CHAPITRE VIII

ACTION SUR LES ORGANES CONTENUS DANS LA HERNIE. — ÉPIPLOON. — TESTICULE. — ANNEXES UTÉRINES. — LIGAMENT SUSPENSEUR DU FOIE.

On conçoit aisément que, si l'on peut avoir une action sur les organes et sur les viscères qui se rencontrent dans la hernie, on se placera dans de très bonnes conditions pour éviter le retour de, la hernie.

On n'a guère d'action sur l'intestin et on ne s'imagine môme pas qu'on puisse, dans l'avenir, en avoir beaucoup. Si la théorie qui veut que l'allongement du mésentère soit la cause de la chute de l'intestin dans la hernie était admise, on pourrait sans doute faire un raccourcissement du mésentère ; mais cette théorie n'est pas démontrée du tout et, pour l'instant, il semble bien inutile, dans la grande majorité des cas, de viser un semblable but.

En ce qui concerne l'épiploon, au contraire, nous

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avons facilement une action très sérieuse sur lui. L'épiploon est un agent redoutable de la formation et de l'entretien des hernies, puis de leur récidive. Il y a donc grande importance à le limiter aux plus petites dimensions possibles. J'ai le premier cherché à démontrer ce fait et à en déduire la conséquence opératoire, c'est-à-dire la nécessité de supprimer tout l'épiploon qu'on peut atteindre chez les hernieux.

Avant moi, on a bien conseillé d'extirper l'épiploon existant dans une hernie ou de l'utiliser pour en faire un bouchon pour remplir l'orifice. Mais j'ai le premier conseillé et systématiquement exécuté l'ablation de toutes les parties d'épiploon qui peuvent être atteintes. Lorsque, dans une hernie, je trouve de l'épiploon adhérent ou non, je l'attire au dehors, puis j'attire toutes les parties d'épiploon qui sont au-dessus et que je puis atteindre ; puis j'en pratique la ligature très soignée et l'excision. Je ne laisse de l'épiploon que ce qui me semble nécessaire au bon fonctionnement de l'intestin. Mais, en outre, si je n'ai pas trouvé d'épiploon dans le sac, je cherche toujours à attirer avec le doigt plongé dans l'abdomen celui qui peut se trouver au voisinage de l'anneau et j'arrive souvent à en saisir une frange, j'attire alors l'épiploon, et il m'est souvent arrivé de faire descendre ainsi la totalité du tablier épiploïque et d'en exciser des proportions considérables.

L'action de l'excision de 1 epiploon est très bienfaisante pour plusieurs raisons :

1° On vide l'abdomen d'une partie de son contenu, on fait donc la place pour les autres viscères.

2° On supprime un organe qui est un agent actif de la formation des hernies. On constate, en effet, dans beaucoup de cas que l'épiploon précède l'intestin dans la descente et force le passage en quelque sorte.

3° Enfin, cette manière de procéder permet de constater, toutes les fois qu'elles existent, les adhérences de l'épiploon au collet ou au-dessus de celui-ci, adhérences qui sont des causes fatales de retour de la hernie et qui, par surcroît, assurent au sujet la persistance des douleurs qu'il avait antérieurement et que l'opération était souvent destinée à soulager.

L'utilisation de l'épiploon comme bouchon, comme défense de la hernie, n'est aujourd'hui conseillée par aucun des chirurgiens qui se sont systématiquement occupés de la cure radicale de la hernie. Elle est déraisonnable à tous les points de vue.

Elle ne défend rien du tout; le bouchon lui-môme est un agent de pénétration des viscères à travers la paroi.

Enfin, la création de ces adhérences inutiles peut

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engendrer deux sortes d'accidents. Elles sont d'abord une source de douleurs. Il ne faut pas oublier, en effet, que les adhérences épiploïques sont très communément la cause de douleurs, quel que* soit du reste le siège de ces adhérences. On peut même affirmer que, parmi les hernies douloureuses, un très grand nombre ne sont douloureuses qu'à cause d'adhérences de l'épiploon au sac ou au collet, ou au voisinage de ce collet et au-dessus de lui.

Mais, en plus de la douleur, on peut observer des accidents graves d'étranglement. Cet étranglement peut se faire sur l'intestin venant pénétrer en quelque sorte les brides épiploïques, contre lesquelles il est souvent serré très violemment. J'ai pu en observer un cas très remarquable chez une femme à laquelle on avait, dans une opération de hernie étranglée, laissé un épiploon hernié s'éliminer spontanément.

