POINT D APPUI DE LA PAROI

de catgut toutes les parties molles qui constituaient la paroi du canal, toutes celles qui étaient autour et qui ont été sectionnées ou déchirées. Je place ordinairement ces fils à points passés. Quelquefois, le même fil, après avoir été lié, est repassé, et ses chefs sont de nouveau liés ensemble après avoir été passés autour de nouvelles parties molles. On forme ainsi de petites masses très dures qui ont l'air de noyaux dans la suture que l'on obtient et qui contribuent à lui donner la consistance recherchée.

Ces fils doivent être placés en étage simple ou double, depuis le haut de l'incision jusqu'au bas, de façon à établir un plan continu et dur. Je complète ma barrière future en suturant souvent sur ces parties profondes des parties plus superficielles, les tissus cellulaires situés au-devant de la paroi musculaire. Cette suture s'étend en bas, le long du cordon.

Cette suture est toujours faite avec du catgut assez fort dont les nœuds, toujours en triple, comme tous les nœuds de catgut que je fais, forment des masses assez sensibles à travers la peau. Plus j'ai pratiqué l'opération, plus j'ai prêté d'attention à ce temps de l'opération; et je suis convaincu que j'ai réussi ainsi à assurer quelques résultats qui fussent restés imparfaits dans mes opérations d'autrefois.

Ce temps de l'opération ne présente aucune difficulté ; il peut être fait un peu brutalement, et l'on

s'aperçoit très bien, au fur et à mesure que l'on place ses sutures, de ce que l'on obtient pour la défense de la région.

Lorsque le canal herniaire est très large, on peut constater que le fait de ramasser directement les parties en face l'une de l'autre ne suffit pas, les parties divisées restant flasques en quelque sorte. Gela m'a donné l'idée de glisser les deux lèvres divisées du canal l'une sur l'autre et de les fixer en cette place, puis de ramasser ensuite autour toutes les parties molles. Bien maintenir les deux lèvres de la plaie de la section fibro-musculaire glissées l'une sous l'autre est chose assez difficile. J'y parviens à l'aide d'un point de catgut assez compliqué en conservant dans une anse la lèvre inférieure à placer en dessous dans un double de catgut, que je pique ensuite à travers la paroi abdominale. C'est chose assez simple, quoique un peu difficile à décrire, et ce point peut être répété deux ou trois fois sur la même paroi.

On trouvera la manœuvre plus particulièrement décrite avec des figures au chapitre de la hernie inguinale, page 188.

Il peut y avoir une difficulté : celle qui résulte de la nécessité de proléger le canal déférent et de ne pas l'enserrer dans les points de suture. Mais il ne faut pas s'exagérer les précautions à prendre de ce chef, car le canal déférent peut être comprimé ou déplacé dans une certaine mesure, sans en pâtir

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beaucoup. Puis, surtout quand une opération a été bien faite, quand, au lieu de déchirer avec les doigts, on a fait une opération en disséquant minutieusement les vaisseaux avec le bistouri ou avec les ciseaux, on a l'avantage d'avoir entre les doigts ce canal déférent bien isolé et facile à placer dans une sorte de rainure au fond de la plaie.

Toutefois, quelque bien faite que soit cette suture perdue, je crois qu'elle ne serait pas suffisante à engendrer la cicatrice puissante et régulière dont nous avons besoin, si, dans les jours qui suivent l'opération, elle n'était aidée d'une compression régulière et énergique. J'ai bien des preuves de l'utilité de cette manœuvre, et j'attribue, dans des cas moins heureux, une part de l'insuccès à ce qu'elle avait été insuffisamment exécutée.

Aussi, mon opération terminée, je ne manque jamais d'installer moi-même le pansement, estimant que, pour cette opération comme pour beaucoup d'autres, l'application très parfaite du pansement joue un grand rôle dans l'obtention des résultats définitifs. La compression est obtenue non seulement par les pièces du pansement en contact avec la plaie, mais par de grandes masses d'ouate de tourbe pardessus lesquelles je place des groupes de compresses assez humides pour se tasser aisément. Deux ou trois longues bandes de tarlatane humide permettent d'assurer exactement cette compression.

