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s'il est nécessaire, montreront jusqu'où peut descendre le testicule. Ces tractions peuvent être énergiques et finissent par amener le testicule en bonne situation. Au cours de ces tractions, on perfectionne la dissection du cordon, on détache le testicule de toute attache supérieure en le renversant plus ou moins. On lui fait alors sa place et on le fixe ou on ne le fixe pas, selon les circonstances. Mais il faut toujours, pour un bon résultat, que, descendu dans cette place nouvelle, il y reste facilement. On conçoit aisément que, s'il faut des tractions énergiques pour l'y maintenir, cet organe, auquel la rétraction cicatricielle normale va déjà causer une tendance à la réascension, arriverait en peu de temps contre l'anneau inguinal externe. On reconstituerait ainsi une infirmité pire que celle que l'on avait supprimée. Aussi, dans ce cas, vaut -il mieux faire le sacrifice de l'organe.

La conservation du testicule, qui est pour le très jeune su] et une chance de régénération de l'organe, n'a peut-être plus, chez l'adulte, qu'une valeur esthétique. Les patients attachent de l'importance à cette conservation, et il faut tenir compte de leur désir. Mais il ne faudrait pas en tenir un compte exagéré, comme on l'a fait quelquefois en donnant une valeur réelle à ce testicule. Pour ma part, j'ai eu plusieurs occasions notables de faire examiner des testicules en ectopie, et jamais on n'a pu y rencontrer de spermatozoïdes.

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J'ai toujours conservé le souvenir d'un malade du service de Broca, à l'époque où j'étais interne. 11 avait une double ectopie inguinale. Il avait toutes les apparences de la virilité, une barbe superbe. Il était père de trois enfants. Broca fit examiner son sperme, qui fut trouvé absolument privé de spermatozoïdes. Cet homme avait une trentaine d'années.

Pour tous les testicules en ectopie que j'ai enlevé -, l'examen a été très probant : il n'y avait pas de spermatozoïdes. On ne peut donc pas dire que la suppression de l'organe supprime la faculté d'avoir des enfants.

Gela ne veut peut-être pas dire, toutefois, que cette suppression soit sans inconvénient fonctionnel. Un testicule, même privé de spermatozoïdes, peut conserver son action sur les réflexes nécessaires à l'érection.

D'après mes observations, cette action du testicule, sans valeur comme organe reproducteur, mais agent excitateur de l'érection, serait bien réelle. On a signalé entre les variétés d'eunuques cette différence essentielle que ceux qui ont été mutilés par l'ablation complète des testicules sont tout à fait incapables d'érection, tandis que ceux qui ont été castrés par écrasement, sans ablation de l'organe, sont souvent susceptibles d'un certain degré d'érection.

Le sujet auquel je faisais allusion tout à l'heure,

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et dont les testicules étaient en ectopie inguinale, n'avait pas trace de spermatozoaires dans son sperme. Mais il était très net en ce qui concernait ses prouesses génésiques, et il ne supposait pas qu'il pût y avoir un doute sur sa valeur virile et la paternité de ses trois enfants.

A cet égard, la pathologie du testicule est très instructive. On a vu l'érection supprimée par la castration double, tandis qu'elle avait persisté avec des testicules depuis longtemps fort altérés par la maladie. La tuberculose testiculaire double donne cet exemple d'une façon très remarquable. Il y a longtemps qu'on a remarqué que, malgré une deslruction totale de la glande séminale par la tuberculose, non seulement l'érection persiste, mais elle peut se produire dans des conditions exagérées. Certains chirurgiens ont môme fait de cette observation un caractère de tuberculose testiculaire. Cependant, si l'on vient, en pareil cas, cà supprimer les deux testicules, on a les plus grandes chances aussi de supprimer toute possibilité d'érection. Il y en a des exemples célèbres. Une des raisons qui font reculer devant l'ablation d'un testicule tuberculeux, c'est qu'on arrive assez vite à voir l'autre testicule se prendre et à constater la nécessité pénible d'enlever les deux organes ; et on redoute les conséquences de cette double ablation des organes, bien qu'ils soient malades.

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On peut ajouter encore que le testicule a une valeur morale, même pour ceux auxquels il n'est utile ni au point de vue de la procréation, ni au point de vue des satisfactions génésiques. Ce fait est si remarquable qu'il est impossible de n'en pas tenir compte. Aussi, me suis-je bien promis, dans le cas où je serais obligé de supprimer le testicule, de constituer par une greffe ou par un pelotonnement du tissu cellulaire une masse indurée dans les bourses, qui pût donner quelque illusion de consistance au sujet. Il suffirait certainement, à beaucoup de ces sujets, de fort peu de chose pour entretenir celte illusion, parce qu'il n'y avait eu dans la région, antérieurement, qu'un organe imparfait

Tout en n'accordant guère de valeur procréatrice au testicule à conserver, je pense donc qu'il faut, en toutes circonstances, faire le possible pour le conserver. Cependant, je ne vais pas jusqu'à conseiller une conservation dangereuse et toutes les fois que j'estime que cette conservation peut laisser un organe qui sera fatalement la source de douleurs ou d'accidents pouvant compromettre la santé du sujet, j'estime qu'il ne faut pas hésiter devant une castration complétant la cure radicale de la hernie. J'ai eu quelques rares occasions de la pratiquer dans ces conditions.

On trouvera dans nos tableaux cinq cas où, ayant à opérer des sujets atteints d'ectopie, j'ai complété

la cure radicale de la hernie par la castration.