J'ai opéré, le 14 octobre 1884, une vieille femme atteinte de hernie étranglée, qui avait été, deux ans auparavant, opérée pour une hernie étranglée de la même région crurale. On l'avait traitée en laissant s'éliminer l'épiploon abandonné au dehors.

Elle avait d'abord été plusieurs mois à suppurer. Puis elle avait des douleurs constantes, une sensibilité extrême de la région, qui rendait le bandage intolérable. La hernie s'était reproduite aussitôt qu'elle avait été debout. Elle insistait sur ce que, depuis l'opération, sa souffrance était beaucoup plus terrible

qu'auparavant. Enfin, l'étranglement s'élait fait sur les débris d'épiploon et sur le collet.

Elle fut opérée sans chloroforme, vu son état grave, et guérie sans suppuration; l'épiploon fut soigneusement détaché et largement réséqué. Elle est sortie portant un bandage, sans aucune espèce de douleur. Depuis son opération, elle avait complètement changé de caractère et se déclarait rajeunie par la fin de ce supplice de deux années.

Pour toutes ces raisons, le plus grand soin doit être donné à la suppression de l'épiploon. Cette suppression doit être faite d'une manière très exacte et accomplie avec tant de précision que l'épiploon n'ait guère de chance de contracter des adhérences assez rapprochées pour être nuisibles.

Or, cette fois, le traitement de l'épiploon est beaucoup plus compliqué qu'on ne l'imagine au premier abord et qu'on ne le fait généralement.

Il peut paraître très simple de faire des ligatures perdues en masses ou successives sur l'épiploon attiré au dehors. Mais on s'aperçoit bientôt que la ligature en masse n'est pas habituellement possible, parce qu'on aurait à faire rentrer dans le ventre, par un orifice relativement étroit, une trop grosse masse de tissus. En outre, on observe aussi que des ligatures simplement appliquées sur l'épiploon ont de grandes chances de ne pas tenir. Elles glissent avec laplusgrandefacilité, surtout aumoment où l'onforce

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la partie ramassée par la ligature à travers l'orifice abdominal.

C'est pour éviter ces inconvénients, pour ne pas déterminer des tiraillements fâcheux pour l'intestin, pour n'avoir que de petites masses liées à la fois et pour avoir des fils qui ne puissent glisser, que j'emploie les artifices suivants. Je sépare le tablier épiploïque en segments distincts et je place les fils par groupes de deux, associés et maintenus l'un par l'autre.

Yoici très exactement la technique que j'emploie et que je recommande. Je choisis, pour faire mes ligatures, du catgut pas très fin. Comme il faut bien assurer son nœud, le catgut très fin aurait des inconvénients. En outre, comme il est toujours appelé à être résorbé, peu importe son volume. Il faut le faire baigner assez longtemps dans une solution aqueuse, pour qu'il ait toute la souplesse désirable. On le coupe par longueurs de 25 à 30 centimètres environ.

L'épiploon ayant été attiré au dehors, tant que les tractions peuvent se faire, on a souvent devant soi une surface épiploïque considérable. Pour maintenir le tout au dehors et bien fixer tout ce qui peut être réséqué sans inconvénient, je saisis les deux extrémités du tablier épiploïque avec de longues pinces. Je me rends compte du nombre des groupes de deux fils qui seront nécessaires pour emporter tout ce tablier. J'enfonce alors mon aiguille mousse à chas

mobile dans les places déterminées autant de fois que je veux placer de groupes de fils. J'attire à chaque fois un fil plié en deux. Tous mes fils doubles étant ainsi placés, je passe avec l'aiguille entre chacun d'eux et je ramène deux à deux les chefs libres de chacun des fils. Je regarde alors tous les fils un à un, pour bien m'assurer que ceux de chaque groupe sont entrecroisés entre eux et sont tout à fait sans connexions avec ceux du groupe voisin. Pour faire cet examen, j'ai soin de poser des pinces d'attente sur chaque fil. Ces pinces seront enlevées au fur et à mesure, quand je vais procéder au serrage de chacun des groupes de fils.

