CHAPITRE XIV

OPÉRATION POUR CRYPTORCHIDIE (ECTOPIE ABDOMINALE).

Tandis que l'ectopie lesliculaire inguinale est chose encore assez commune, la cryptorchidie vraie, c'est-à-dire la persistance des deux testicules dans l'abdomen, est une difformité assez rare. Elle est si rare que, malgré l'examen de nombreux hernicux, je n'ai eu qu'une seule fois l'occasion d'observer et d'opérer un sujet porteur de cette lésion. J'en ai parlé au chapitre du traitement du testicule, mais j'y dois revenir à propos de l'ectopie.

On trouve dans les auteurs qui se sont occupés de cette question un certain nombre d'observations rassemblées et même de récits de tentatives opératoires; mais elles ont trait d'habitude à l'ectopie dans le canal inguinal, quoiqu'elles soient désignées sousle vocable « cryptorchidie » .

Il y a même des formes d'ectopie pariétale simulant l'ectopie abdominale. 11 est facile de se tromper

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sur ces cas, et je suis convaincu que certains faits bizarres où la constitution de la paroi a donné lieu à des interprétations singulières n'étaient que des ectopies pariétales insuffisamment analysées.

11 n'y a, au fond, rien de bien surprenant dans cette confusion, car, si elle est dans l'anatomie, elle est aussi dans les mots, puisqu'on a été jusqu'à désigner comme cryptorchides tous les sujets chez lesquels le testicule est hors de la place normale. On a dù faire la même erreur de désignation pour les opérations destinées à remédier aux difformités.

Cela est si vrai que, dans leur monographie sur le testicule, MM. Monod et Terrillon nous disent que l'eclopie iliaque ne paraît pas pouvoir être justiciable d'une opération, et cependant M. Monod fît à la Société de Chirurgie une communication sur ce sujet pour relater les cas de cryptorchidie opérés avant celui que j'ai fait connaître. Il est facile de s'assurer, à propos de cette communication, qu'il n'a cité aucun cas d'opération faite pour cryptorchidie vraie antérieure à la mienne. Il ne s'agissait que d'ectopie dans le canal inguinal.

Le cryptorchide, c'est-à-clire le sujet atteint d'ectopie tcsticulaire double avec testicules cachés dans l'abdomen, est un sujet très rare et dans une situation particulièrement misérable. C'est, d'ordinaire, un hernieux porteur de hernies plus ou moins gênantes.

Son développement s'est arrêté comme celui de-

zoz CRYPTORCHIDIE

tous les sujets dont les testicules n'ont pas accompli leur descente ; et de ces testicules qui ne peuvent être utiles à rien il souffre quelquefois. En effet, la glande qui est située dans la fosse iliaque subit quelquefois un petit mouvement de descente vers le canal inguinal, où elle s'engage à la partie supérieure, et cet engagement est accompagné de phénomènes douloureux, ordinairement très pénibles. Dans ce cas, le sujet qui se développe mal en vertu de sa difformité est, en outre, constamment souffrant, ce qui n'est pas fait pour lui donner de la vigueur et rendre à sa vitalité ce qui lui manque.

Dans les modifications que l'on peut faire subir à un pareil sujet, il y a du connu et de l'inconnu. On peut lui faire subir la cure radicale de ses hernies, et il n'y a aucune raison pour qu'on ne réussisse pas. De ce chef, on supprimera une partie de ses causes de souffrances. Si l'on vient à déplacer son où ses testicules en les rapprochant de leur situation normale, on évitera leur engagement accidentel dans un canal; par conséquent, on peut compter encore faire passer ses douleurs habituelles.

