du tube séreux qu'il est possible d'atteindre, je porte mon aiguille mousse à chas mobile, je traverse le tube séreux de part en part et j'attire un fil double de catgut d'assez gros calibre. Cela me donne deux fils passés dans le pédicule. Je les croise pour être bien sûr qu'ils se fixeront l'un à l'autre, puis je les noue l'un après l'autre, en faisant trois nœuds comme je l'ai recommandé de tout temps pour les fils de catgut. Puis, souvent, je reprends l'un des fils pour le nouer encore une seconde fois au-dessus du fil associé; je fais aussi la même manœuvre sur le second fil. Je coupe alors le pédicule au-dessous de mes nœuds, puis je coupe les fils. Aussitôt, si la dissection a été bien faite, le pédicule formé et sectionné remonte si haut au-dessus de la région disséquée qu'il disparaît complètement. Pour m'assurer qu'il est bien remonté à la hauteur nécessaire, je le repousse avec le doigt plongé au plus profond de la plaie dans l'abdomen, et, s'il reste encore quelque adhérence qui le retienne, je la détruis afin de compléter mon œuvre de dissection.

Ce petit perfectionnement de l'opération est fort important. Il ne faut pas oublier en effet que, comme la face externe du sac est adhérente partout à la paroi qu'elle traverse, il peut toujours échapper quelque bride fibreuse qui retiendrait le moignon malgré sa tendance naturelle à remonter.

Je suis ce procédé pour la fermeture de mon pédicule le plus régulièrement possible et je n'ai varié que devant certaines nécessités. Si, par exemple, le sac est si grand que le pédicule soit lui-même très large, il peut arriver que deux fils ne suffisent pas à le fermer. Même, au début, j'ai cru à la nécessité plus fréquente de multiplier les fils. Mais, d'une part, j'ai poussé de plus en plus haut mes dissections et cela m'a permis de ramasser mon pédicule sous un plus petit volume, à mesure qu'il s'amincissait et, d'autre part, j'ai reconnu qu'il était toujours avantageux de ramasser le pédicule dans le moignon le plus serré possible et je n'ai plus fait, comme au début, des chaînes de quatre ou cinq fils, mais j'en ai fait de trois. Pour faire ces chaînes, je me sers toujours de mon aiguille à chas mobile et je passe les fils de façon à les croiser ensemble avant de les serrer.

Il y a cependant un cas dans lequel il devient nécessaire de faire une chaîne à anneaux multiples pour serrer un pédicule : c'est celui dans lequel le gros intestin descend dans le sac. Il arrive alors que la séreuse n'est pas complètement isolée de tous les

côtés, ou, du moins lorsque la dissection est poursuivie dans le ventre, on rencontre la paroi intestinale, et force est de ne pas aller au delà. Si l'on a disséqué le plus haut possible, lorsque l'on ramasse toute la séreuse en un pé dicule, on risque d'enserrer l'intestin dans ce pédicule.

C'est à l'aide des anneaux de la chaîne de catgut qu'on peut arriver à ne pas perdre le bénéfice d'une dissection loin continuée sans risquer d'étreindre l'intestin, et on place chaque fil d'anneau assez rapproché en examinant bien où se trouve l'intestin pour rester bien au-dessous. Ici, les grandes tractions ne sont plus de mise et l'on doit placer les fils sans tirer sur la séreuse et en essayant les tractions des fils pour voir si elles ne froncent pas trop la paroi intestinale placée immédiatement au-dessus. Avec des précautions, on réussit à bien les grouper et, si l'on ne fait pas un pédicule parfait, au moins fermet-on la séreuse de façon à obtenir une occlusion solide du passage séreux.

L'expérience m'a appris que cette manœuvre de la dissection et de l'extirpation du sac séreux, simple en apparence, est fort mal comprise ; j'en ai donc donné les détails avec beaucoup de soin. Mais, de plus, j'ai pensé parler aux yeux par une représentation qui ne laissât subsister aucun doute. Devant l'impossibilité absolue de donner des dessins exacts, — il faudraitune véritable iconographie pour cela, — j'ai fait établir

Fig. 3. — Schéma indiquant la poche péritonéale qui doit disparaître, le plan glissant et la paroi qui doit être reconstituée.

quelques figures schématiques pour démontrer certains points essentiels.

Description des figures.

I41 première grande figure indique le schéma de hernie, le plan glissant et Forifice, tout ce qui doit disparaître (Fig. 3).

La deuxième grande figure montre le but à obtenir : la fermeture isolée, séparée de la séreuse en A, de la paroi fibro-musculaire en B, de la peau en C (Fig. 4).