Quand ceci a été fait, j'ai sous les yeux deux, trois ou quatre groupes de fils qui forment de petites masses bien serrées et compactes, qui sont bien distinctes, peuvent glisser les unes sur les autres et doivent permettre à l'intestin situé au delà d'avoir toute la liberté de ses mouvements de glissement et de distension.

Il arrive le plus souvent, en effet, que, dans ces manœuvres de traction sur l'épiploon que j'ai indiquées, on parvient sur les points d'insertion de l'épiploon sur l'intestin. Dans ce cas, il faut prêter grande attention à ce que l'intestin ne soit pas serré en quelque sorte par les feuillets de l'épiploon que l'on rapproche par les ligatures. Pour arriver à ce résultat, on peutlaisserunemarge entre l'épiploon que

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l'on saisit et l'intestin, ou dédoubler les feuillets épiploïques et faire ses groupes de ligatures séparément sur chacun des deux feuillets ainsi éloignés l'un de l'autre. C'est ce procédé que je recommande d'une manière générale, quoiqu'il soit un peu plus difficile à exécuter; mais il donne des résultats bien plus satisfaisants et vous assure complètement contre toute compression si l'intestin vient à subir une distension extrême par le gaz.

11 est bon, du reste, de s'habituer à pratiquer ce dédoublement, car, avec certaines dispositions de l'épiploon, il devient absolument nécessaire. Quelquefois, l'épiploon est ramassé en masses épaisses, en cordes, et toutes ligatures en masses vous mettent en présence de telles épaisseurs de tissus qu'il n'y a pas d'autre moyen que le dédoublement qui vous permette de faire des groupes suffisamment minces pour être serrés ; et ce dédoublement seul vous permet d'être assuré que vous ne saisissez aucune région voisine d'un intestin diflicile à découvrir.

Lorsque la ligature est ainsi faite, lorsque les groupes sont bien assurés, l'épiploon est réséqué avec soin au-dessous des ligatures et on le passe en revue avec soin pour bien constater qu'aucun vaisseau n'a échappé qui puisse donner même une petite quantité de sang.

Il est si difficile de bien placer ses ligatures sur un épiploon, surtout quand il est gras, qu'il n'est pas

rare, quelque soin qu'on ait mis, de trouver encore quelque vaisseau qui saigne. Ce sont, en général, de très petits vaisseaux, et il suffit d'ordinaire de placer un ou deux fils au delà de ceux établis par groupes pour en arrêter l'écoulement. Mais si cet écoulement parait avoir quelque importance, il ne faut pas hésiter à jeter un nouveau fil double au-dessus du premier, c'esl-à-dire plus proche de la source des vaisseaux épiploïques. On ne saurait prendre trop de précautions contre les hémorragies qui ont causé des désastres entre les mains de chirurgiens trop peu habitués à la chirurgie abdominale pour avoir eu la grande défiance du glissement des ligatures sur l'épiploon.

La résection épiploïque faite, il faut réduire ce moignon épiploïque et, pour ce faire, il faut avoir la précaution de présenter la masse par une de ses extrémités et de chercher avec douceur à la faire passer dans l'orifice herniaire. Il ne faut pas oublier que cette masse de pédicule épiploïque peut être considérable. J'en ai réduit portant de six à douze paires de fils sur des sujets qui avaient perdu de trois cents à huit cent quarante grammes d'épiploon. J'ai même eu l'occasion de faire rentrer dans le ventre, après une opération de hernie ombilicale, un épiploon qui portait quarante-deux lils en vingt-une paires.

C'est dans ce passage à travers les orifices que le glissement des fils est le plus facile ; et, en cas de

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difficultés graves, il serait plus sage d'agrandir l'orifice que de forcer outre mesure pour celte réduction. Je dois dire que je n'ai jamais dù avoir recours à ce moyen après avoir pratiqué la résection méthodique de l'épiploon. Quand j'ai fendu toute la paroi abdominale pour faire la réduction de masses herniées, l'épiploon n'élait pas seul et ne pouvait pas être régulièrement réséqué.

Description du procédé suivi pour réséquer l'épiploon. — Masses enlevées.

En donnant des figures pour expliquer le mécanisme de notre procédé de résection de l'épiploon, il est impossible de rien représenter que le principe qui préside à cette extirpation. En effet, les masses enlevées sont tellement variables de forme et de quantités avec des charges de graisse ou des vascularisations si différentes, qu'il est impossible de faire des figures qu'il faudrait renouveler pour toutes les observations.

