LA CURE RADICALE CONSIDÉRÉE D'UNE FAÇON GÉNÉRALE

Ayant voulu, dans ce livre, faire l'histoire de la cure radicale et non celle de la hernie en général, j'ai admis que la pathologie de la hernie était connue et je n'ai donné de détails que sur les faits nouveaux ou intéressant particulièrement l'opération. Je n'insisterai donc pas beaucoup sur l'exanien d'un hernieux.

J'appellerai cependant l'attention sur le mode même de l'examen. Le hernieux doit être examiné successivement couché et debout, et, lorsqu'il porte son bandage, avec et sans bandage ; on l'examinera, le bandage étant en place, dans les différentes positions qu'il occupe lorsqu'il exécute des mouvements, au repos et dans l'effort.

La toux est l'effort le plus utilisé pour connaître les conditions de la hernie.

La position couchée, le décubitus dorsal ou latéral sont absolument indispensables pour apprécier les conditions si importantes de la réductibilité des hernies. Il faut d'autant plus y insister que rien n'est plus trompeur que cette réductibilité. Le nombre des cas sur lesquels se trompent les plus habiles est considérable, et c'est une raison de plus pour faire sans parcimonie la cure radicale, car le nombre est considérable des sujets voués, par une irréductibilité impossible à apprécier, à la douleur du bandage et à ses accidents.

Souvent,, l'examen du sujet, dans la situation debout, vous renseigne bien sur ces fails et vous montre que la hernie n'a jamais été réduite avec ou sans bandage.

Mais, si le sujet est examiné au-dessous du niveau de l'observateur, comme on a coutume de le faire, cet examen peut être insuffisant. En se baissant, on se place en situation vicieuse. Aussi, depuis que je m'occupe de hernies, j'ai toujours examiné le sujet debout et monté sur une chaise, de façon à pouvoir examiner la hernie à ma hauteur ou même audessus .du niveau de mes mains.

Pour étudier toutes les conditions de la hernie sur le sujet debout, cette situation est favorable. Elle est particulièrement utile clans la recherche des hernies multiples.

Cette question des hernies multiples se présente immédiatement dans l'étude de la cure radicale de la

hernie en général. Sur le sujet en situation propice, on étudie sans peine les tendances de V abdomen.

J'ai dit que, dans le cas de hernies multiples, la cure radicale devenait beaucoup moins intéressante. Cependant, il y a encore bon nombre de sujets atteints de double hernie inguinale ou de double hernie crurale, que l'on peut opérer, mais cela surtout quand la paroi abdominale ne témoigne pas d'une extrême faiblesse. On trouve même quelquefois des sujets atteints de double hernie inguinale avec une belle musculature.

Il n'en est plus de même sur les sujets atteints de variétés diverses de hernie qui témoignent de la facilité des parois à céder. Dans ces cas, l'intervention sera exceptionnelle, mais cependant il y aura encore des circonstances où les accidents forcent la main et où l'intervention doit être un grand bien pour Je sujet.

Voici les proportions dans lesquelles j'ai opéré les variétés de hernies, ce qui ne veut pas dire que ce soient les proportions dans lesquelles elles existent. Mais ce renseignement a bien quelque intérêt.

Sur les 366 hernies que j'ai opérées, je trouve :

Hommes opérés 221

Femmes opérées 45

Variétés de hernie inguinale, nommes 212

— — femmes 19

— — crurale, hommes

— — femme?

CURU RADICALE E.\ GÉNÉRAL

Variétés de hernie ombilicale, femmes 11

— — épigastrique, hommes 5

— — trauiuatique, hommes 1

Éventratioii, femme 1

12 hommes ont été opérés de hernie inguinale double, une seule femme a été opérée des deux côtés.

Le côté des hernies a été beaucoup discuté. On trouve généralement le maximum à droite.

Chez les hommes, mon total me donne 111 hernies inguinales droites et 98 gauches. Les 3 hernies crurales me donnent, chez l'homme, 2 à gauche.

Les hernies congénitales ont prédominé du côté droit, car j'ai trouvé celles parvenant au testicule ou avecectopie au nombre de 36 à droite et 25 à gauche.

Chez la femme, il y a encore un peu de prédominance du côté droit; j'en trouve 11 à droite et 8 à gauche, en comprenant 3 sujets qui en avaient des deux côtés, et, en les retirant, 9 à droite, 6 à gauche.

Parmi les faits observés en général sur la hernie, je dois noter le suivant : j'ai eu l'occasion de réopérer quatre malades opérés par d'autres chirurgiens et se présentant à courte échéance avec des douleurs très vives.