Est-il possible d'aller plus loin et d'admettre que, le ou les testicules étant mis en place normale, le sujet se développera comme les autres enfants chez lesquels la descente du testicule s'est faite naturellement? C'est un problème encore à résoudre, car je suis le premier qui ait eu réellement l'occasion de le poser

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et d'exécuter une opération pouvant mener à une conclusion. Malheureusement, mon opération, si heureuse qu'elle ait été, n'est pas encore assez ancienne pour répondre à toutes les questions. Le sujet a bien vu disparaître tous les inconvénients de ses hernies. Il a vu disparaître les douleurs que faisaient naître les déplacements d'un testicule qui venait de temps à autre s'engager dans la partie supérieure du canal. Quant au développement, je n'ai pu revoirie sujet que très récemment. Comme tant d'autres, il a échappé à mes dernières recherches, bien que je l'aie déjà revu après un temps raisonnable. Il est certain que, chez ce sujet, chétif jusque-là, il s'esj fait en tout près de trois ans (trente-quatre mois) un énorme développement physique et intellectuel depuis la descente artificielle des testicules. Mais il est impossible de dire jusqu'où elle ira.

C'est en 1887 que je vis pour la première fois l'enfant sur lequel j'ai fait cette double opération. On me l'amenait à cause de douleurs violentes, dont une hernie avait été le siège. C'était un enfant de dix ans, malingre, souffreteux, il avait l'air d'en avoir huit à peine. Il portait deux hernies inguinales datant de la naissance. Ces hernies ne se dilataient pas beaucoup. Même après une station debout prolongée, leur volume augmentait peu. L'enfant, du reste, était peu actif.

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La hernie droite était le siège, de temps en temps, de douleurs vives qui prenaient par crises et que dissipait un repos assez prolongé. Au palper, on sentait les viscères qui s'engageaient dans le canal à droite, et, en pesant assez fort sur l'abdomen, on réussissait à sentir à la partie supérieure du canal inguinal le testicule, que l'on y refoulait un peu sans réussir aie faire descendre plus bas, à le faire saillir hors du canal.

Cette manœuvre était, du reste, fort douloureuse. A gauche, on sentait les viscères qui descendaient, mais il était impossible d'entraîner le testicule comme du côté opposé.

Le testicule siégeait des deux côtés dans la fosse

iliaque. Il était évident néanmoins que, du côté droit, il jouissait d'une certaine mobilité, tandis que celui du côté gauche en était privé.

L'état général de l'enfant, constamment souffrant, était si mauvais que je le gardai clans mon service pendant quatre mois sans rien lui faire. Quand il me parut un peu remonté, je procédai successivement aux deux opérations suivantes, dont je décrirai la technique par le menu, car elle me paraît destinée à guider ceux qui voudront aborder la même opération.

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OPÉRATION POUR GRYPTORCMIDIE DOUBLE (ECTOPIE ABDOMINALE).

L'çnfant T..., âgé de dix, ans fui opéré du côté droit, le 20 octobre 1887.

L'ouverture de la hernie ne différait pas sensiblement de celle à faire pour les opérations ordinaires. Mais il fallait s'attendre à rencontrer de la difficulté dans la recherche du testicule. J'avais pensé qu'il serait possible, une fois le sujet endormi, de le chasser dans le canal inguinal par des pressions sur le ventre avant de faire l'incision. Mon calcul fut déjoué. Je croyais y avoir réussi. Mais, soit que j'aie senti autre chose que le testicule dans la hernie, soit que celui-ci eût échappé à l'aide qui comprimait l'abdomen pendant l'incision , je ne trouvai rien du tout à l'ouverture du sac.

Heureusement, je reconnus bien vite une disposition qui me permit d'attirer aisément le testicule dans cette opération et dans la suivante. Sur la paroi interne et postérieure du canal inguinal, j'observai un petit soulèvement de la séreuse, qui est en rapport avec les tractus qui relient le testicule au voisinage du canal inguinal et, en plongeant une pince dans cette direction, j'eus bientôt fait d'amener dans le canal le testicule avec son épididyme allongé.

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Des tractions très énergiques l'abaissèrent assez pour me permettre de l'entourer de la séreuse et de détacher de celle-ci de grands lambeaux pour en recouvrir le testicule. Je cherchai alors à isoler l'épididyme, puis le canal déférent au-dessus, à les détacher de toutes sortes de trousseaux fibreux, en ménageant le canal déférent et l'artère spermatique. A la suite de cette manœuvre, le testicule devint facile à abaisser. Au dessus de lui restait dans le canal inguinal la séreuse qui pouvait être détachée et ramassée en forme de pédicule herniaire, et qui fut traitée comme pour toutes les hernies congénitales.