Le grand principe à toujours observer, c'est de ne jamais faire de ligature unique isolée, mais de toujours fermer les vaisseaux de l'épiploon en formant une chaîne de catgut qui n'ait que peu de chances de glissement. Les fils seront toujours placés par

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groupe deux à deux et toujours repris avec soin l'un dans l'aiilre, comme les maillons d'une chaîne. Ces anneaux se soutiennent deux à deux, font corps avec les tissus, de façonà éviter les chances d'échappement.

La figure 12 représente, par exemple, deux de ces groupes.

C'est une figure schématique représentant l'épi-

Fig. 13. — Moignon d'épiploon après que les ligatures ont été serrées et que l'épiploon a été réséqué au-dessous.

ploon enserré par deux groupes de fils ou quatre lils enchaînés deux à deux ; les fils n'ont pas été serres, de façon à ce qu'on les distingue bien.

Dans la figure ci-dessus (Fig. 13), les fils ont été liés, l'épiploon a été réséqué et alors on observe les deux groupes de ligatures tels qu'ils doivent se présenter. Les fils ont subi leurs trois nœuds comme de coutume pour éviter toute détente.

Quant aux masses enlevées, elles varient à l'infini.

124 ORGANliS CONTlîNUS

Le poids de ces masses ne donne pas toujours une idée exacte de la quanlité du tablier épiploïque enlevée, parce que le poids de l'épiplo on varie beaucoup avec la quantité de graisse qui le charge. Chez un sujet jeune et maigre, 80 grammes d'épiploon représenteront la moitié du tablier épiploïque enlevé, tandis que, chez un sujet gras, 300 grammes ne seront guère que le tiers ou le quart de l'organe. Si on enlève une part, même petite, d'épiploon chez un enfant, on peut être sûr qu'on l'a privé de presque tout son tablier, si maigre et si court.

Voici quelques-unes des masses les plus considérables que j'aie enlevées :

840,750, 720, 630, 610, 590, 450 grammes.

Si l'on parcourt attentivement les tableaux, on verra que le nombre des cas où une grande proportion d'épiploon a été en'evée est considérable.

Épiploon alléré.

L'épiploon contenu ou attiré dans des hernies est sain d'habitude. Il peut être modifié de forme d'abord par la fusion de ses masses enroulées qui constituent des cordes quelquefois d'une grande dureté. Les feuillets de l'épiploon ne permettent plus entre eux aucun glissement.

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Il faut aussi que la partie située dans le sac soit chargée dégraisse dans une énorme proportion, celle qui est clans l'abdomen restant lisse et mobile.

J'ai eu l'occasion de trouver l'épiploon complètement sphacélé dans une hernie douloureuse, mais sans étranglement intestinal aucun.

J'ai encore trouvé dans le sac de l'épiploon ayant subi une sorte de dégénérescence sarcomateuse. J'ai observé le fait, en particulier, dans le cas d'un homme que j'ai opéré devant mes collègues, MM. Monod et Marchand. Il fallait arriver sur l'épiploon intraabdominal pour constater que celui-ci était bien sain. Dans aucun cas de ce genre, je n'ai vu ces apparences singulières suivies d'une récidive. Il n'y avait aucune transformation néoplasique et il n'y eut pas de récidive.

On peut cependant trouver un état pathologique, et mon élève et ami, le docteur Largeau, de Niort, a communiqué à la Société de Chirurgie l'observation très curieuse d'un enfant dans la hernie duquel il trouva de l'épiploon tuberculeux. Le malade guérit bien après l'ablation et la cure radicale; plus tard, il fut revu sans récidive tuberculeuse péritonéale.

Sans observer de pareilles néoplasies, on peut trouver un épiploon tellement modifié, tellement vascul arisé que son maniement peut être délicat, et, lorsque les ligatures de résection ont été terminées, les vaisseaux gonflés au-dessus sont très faciles à déchi-

rer. Il survient alors des hémorragies qui seront difficiles à arrêter et qui surlout pourraient être méconnues. En repassant des fils au-dessous de ces vaisseaux, on les arrête aisément.

Franges sijnoviales du gros intestin.