J'ai eu une seule fois l'occasion de réopérer nn de mes malades atteint de récidive et qui avait été opéré, lors d'une première intervention, dans de mauvaises conditions. J'en parle avec détails plus loin.

102 CUIlIî RADICALE EN GÉNÉRAL

J'ai trop insisté en bien des chapitres sur la nécessité de n'opérer que des sujets en bon état de santé générale pour y revenir.

Cependant, je rappellerai qu'on ne doit jamais ypérer un malade sans l'avoir examiné complètement, et le fait de ^examiner successivement couché et debout, habillé et nu, est un fait absolument nécessaire.

11 faut, au dernier moment, renouveler l'examen des urines.

On ne saurait, à cet égard, abuser de ln prudence.

Toutes ces précautions prises, on préparera le sujet de la façon que j'ai indiquée dans les chapitres relatifs à la préparation du sujet et à l'anesthésie, et l'on procédera à l'opération, dont voici les temps principaux, dans leur succession régulière.

Les principes généraux que nous Venons d'exposer étant admis, on conçoit qu'il y ait pour toutes les variétés de hernies ce rt aines mana urnes communes à exécuter et que, pour chaque variété en particulier, il y ait une technique un peu distincte.

Quelle que soit la variété de la hernie, la première manœuvre opératoire consiste à découvrir le sac herniaire, puis le trajet herniaire et le point rétréci par lequel passe la hernie. La dissection du sac herniaire, toujours accompagnée d'ouverture de ce sac, doit suivre et doit être pratiquée suivant les principes que j'ai exposés plus haut.

Il faut tâcher de faire cette dissection tout à fait exsangue, en agissant sans hâte et en se garantissant bien à l'aide des pinces hémostatiques.

Cette dissection différera très sensiblement, suivant que la hernie est grosse ou qu'elle est petite. La hernie petite ou de médiocre volume est immédiatement disséquée dans toute sa hauteur. Pour la grosse hernie, il faut s'attacher surtout aux parties qui confinent à l'abdomen, au canal herniaire et jusque dans le ventre. Quand on a disséqué celles-là, on a fait le nécessaire. La partie inférieure du sac peut être disséquée avec beaucoup moins de perfection et certaines parties pourraient être négligées sans inconvénient. Une seule fois cependant, pour une hernie énorme, j'ai laissé en place une partie du sac que j'ai dû enlever quelques semaines plus tard.

Dans tous les autres cas, j'ai enlevé la totalité du sac et, pour quelques hernies même, j'ai enlevé une portion de peau assez considérable avec le sac. .

D'une manière générale, quand on opère une grosse hernie, il ne faut pas craindre, comme on l'a conseillé, de faire de grands délabrements. Ce n'est pas l'étendue de la plaie qui est redoutable au point de vue des complications inflammatoires possibles. Je n'ai jamais vu, pour ma part, ni phlegmon ni gan- :-i 'ne.Ce sont toujours des accidents septiques,et ils se développent suivant l'infection de la plaie, suivant

les fautes commises, et non suivant les dimensions du champ de l'opération

Si les hernies très grosses sont moins favorables pour la cure radicale, cela tient aux dispositions anatomiques qui les caractérisent et qui rendent le maintien du résultat plus difficile.

Cette difficulté est assez grande pour qu'il soit permis de dire que, si le traitement chirurgical des hernies était logiquement conduit, on ne devrait pas avoir à opérer de grosses hernies, parce que celies-ci n'existeraient pas ; ce serait la situation qu'il faudrait souhaiter. On devrait, en un mot, chercher à prévenir le développement des hernies, à les opérer avant qu'elles ne soient devenues grosses.

Hernies adhérentes.

On ne peut regarder les adhérences des hernies comme constituant une variété particulière : la hernie adhérente. Toutes les variétés peuvent présenter ces adhérences. Celles-ci se rencontrent plus souvent dans des hernies d'un certain volume, plus communément dans des hernies anciennes ; mais toutes peuvent en présenter sans qu'on sache bien pourquoi et comment elles se sont développées, et souvent sans qu'il soit possible de les diagnos-

tiquer. On les suppose plutôt à certains signes, et particulièrement à certaines douleurs et à l'intolérance pour le bandage. Je ne parle que pour mémoire de l'irréductibilité, qui est loin d'être une preuve de l'existence des adhérences et qui les fait aussi supposer.