Tel est le procédé que j'emploie presque exclusivement pour défendre la région faible. L'effort des viscères viendra se faire par la suite sur une région doublée d'une cicatrice solide et sur une partie de cette cicatrice, au moins dans sa profondeur.

J'ai dit plus haut que je ne donnais aucun crédit aux procédés qui cherchent à défendre la région herniaire par des masses introduites- dans le trajet herniaire. C'est ainsi que j'ai rejeté les manœuvres qui consistent à boucher le trou de la paroi soit par l'invagination du sac, soit par l'introduction d'un bouchon épiploïque. Ces procédés, laissant des amorces de hernies, sont douloureux et en réalité sans valeur.

Cependant, en cas de sac énorme, de trajet herniaire considérable, lorsque la paroi est béante en quelque sorte, il est possible de renforcer un peu la cicatrice de défense que nous venons de décrire. J'ai eu trois fois l'occasion d'employer un procédé un peu complexe dont je vais décrire les temps principaux.

Il s'agit d'un procédé d'aùtoplastie dans lequel la région herniaire est soutenue à l'aide d'une véritable autoplastie On a souvent recommandé des procédés d'aùtoplastie. On parle, dans les auteurs, d'un procédé de Jameson, dont je n'ai jamais pu retrouver une description possible. Rizzoli et Langenbeck ont tenté aussi des procédés de cure radicale par auto-

point d'appui de la paroi

plastie. Mais, dans tous ces procédés, on a eu la prétention de boucher un trou à l'aide d'un bouchon introduit dans ce trou.

Pour moi, au contraire, j'ai voulu d'abord fermer le trou parles sutures profondes dont j'ai parlé tout à l'heure. Puis, supposant que ces sutures et les parties réunies seraient trop faibles pour défendre les restes d'une baie trop grande, j'ai pensé qu'on pourrait former avec une masse de peau un tampon à appliquer sur cette région, non pour pénétrer la baie, mais pour se fusionner avec la cicatrice et la soutenir.

Pour ce faire, j'ai pris la peau d'un côté de la plaie formée et je lui ai fait subir un triple enroulement. Après avoir avivé toute la surface cutanée, j'ai replié mon lambeau jusqu'à trois fois, en le couchant au fond de ma plaie sur les sutures perdues. Par-dessus, j'ai placé comme une voûte l'autre lèvre de la plaie formant un lambeau large. J'ai suturé le tout ensemble, de manière à en faire une masse homogène, de façon à obtenir une cicatrice épaisse, une sorte de tampon vivant dans une région où la cicatrice ordinaire eût été mince et sans résistance.

Cela constitue une masse assez épaisse dont il faut faire un tout solide à l'aide de quelques points de suture, en catgut d'abord pour les parties les plus profondes, et, pour les surfaces, en fils non résorbables (en crins de Florence). Et c'est la surface profonde de ce bouchon qui, fixée par ces crins de

Florence, vient adhérer à la cicatrice interstitielle du canal.

Il y a là, pour le moment de l'opération, une petite manœuvre délicate. Pour les jours qui suivront l'opération, il y aura encore quelques difficultés, parce que le bouchon constitué par la peau repliée est tout d'abord assez sensible et que le bandage devra être soigneusement tamponné pour ne pas être douloureux. Mais, plus tard, les parties s'habituent au contact; dans mon premier cas,, le bouchon, devenu parfaitement indolore, fermait très bien la région qu'il devait combler et supportait un bandage puissant, mais à large surface, comme je le dirai plus loin.

Dans la seconde observation, cet enroulement s'est un peu moins bien maintenu d'abord, mais cependant le succès a encore été complet immédiatement; et, chez un homme chez lequel la hernie n'était maintenue qu'à la condition de faire pénétrer les quatre doigts de la main dans l'abdomen, la guérison persistait après l'opération jusqu'au moment où des imprudences ont provoqué la récidive.

Ce temps de l'autoplastie dans l'opération ne présente pas de bien grosses difficultés, mais il doit être fait délicatement. La surface de la peau à transporter doit être avivée avec soin. Il faut éviter de prendre des bulbes pileux importants ou les détruire dans le lambeau. Les points de suture doivent être de deux ordres, profonds et perdus, fixant le lambeau, puis