Pour le testicule abaissé, il ne restait plus qu'à lui trouver une place dans le scrotum et à le fixer là. Dans le scrotum rudimentaire, je creusai une loge avec mon doigt. Le testicule y fut glissé avec les débris de séreuse l'enveloppant et ces débris de séreuse reliant l'épididyme au testicule servirent à le fixer au fond des bourses avec trois points de catgut.

La région fut refermée avec des points de suture profonds et superficiel?.

Deuxième opération.

Quatre mois après, le 16 février 1888, la même opération fut répétée sur le côté gauche et les

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mêmes difficultés se reproduisirent. Même en ce qui concerne le testicule, les difficultés furent pins grandes : il fut plus difficile à rechercher, à isoler et à abaisser. Il ne fut forcé en bas qu'après des tractions vraiment violentes et, pour l'amener à s'y maintenir facilement sans tendance à remonter, je dus dénuder le canai déférent et réduire à bien peu de chose les éléments du cordon.

Les suites de ces deux opérations furent très simples. Elles guérirent sans suppuration aucune. Quand le patient sortit au bout de deux mois, l'état était satisfaisant, les hernies étaient parfaitement guéries. A droite, le testicule semblait avoir une tendance a remonter vers l'anneau inguinal externe. A gauche, le testicule, beaucoup plus petit et de misérable apparence, remontait vers la racine de la verge.

Au bout de quelques mois, ces dispositions s'étaient accentuées un peu, mais l'enfant était déjà beaucoup amélioré, ne souffrant plus de ses hernies et paraissant en voie de grandir.

Revu près de trois ans plus tard, le 6 juillet 1890, l'enfant s'était modifié au point d'être méconnaissable. Il avait grandi dans une énorme proportion. 11 était infiniment plus intelligent et ne différait plus des enfants de son âge.

Le testicule droit était remonté un peu vers la

racine des bourses et vers l'anneau correspondant ;

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niais il était assez détendu par la branche montante du pubis pour qu'il ne pût être heurté par les chocs en avant. Il avaitautant de développement que les testicules des enfants de cet âge. A gauche, au contraire, le testicule était resté atrophié, n'ayant, en quelque sorte, pas changé de volume depuis l'opération; il ne causait plus aucune douleur. Même il ne paraissait pas assez sensible pour un testicule normal.

Pour les hernies, le succès était complet. Pas d'impulsion, pas de douleur et l'enfant avait passé par des périodes de toux qui auraient pu altérer les résultats de l'opération.

C'était donc bien un succès complet pour les hernies; et, pour les testicules, un des côtés donnait pleine satisfaction. Du côté le moins favorisé, les résultats étaient encore appréciables, car les douleurs qui existaient autrefois avaient complètement disparu.

11 n'est certainement pas possible encore de dire l'avenir de cet enfant. Mais il est possible cependant d'en très bien augurer.

La vitalité de ses testicules remis en place serat-elle égale à celle des testicules descendus normalement? Il y a, pour le penser, de nombreuses raisons. Dès à présent, l'influence favorable de la descente du testicule sur le développement général du corps ne me paraît pas douteuse. L'avenir nous dira si ce

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déplacement amène aussi la richesse en spermatozoïdes.

Mais je mets les choses au pire et je suppose que tout cela ne soit pas, que le sujet n'ait dans la possession d'un testicule à l'extérieur qu'une satisfaction platonique; il resterait toujours ce fait indiscutable, que les douleurs sont disparues, que les hernies sont disparues et que le sujet est passé de son état dHnfirmitê redoutable, toujours pénible et croissante, à un état absolument identique à celui de ses contemporains plus heureux dans le développement des organes génitaux.

Je crois qu'il suffit de ces considérations et de cet exemple pour faire apprécier la valeur de mon opération et pour encourager les imitateurs.