Quelles que soient la nature, l'étendue et la cause des adhérences, il est bien évident qu'une bonne cure radicale ne. saurait être effectuée sans une disparition totale de celles-ci. Les adhérences de l'épiploon sont de toutes les plus communes; ce sont aussi celles qu'il semble toujours possible de détruire. En effet, aucun danger ne menace; et le chirurgien est libre de placer ses sections où il veut. Il s'agit seulement pour lui de faire de bonnes ligatures, d'assurer son hémostase et de disposer les parties de telle sorte que leur réunion rapide n'amène pas des adhérences nouvelles et redoutables.

Je ferai remarquer que, dans l'immense majorité des cas, ces adhérences épiploïques ne me tourmentent guère, puisque j'ai l'habitude d'attirer hors du ventre tout ce que je puis faire descendre d'épiploon et de le réséquer. Ordinairement, au cours de cette manœuvre, tout ce qui peut exister d'adhérence épiploïque disparaît naturellement.

Il peut arriver cependant que ces adhérences épiploïques aient justement tant d'importance que tout le sac soit en quelque sorte fusionné avec l'épiploon.

La dissection en est ordinairement assez difficile. Dans un cas semblable, la meilleure manière de ne pas s'égarer est d'inciser largement au-dessus de la hernie, là où l'épiploon est bien reconnaissable, et d'opérer sa résection bien loin au-dessus des adhérences.

Une adhérence déjà plus importante est celle des franges graisseuses du gros intestin. Ces adhérences se faisant souvent très près de l'intestin, leur dissection peut présenter quelques difficultés. J'en ai vu de si volumineuses que leur aspect était fort trompeur. En les disséquant avec beaucoup de soin, on libère aisément l'intestin.

Restent donc les adhérences de l'intestin lui-même avec le sac, qui peuvent créer de véritables difficultés. Ces adhérences sont heureusement rares. Mais, en outre, quand elles existent, on peut disséquer au-dessus d'elles et bien libérer l'intestin. J'ai signalé, tout au début de ma pratique, un cas où j'avais fait une opération imparfaite parce qu'il m'avait été impossible de parfaire cette dissection. Mais j'ai eu lieu de penser depuis que j'avais manqué de hardiesse dans la circonstance, et, de fait, j'ai rencontré, depuis, nombre de cas certainement plus difficiles où j'ai pu terminer mon opération en insistant plus longuement et en prolongeant plus haut mes dissections.

Résection épiploïque et réduction des viscères.

Ces dissections faites, les actes préparatoires à.la cure radicale sont faits.

Il faut alors réséquer les parties contenues ou attirées hors de l'abdomen (épiploon) suivant la méthode que j'ai indiquée.

La résection épiploïque est contemporaine ou suivie de la réduction des viscères contenus dans certaines hernies irréductibles et volumineuses. 11 y a là une source de difficultés qui peuvent, au premier abord, passer pour insurmontables. Pour l'épiploon, on peut-être amené à refaire à nouveau toutes ses ligatures sous une autre forme, pour permettre aux moignons de franchir l'orifice. Pour la masse des viscères, quand les efforts patients ont échoué, on peut réussir en ouvrant une large voie par de grandes incisions de l'orifice vers l'abdomen. Elles ont l'inconvénient de nous entraîner à réparer la paroi sur une très grande étendue, mais elles doivent toujours être préférées aux petites incisions, aux scarifications, qui nous feraient perdre une, partie du bénéfice de la réparation et très probablement n'assureraient pas la réduction. Au contraire, ces grandes incisions peuvent nous amener à des resLi-

tulions qui eussent semblé tout d'abord impossibles.

Fn outre, ces réductions doivent toujours être opérées de telle façon qu'il soit facile de vérifier que rien ne reste adhérent, logé au voisinage de la région herniaire. Les grands orifices seuls peuvent permettre ces vérifications; j'ajouterai que, depuis l'ouverture du sac jusqu'à sa fermeture, l'examen de l'abdomen avec le doigt au-dessus de la région herniaire, le nettoyage de ces points avec l'éponge et un antiseptique puissant, font pour moi de la cure radicale une opération comparable en tout aux grandes laparotomies. Ce ne doit pas être une opération parcimonieuse, effleurant la grande séreuse péritonéale ; dans ce cas, l'opération reste incomplète et dangereuse. En opérant largement, on est exposé à bien des surprises, dont l'expérience seule peut vous défendre dans une certaine mesure, à la condition, toutefois, que l'on puisse bien voir ce que L'on opère.

Oblitération de la séreuse.