J'ai rencontré dans des hernies d'énormes franges de gros intestin, surchargées de graisse et simulant à s'y méprendre l'épiploon. Même le sac ouvert, les masses pâteuses et jaunes ressemblaient encore à l'épiploon. Leur volume peut être énorme. Je les ai réséquées comme je le fais pour l'épiploon. Mais ceci doit être fait par des ligatures multiples pour éviter toute hémorragie de la surface du gros intestin.

Traitement du testicule.

Il y aurait sans doute quelque abus aujourd'hui à traiter sérieusement de l'utilité de boucher le trajet inguinal avec le testicule, pour empêcher la descente de la hernie. Cette pratique a pourtant été sérieusementconseillée. Il serait presque aussi oiseux de rechercher si la destruction systématique du testicule peut passer pour un procédé de cure radicale.

Autant vaudrait nous ramener au temps du fameux empirique employant ce procédé et en profitant habilement pour nourrir son chien des testicules qu'il escamottait sous la table.

Cependant le testicule est directement mis en cause dans un certain nombre de cas.

On peut avoir à prendre un parti en ce qui concerne le testicule dans une des trois circonstances suivantes :

1° Le testicule est au fond du sac, comme dans la hernie congénitale ordinaire;

2° Le testicule est au voisinage du canal inguinal ou en ectopie dans ce canal inguinal ;

3° Le testicule est en cryptorchidie vraie et resté dans le ventre ou ne parvenant que très difficilement à la partie supérieure du canal inguinal.

Dans le premier cas, on n'a guère à s'occuper de cet organe. On doit toujours pouvoir séparer du sac herniaire une séreuse pour son usage. Du moins, dans mes opérations, j'ai toujours réussi à le faire. 11 peut toutefois y avoir deux manières de traiter cette séreuse nouvelle, et j'ai successivement employé les deux manières, toutes deux avec succès.

On peut, du côté du cordon, fermer avec soin le nouveau sac séreux avec un nombre variable de points de suture. Quand je prends ce parti, je fais

cette fermeture bien complète, et, l'opération terminée, le sujet est en possession de sa vaginale reconstituée. Le drain que je place toujours après toute opération de cure radicale ne pénètre pas ce sac et vient seulement au-dessus de lui.

Dans d'autres cas, j'ai suivi une pratique encore plus simple : j'ai laissé la séreuse se recroqueviller autour du testicule sans faire aucune suture et le drain descend au voisinage de celte séreuse ouverte. Dans ce cas, la vaginale nouvelle est un peu dans la situation de la vaginale que l'on vient d'ouvrir et de drainer pour la cure radicale de l'hydrocèle.

Je n'ai pas trouvé de différence bien sensible entre ces deux manières d'opérer, si bien que je considère la fermeture de la séreuse presque comme une coquetterie opératoire que je conserve comme on conserve, en médecine opératoire, bien des petites choses que l'on suppose pouvoir rapprocher le sujet plus complètement et plus rapidement de l'état normal. Mais, si je trouvais que cette manœuvre pût être une cause de retard important, je l'abandonnerais assez volontiers.

Lorsque le testicule est collé contre le canal inguinal ou renfermé clans ce canal, la situation est plus grave. Si le sujet n'est plus jeune et si le testicule est très douloureux, il peut être assez disposé au sacrifice de cet organe. Mais le plus souvent, même

avec un testicule atrophié, il tient à cet organe plus qu'on ne l'imagine : c'est une raison de plus pour en assurer la conservation. Car, en réalité, on n'a jamais d'intérêt à enlever un organe sain. Peut-être même inutile pour la formation du sperme, est-il encore utile pour les réflexes et l'érection.

Or, l'isolement, le détachement de ce testicule peuvent être rendus difficiles pour les raisons suivantes. D'abord, le testicule et l'épididyme sont tellement accolés au sac herniaire, que l'on a souvent les plus grandes peines à les détacher.

Mais, en outre, le testicule est fixé en haut et appliqué contre le canal ou dans le canal en vertu d'une disposition non décrite du cordon ou plutôt de toutes les parties qui entourent les vaisseaux.

Il est retenu, attiré en haut, par un trousseau fibreux, souvent très puissant, et, tant que celui-ci n'est pas détruit, on aura beau l'attirer en bas, le fixer même, il ne se maintiendra dans aucune place nouvelle.