La figure 5 nous donne le schéma du sac herniaire en même temps que le schéma de l'infundîbulum séreux qui le précède à sa partie supérieure. Le but à poursuivre c'est l'ablation de ce sac et de l'infundibulum jusqu'aux points A et A'. En considérant la figure 5, on se représente aisément combien il serait facile de mal faire, de n'emporter que la partie exubérante, celle qui dépasse la paroi abdominale.

Le procédé, le tour de main si l'on peut dire, pour remonter jusqu'à ces points A et A' et les entraîner en bas consiste, après avoir ouvert le plus haut et le plus largement possible, à exercer des tractions sur le sac en môme temps qu'on procède à sa dissection.

La figure 6 représente très exactement le temps de l'opération. Le trait pointillé qui part d'A pour aller

en B représente le sac de la figure 5, ou du moins la place qu'il occupait avant les tractions et les dissections.

Le trait continu qui passe par A' et B' montre le sac

Fig. '6. — Sac herniaire séreux avec les points A et A' où doit parvenir la destruction de la séreuse.

tel que les tractions et la dissection l'ont fait. Il s'est allonge" et il s'est abaissé.

11 en résulte que si, dans le fond de la plaie, les doigts se sont enfoncés profondément, il devient

facile de passer des fils au-dessus de A' et B', en 0, comme l'indique la figure 7.

Les fils sont serrés en 0. Après que la section de

Fig. 6. — Sac entraîné par les tractions et les dissections ; les points A et B des lignes ponctuées sont descendus en A' et B'.

tout ce qui est en dessous d'O aura été faite, le pédicule formé, attiré en haut par la rétraction du péritoine, ira en 0' loin au-dessus du point où la paroi

fibro-musculaire était béante, et les choses seront

Fig. 7. — Sac du précédent avec des fils de fermeture du pédicule placés au point le plus élevé. Après la résection du .sac, le pédicule 0, par la rétraction péritonéale, remontera en 0'.

disposées de telle sorte qu'il soit possible d'obtenir dans de très bonnes conditions la fermeture multiple

el défensive de la paroi que représente la figure schématique n° i.

Fig. 8. — Opération défectueuse. Les points A et B n'ont pas été entraînés, les fils sont placés au-dessous de l'infundibulum F qui subsiste au-dessous du pédicule.

Pour rendre plus manifeste la faute qui peut être commise, et qui est commise très habituellement, j'ai

fait dessiner le schéma n° 8 qui représente une mauvaise opération. On voit ici qu'il n'y a pas eu de trac-

tions; ou bien les tractions ont été insuffisantes. Les

points A et B n'ont pas bougé. Les fils ont dû être

placés en dessous de A et B et même en remontant

98 DESTRUCTION DE LA SÉtiEUSE

haut avec les doigts; au-dessus des fils qu'on va serrer, on laisse un infundibulum F.

C'est là l'amorce pour les hernies futures, c'est là que la récidive aura tendance à se faire. C'est à éviter cette défectuosité que doit tendre tout l'effort de l'opérateur dans cette partie de l'opération.

On peut, sur ces figures, se rendre compte de la manière de passer des fils. Un fil double a été passé à travers le pédicule avec une aiguille mousse et il est placé comme dans la figure 6.

Le plus habituellement, on en forme deux nœuds associés, s'entrecroisant, comme dansles figures 7 et 8.

Si le sac était très grand, dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, on aurait trois fils en chaîne, associés, comme dans la figure 9.

Dans les cas de sac très grand, à base peu glissante, ce n'est plus deux ou trois fils qu'il faut placer, mais une série de groupes, comme dans la figure 10.

Le sac figuré ici est pédiculisé par une série de trois groupes où les fils sont associés deux à deux. Cette disposition est rarement nécessaire dans la hernie inguinale, mais il est très habituel qu'on l'observe pour la hernie ombilicale. Dans tous les cas, le serrage du pédicule séreux se fait avec un nœud triple, pour éviter tout glissement du catgut. Mais dans le cas habituel où j'emploie les deux fils, je donne encore à ma fermeture une plus grande solidité en ramenant successivement mes deux fils autour

du pédicule et au-dessus des nœuds faits. De la sorte, chacun des fils enserre une moitié du pédicule, plus dans une seconde anse la totalité du pédicule. Il y a

Fig. 10. — Très grand sac fermé par trois groupes de fils enchaînés deux à deux.

là un élément de résistance pour la paroi fibroséreuse péritonéale limitée par les fils. C'est un surcroît de solidité que j'ai ajouté depuis longtemps à mes premières opérations.