Une fois toute réduction opérée, une fois que l'on est assuré qu'aucun viscère ne sera touché, entraîné, déformé ou tiraillé par aucun lien, on procède à l'oblitération de la partie séreuse exubérante qui, allongée et entraînée par les tractions, mérite le

nom de pédicule, que je lui ai donné, et subit un traitement qui n'est pas sans analogie avec certain traitement du pédicule ovarique.

Je rappelle que la fermeture de la séreuse doit porterie plus haut possible ;par conséquent, l'effort de l'opérateur doit tendre tout entier à ne rien perdre du terrain gagné par la dissection et par les traclions. La difficulté du manuel opératoire consiste alors à passer ses fils le plus haut possible, sans risquer de léser aucun des viscères qui peuvent se rapprocher de la région herniaire. Ce sera donc beaucoup faciliter cette manœuvre que d'employer mon aiguille mousse à chas mobile, au lieu d'une aiguille acérée.

Les fils étant passés et entrecroisés en chaîne, on ne devra jamais craindre de les lier à nouveau une ou deux fois en les repassant autour du pédicule.

On ne doit pas oublier que les nœuds de catgut sont bien solides, surtout entre les mains des chirurgiens qui s'assurent contre tout glissement ultérieur, et que, le fil concourant à la réparation de la région, à l'organisation de la cicatrice, il n'y a aucun inconvénient à en laisser plusieurs doubles au point de fermeture de la séreuse.

Sutures perdues.

L'opération est complétée par Ja fermeture de l'orifice de la paroi musculo-fibreuse. Pour obtenir la fermeture la plus exacte et la cicatrice la plus solide, il faut recourir à des points différents, comme je le fais couramment, et il est bien difficile de donner pour les opérations en général, comme pour chaque variété en particulier, une indication des points nécessaires. Ce que je puis assurer, c'est qu'avec l'expérience, j'ai fait les points les plus profonds possibles, comprenant autant de tissu que faire se peut, et en ramassant les lèvres de la paroi musculo-fibreuse, de façon à les croiser l'une sous l'autre.

De plus, il faut avoir soin de ramasser, de grouper au môme niveau toutes les parties cruentées, car l'expérience montrera que toutes contribuent à la réparation de la voie ouverte.

Suture superficielle.

L'opération est terminée par une suture superficielle qui ne présente pas grand'chose de particulier, sauf peut-être que, le recroquevillement des

lèvres de la plaie étant facile, il y a lieu d'en rapprocher les points. Deux points parfois, l'un très petit, l'antre plus large, donnent ce résultat. Les surjets donnent, au contraire, le recroquevillement presque falal.

Drainage.

Le drainage est établi, comme je l'ai dit, dans le point le plus éloigné des sources d'infection, sans souci de la déclivité des parties.

Toutes les discussions sur ce sujet paraîtraient de peu d'importance à ceux qui ont assez d'habitude de la chirurgie antiseptique pour bien savoir qu'on place un drain qui ne doit évacuer que de la sérosité.

Durée de V opération.

Tous les temps de cette opération doivent être accomplis avec une minutie irréprochable. Pour être complète, la cure radicale devra toujours être une œuvre de patience. Afin d'en donner une idée palpable, j'ai fait noter exactement la durée de l'opération depuis le premier coup de bistouri jusqu'à la fermeture du dernier point de suture. J'ai constaté ainsi que l'opération était toujours longue. Les

opérations courles sont infiniment rares. C'est de quarante-cinq minutes à une heure un quart que sont les plus communes. Il y en a de plus de deux heures. 11 est vrai qu'en ces cas les difficultés étaient extraordinaires.

Voici"les chiffres que j'ai fait relever. Je crois qu'il y a un certain intérêt à les rapporter.

Sur mes hernies opérées, pour 221 seulement il y a des indications exactes de la durée.

2 opérations ont duré plus de deux heures, soit deux heures et demie l'une et deux heures un quart l'autre ;

9 ont duré d'une heure et demie à deux heures;

10 ont duré d'une heure un quart à une heure et demie ;

53 ont duré d'une heure à une heure un quart; 95 ont duré de trois quarts d'heure à une heure;

11 ont duré d'une demi-heure à trois quarts d'heure ;

H ont duré d'un quart d'heure à une demiheure.

Ce relevé peut sembler un peu puéril ; je le crois de la plus grande importance parce qu'il permet de juger la nature et la valeur de l'opération.