Il faut donc procéder à la destruction de ces

tractus fibreux avec une extrême minutie. Ils sont

tellement serrés que, dans les cas les plus graves, il

faut en quelque sorte détruire tout le cordon pour en

obtenir la disparition. Dans ces cas, quand tous les

tractus fibreux ont disparu, il ne reste du cordon

absolument que le canal déférent et l'artère sperma-

tique. C'est alors seulement qu'on peut entraîner

franchement le testicule en bas et obtenir pour lui une situation tout à fait normale.

Cet abaissement ayant été violemment obtenu se maintiendra facilement à cette condition de souplesse du cordon, si aucune résistance n'a été négligée par le bistouri, si aucun tractus fibreux n'a échappé.

Toutefois, il faut que le testicule trouve un logement. Or, dans ce cas, les bourses ne contiennent pas de cavité qu'il puisse habiter aisément. 11 faut lui en creuser une; j'ai l'habitude de creuser cette cavité en forçant le tissu cellulaire des bourses avec mon doigt. On arrive aisément ainsi à le distendre et à former une sorte de nid, place très convenable pour loger le testicule.

Ordinairement, on peut l'y amener avec des débris de séreuse qui seront les premiers rudiments de la vaginale qui va se constituer en ce point. On peut alors fixer ce testicule sur la peau, soit avec un fil passé dans les débris de séreuse, soit avec un fil passé dans la substance même du testicule.

Lorsque les sections du cordon ont été complètes, cette fixation du testicule n'a pas toute l'importance qu'on pourrait lui attribuer théoriquement. Ce n'est pas, en effet, dans les premiers temps qui suivent l'opération que la tendance du testicule à remonter vers le canal inguinal se marquera. C'est bien plus lard, à une époque où tout fil de suture a disparu et

où les adhérences qui fixent le testicule dans sa loge nouvelle sont constituées depuis longtemps. Lorsque le testicule est attiré en haut, le fait se produit malgré ces adhérences. Il se produirait tout aussi bien malgré les sutures fixées sur des parties mobiles.

Dans les cas les plus ordinaires, cette tendance à l'ascension n'empêche pas d'obtenir un résultat définitif, un testicule restant en place. J'en ai plusieurs exemples satisfaisants.

Mais ce travail de dissection du cordon et du testicule est assez long ; le canal déférent lui-même peut être atrophié et raccourci, et il peut devenir manifeste, au cours de l'opération, que ce labeur considérable sera sans conséquence utile. Dans ce cas, le sacrifice du testicule est bien indiqué. Je n'ai eu, du reste, qu'un bien petit nombre de fois l'occasion de l'accomplir, puisque, dans mes opérations, je ne trouve que cinq cas de castration.

Ce qui doit surtout vous décider au sacrifice, c'est la perspective de conserver un testicule douloureux et tendant à se placer contre- le pubis, dans une région où il doit être exposé à tous les chocs. Dans ce cas, il vaut bien mieux débarrasser le sujet que lui laisser un organe gênant et en réalité sans utilité génitale.

Ce qui doit, au contraire, encourager à conserver le testicule, c'est d'abord le désir que les sujets ont d'avoir l'apparence d'être complets. Puis, l'opinion

ancienne que les testicules en ectopie sont des organes sans valeur génitale et voués à la stérilité est aujourd'hui soutenue d'une façon moins absolue. On admet que le testicule ectopié peut avoir quelque valeur. Ce fait doit être bien rare. Mais il est possible aussi, chez les jeunes sujets, que le testicule qui, hors sa situation normale, était voué à l'inutilité, que ce testicule mis en place normale prenne un développement régulier et même que le sujet qui le porte se développe, lui aussi, d'une façon plus régulière.

Toutes ces raisons militent en faveur de la mise en place du testicule conservé. C'est ce que j'ai fait toutes les fois qu'il m'a été possible.

Mais, dans le même ordre d'idées, j'ai pu faire mieux encore en traitant la cryptorchidie double chez un sujet âgé de dix ans.

Je place, parmi les traitements du testicule herniaire, cette opération faite pour la cryptorchidie, parce qu'un des temps les plus importants de l'opération a été le traitement de la hernie existant chez ce cryptorchide. J'ai consacré un chapitre particulier à l'opération faite pour cryptorchidie, ne l'ayant pas longuement décrit dans celui-ci.