Castration.

Il ne faut cependant pas considérer la castration comme un procédé de cure radicale, et la simple ligature en masse du cordon et du sac herniaire ne saurait être conseillée.

On l'a fait autrefois systématiquement, mais sans aucun des résultats que nous devons obtenir.

Quand le sacrifice du testicule est résolu, il permet de détacher du cordon une couche plus épaisse de la séreuse avec quelques parties adhérentes et de pousser très haut sa dissection. Mais, en agissant ainsi, je fais séparément mes ligatures perdues sur le moignon herniaire et sur les éléments du cordon. Puis les deux moignons sont refoulés dans l'abdomen. On évite ainsi une adhérence qui peut être douloureuse, tout en étant assuré de porter la dissection du sac très haut.

On verra plus loin que, chez la femme, dans la hernie congénitale, il faut appliquer un procédé tout différent, la séparation du sac et du ligament rond ne pouvant s'effectuer régulièrement. Heureusement, les inconvénients de cette ligature du ligament rond et

du sac sont beaucoup moins marqués que ceux de la ligature du sac et du cordon.

Si l'on n'a pas fait cette castration au moment de la cure radicale de la hernie, on peut être amené à la faire plus tard. Chez un opéré, je connais un testicule sensible, qu'il faudra certainement enlever, et j'ai eu l'occasion d'en enlever un sur un malade opéré par un de mes collègues.

Or, dans ce dernier cas, il était évident que la parcimonie opératoire avait été poussée beaucoup trop loin, car le testicule avait été conservé, mais la hernie aussi avait été également conservée. Il n'était résulté de l'opération que la production de douleurs violentes et l'impossibilité de marcher. Après l'opération que j'ai faite, toute douleur disparut et la cure radicale vraie fut obtenue.

Conservation et fixation du testicule.

La conservation du testicule chez les sujets atteints d'ectopie est donc chose beaucoup plus complexe qu'on ne le dit ordinairement, et il faut beaucoup se défier des assertions qui ont cours dans la scienc3 .

Pour le maintien en place du testicule, on a fait la suture au fond des bourses et beaucoup discuté sur les formes de cette suture. M. Tufïïer conseille de traverser le testicule avec la suture.

Les observations de M. Tufficr sont intéressantes, parce qu'il a, dans des expériences sur les animaux, montré que le fait de traverser le testicule par des sutures est sans inconvénient . Ce fait n'a pu surprendre beaucoup les chirurgiens qui ont ouvert un grand nombre de hernies. Pour ma part, je fixais le testicule en passant les fils à côté de sa substance ou en l'intéressant, sans tenir grand compte du traumatisme, clans son parenchyme.

Depuis, on a donné le conseil non seulement de fixer le testicule solidement au fond des bourses, mais de suturer le cordon aux parois latérales, pour lui constituer une situation immuable. Je ne pense pas que ce précepte ait beaucoup pl us d'importance que les précautions particulières pour la fixation du testicule.

Le testicule doit être amené au niveau qu'il occupera. Les bourses ne comprenant pas de domicile préparé pour lui, je le creuse avec le doigt. J'ai soin de faire mon trajet artificiel le plus près possible de la base de la verge ; dans cette voie, la tendance du testicule à se cacher sous la branche pubienne est plus facile a obtenir. Cette situation préparée, le testicule est fixé doucement par des points passant à côté de lui ou dans sa substance, sans que je tienne beaucoup à un mode ou à l'autre.

Toutes différences de suture ne font pas gra id'chose. Si le cordon a été bien dégagé, si le canal in-

guinal a été bien refermé, si l'abaissement du testicule est devenu facile sans grand tiraillement , les choses resteront en place. Dans le cas contraire, aucune suture n empêchera le testicule de remonter vers la racine de la verge et d'aller s'appliquer vers l'anneau inguinal externe. La castralion finira par s'imposer.

Celte castration secondaire a déjà dû être faite par plusieurs opérateurs qui avaient compté l'éviter, et, comme je l'ai montré le premier, elle résulte non de l'imperfection des sutures et du procédé de fixation, mais de la nature des parties anatomiques, cordon très court et rétractile, organes insuffisamment développés et incapables de conserver leur place en situation normale. Contre de pareilles rétractions, on conçoit que des sutures sur parties molles ne fassent rien ; des sutures sur plan solide seraient même incapables de résister.

Comme je le disais en commençant, les difficultés de l'intervention tiennent non pas à ce que le testicule ne trouve pas de place ou n'est pas attiré en bas, mais à ce qu'il est fermement fixé en haut. Et cette solidité de suspension par des tissus fibreux fera encore, lors de la réparation, la tendance de l'organe à remonter.

Tout l'effort de l'opérateur devra donc tendre à détruire tout ce qui peut constituer la fixation supérieure ; et, s'il échoue dans cette besogne, le

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mieux est de renoncer à une conservation qui mènera fatalement à des conséquences fâcheuses (1).

(1) J'ai revu, le 23 janvier 1 892, le sujet des observations 222 et 230, cure radicale de bernie avec ectopie inguinale double. Après 9 mois, le testicule g.iuche est nien en place. A droite, il s'est un peu élevé; la solidité de la cure est irréprochable. Parmi mes opérés, on trouverait plusieurs résultats tout aussi satisfaisants. Mais celui-ci présentant des particularités très intéressantes, j'ai rapporté son observation tout entière au chapitre où je traite des suites opératoires pour le testicule.