Si on étudie l'œuvre des opérateurs qui, avec moins d'expérience, opèrent beaucoup plus rapidement, il

saute aux yeux qu'ils ne font pas la môme opération, ou plutôt qu'ils la font très incomplètement. On conçoit pourquoi j'insiste tant pour qu'on ne fasse pas un bloc des opérations d'autres chirurgiens et des miennes pour juger la cure radicale. Quoique j'aie insisté, depuis mes premières opérations et depuis mes premières publications, sur la nécessité de faire une opération longue et difficile, beaucoup de chirurgiens la traitent plus légèrement. Il est facile de se rendre compte que leur opération ne peut se confondre avec la mienne.

Même, on peut remarquer, en étudiant les tableaux, que les dernières opérations ne comptent pas parmi les plus courtes. On admettra bien cependant qu'avec la longue expérience que j'ai de ces sortes d'opérations j'opère plutôt vite. Ma statistique montre que mon opération continue à être laborieuse, et mon expérience à moi m'a appris que, si elle n'est pas laborieuse, elle n'existe pas.

Parmi les 14 récidives que j'ai observées, il en est une fort instructive à ce sujet. Mon observation 262 est celle d'un jeune homme que j'ai opéré le 29 décembre 1891 pour une récidive. Je l'avais opéré le 2 mars 1889, dans les circonstances suivantes:

Il y avait eu une erreur commise sur l'examen de l'urine; on m'avait donné son état comme satisfaisant. 11 était d'une pâleur extrême; un examen fait lorsqu'on me l'amena endormi me montra que son urine

contenait de l'albumine en quantité considérable; diverses considérations m'amenèrent à passer oulre et à l'opérer ; je me trouvai en face d'une hernie de peu de volume et très difficile, si bien que l'opération est indiquée au tableau comme ayant duré une heure cinq minutes.

Préoccupé de la longue durée et des désordres lointains à accomplir sur un sujet d'aussi mauvaise santé générale, j'ai certainement hâté la fin de mon opération; je me suis, dans ce cas, départi de la minutie avec laquelle j'accomplis en tous les temps; j'aurais dû faire durer une heure et demie mon travail de réparation. La récidive est venue confirmer la pensée que j'avais eue que cette opération était peutêtre imparfaite, quoique la dissection eût été portée assez haut.

Lorsque j'ai réopéré ce sujet, le 29 décembre 1891, ses reins étaient sains, son urine bien normale. J'ai fait ma nouvelle opération très minutieuse et je n'ai aucun doute que ce sujet ne soit appelé à conserver une solide guérison.

Quand on considère les faits de ce genre, que peuton penser des opérations qui se font couramment en vingt minutes, un quart d'heure, dix minutes même? Quel résultat peut-on en attendre raisonnablement ?

lUltE RADICALE EN GÉNÉRAL

Lieu de l'opération.

En terminant ce chapitre de généralité, il n'est pas inutile de rappeler le lieu où doit être faite une semblable opération.

Comme pour toutes les laparotomies, pour toutes les opérations complexes dont les suites peuvent être traversées d'incidents sérieux, l'hôpital est l'idéal. C'est là que toutes les ressources sont réunies pour agir vite et sûrement, et, dans certains des cas difficiles que j'ai cités etoù j'aibien réussi, la promptitude d'action et l'influence salutaire du milieu, la discipline de la thérapeutique secondaire ont certainement joué un rôle important.

Quand Une opération ne peut se faire à l'hôpital, la maison de santé, ce qui se rapproche le plus de l'hôpital, est le milieu qu'il faut rechercher; maison de santé où l'on ait l'habitude et l'expérience de la chirurgie non septique. On sait, du reste, que je ne tiens ni au luxe, ni aux complications de milieu qui sont si fort à la mode. Mais je tiens à un milieu où mon intervention ne soit pas gênée, où la discipline soit irréprochable, où la préparation et la thérapeutique secondaire se fassent dans de bonnes conditions et où l'on soit sûr que les malades ne subiront que l'influence qu'on veut leur faire subir.

Pour toutes ces raisons, je détourne de mon mieux les patients de l'opération à domicile. De mes opérations, deux seulement ont été faites en dehors dj l'hôpital ou de la maison de santé, et cela dans des conditions toutes spéciales qui se rencontrent fort rarement.

J'estime que. dans cette circonstance, l'opération en dehors du milieu hospitalier ou de celui de la maison de santé ne peut que créer des inconvénients et même quelques dangers pour le sujet. Il faut donc lui conseiller tout ce qui peut assurer sa sécurité.

Saison favorable.

J'ai tant répété que les accidents pulmonaires sont particulièrement redoutables, que l'on comprend, sans que j'y insiste, que la saison rigoureuse, et les grands froids ne sont pas favorables à l'opération. Du moins, dans la mauvaise saison, il est sage de prendre des précautions particulières pour mener les choses à bien.