Les cas d'opération analogue que l'on a signalés, et surtout ceux qui sont antérieurs au mien, sont tous des cas d'ectopie inguinale et non des cas d'ectopie abdominale ou de cryptorchidie vraie, comme celui que j'ai opéré. Aussi, les temps de l'opération ne

sont-ils pas très particuliers et ne diffèrent-ils pas sensiblement de ce que l'on a à pratiquer quand on opère des cas de hernie avec testicule en ectopie dans le canal inguinal.

Dans le cas de cryptorchidie vraie, au contraire, la présence du testicule dans le ventre rend le premier temps de l'opération assez délicat. Il faut, en effet, reconnaître le testicule qui est dans le ventre et l'amener dans son champ opératoire. Pour cela,, il faut user d'un petit artifice sans lequel on aurait quelque peine à réussir. Le testicule n'est pas loin du canal inguinal et lui est rattaché par une sorte de mésentère. On trouve assez aisément ce repli et on l'attire avec une pince dans la direction du canal inguinal, on l'y engage en quelque sorte, puis on attire à sa suite le testicule et Tépididyme qui en est séparé.

Une fois que l'on tient le testicule et l'épididyme, on les attire en bas, puis on les isole de toutes les parties sus-situées. Ce temps est assez délicat pour éviter toute lésion du testicule et surtout du cordon ou plutôt du canal déférent. Quand on a réussi dans cette besogne, on n'a plus qu'à entraîner ces organes dans les bourses, à les y loger, puis à les fixer comme on fait pour les testicules en ectopie. Puis, je reprends le traitement du canal herniaire comme dans toutes les hernies inguinales. Et j'estime qu'il peut être fait ici dans des conditions absolument semblables à

celles observées sur toutes les hernies congénitales.

Dans le seul cas de cryptorchidie vraie dans lequel j'ai traité les deux côtés, j'ai obtenu d'abord un résultat complet du côté des deux hernies. Puis, en ce qui concerne le testicule, j'ai obtenu un testicule droit, bien intact, qui s'est développé en se rapprochant de la branche ascendante du pubis, mais sans se déplacer tout à fait en haut. Là, il est devenu assez gros. Le testicule gauche a peut-être moins remonté, mais il est resté très petit, au moins jusqu'à présent. Mais, en outre, le sujet, qui restait peu développé jusque-là, et qui, à l'âge de dix ans, avait bien l'air d'en avoir huit, s'est mis à grandir rapidement depuis l'opération. La transformation a été si rapide chez lui qu'il ne peut y avoir de doute sur les relations du développement du corps et de la descente artificielle des testicules, peut-être faudrait-il dire du testicule droit, puisque celui-là surtout a pris nettement un accroissement normal.

En tous cas, cette opération, qui date déjà de plus de quatre ans, est d'un enseignement très précieux, et les suites ont été si satisfaisantes que je n'hésiterai pas à en faire de semblables toutes les fois que l'occasion s'en présentera.

On a, du reste, un fait d'observation qui doit beaucoup encourager à toutes ces actions sur le testicule. Dans toutes ces opérations de hernie, ou du moins

dans beaucoup d'entre elles, on violente beaucoup le testicule, ses vaisseaux et ses canaux, et cependant il est constant qu'il ne réagit presque jamais. C'est un fait très rare que celui d'un gonflement très pénible du testicule après ces opérations ; et l'orchile traumatique est si rare, qu'elle ne saurait entrer en ligne de compte. Aussi, même en cas de blessure grave du testicule ou du canal déférent, il ne faudrait pas se décourager immédiatement et le sacrifice des organes génitaux n'en serait pas indiqué.

Ligament suspenseur du foie.

Parmi les organes conlenus dans les hernies et qu'on peut enlever, il faudrait encore placer le ligament suspenseur du foie. J'ai dit, au chapitre qui traite des hernies épigastriques, comment j'ai rencontré deux fois cet organe entraîné dans des hernies très douloureuses et donnant lieu à des vomissements très graves et très persistants. Or, on peut réséquer cette partie herniée du ligament suspenseur sans apporter de Irouble aux fonctions du foie. J'ai vu, à la suite de l'opération, les vomissements disparaître immédiatement.

Ovaire et trompes.

On verra également, dans mes études surla hernie inguinale de la femme, comment il m'est arrivé d'enlever l'ovaire et la trompe. H y a plusieurs conditions dans lesquelles cette ablation peut être faite; toutes seront déterminées en ce chapitre spécial de la hernie inguinale chez la femme.