HERNIE INGUINALE AVEC GYSTOCÈLE

J'ai observé et guéri deux cas de hernie rare et très dangereuse pour les opérateurs, puisque, parmi les cas peu nombreux qui ont été publiés, je connais deux cas de mort rapide après l'opération, l'un dû à M. Monod, dans la Revue de Chirurgie, et l'autre publié par Hedrich, dans la Gazette de Strasbourg, iorjuin 1890.

L'histoire de la cystocèle inguinale est loin d'êlre faite. Quelques rares cas rencontrés à l'autopsie ne me paraissent pas avoir été observés avec toute la sagacité désirable, et le nombre des observations rencontrées sur le vivant est fort peu considérable.

Dans les deux cas que j'ai observés, il y avait une petite tumeur du pli de l'aine, et cette tumeur était douloureuse. Une fois, les accidents avaient pu être considérés comme des accidents d'engouement menaçants.

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Dans ces deux cas, la hernie était petite et constituée par un sac herniaire péritonéal, engagé dans le canal en même temps qu'une portion de la vessie. Celle-ci était rattachée à ce sac herniaire par de solides tractus fibreux, et dans leur voisinage même on trouvait de petits kystes, qui paraissaient être là comme les restes dune transformation subie par la région. Une disposition analogue se rencontre au voisinage de certaines hernies inguinales congénitales.

Chez nos sujets, les hernies étaient anciennes, sans qu'il fût possible de préciser l'époque à laquelle elles s'étaient montrées.

La douleur avait, dans ces cas, une intensité assez vive. Les hernies petites, molles, non serrées, étaient d'une grande sensibilité à la pression.

Dans aucun des deux cas, il n'y avait eu de troubles vésicaux de nature à appeler l'attention d'une façon spéciale sur la tumeur du pli de l'aine. Cette remarque est intéressante à faire, car on a cherché à déterminer les conditions de ces hernies de vessie qui doivent engager à faire la cure radicale. 11 n'y a, jusqu'à présent, qu'une condition qui doit amener à proposer la cure radicale sans que l'on connaisse, du reste, sa constitution spéciale : c'est la douleur insolite d'une petite hernie.

La consistance de ces hernies est pâteuse plutôt que dure. Mais c'est un caractère si commun dans

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les épiplocèles qu'il ne pourrait passer comme un signe de quelque valeur pour déterminer celte variété de hernie.

11 faudrait, pour faire cette détermination, observer quelque trouble du côté de la vessie. Or, dans les cas que j'ai opérés, les réactions de ce côté manquaient si parfaitement que cela me fait considérer ces signes au moins comme rares.

Peu importe, du reste, car, si l'on suit les indications que j'ai données dans mes généralités, on les opérera habituellement comme hernies douloureuses, même si on n'a rien reconnu de particulier avant l'opération.

Au cours dune opération de hernie, y a-t-il quelque signe qui puisse faire reconnaître qu'on se trouveen présence d'une hernie vésicale? Ce serait un fait bien important, car, s'il est bien démontré par mes opérations qu'avec des précautions et une méthode opératoire judicieuses l'ouverture de la vessie n'a pas de conséquences bien graves, il serait néanmoins plus sage de l'éviter.

À l'encontre de ce qu'on pourrait s'imaginer, ce n'est pas très facile de reconnaître qu'on est en présence de la vessie. Dans mes deux opérations, je l'ai déchirée avec les doigts. Pourtant si, dans le premier cas, je n'avais pas soupçonné sa présence et fus un peu surpris par cette déchirure, dans le second cas, sans en être bien sûr, je l'avais soupçonnée et j'avais fait part de mes soupçons aux assistants. Si la vessie

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sortait de l'abdomen par le sac herniaire comme l'intestin, peut-être serait-il facile de la reconnaître. Mais je n'ai pas observé cette hernie que certains auteurs ont signalée et qui doit être au moins extraordinairement rare. Dans le cas que j'ai vu, la hernie vésicale se faisait bien par le canal inguinal, mais à côté du sac herniaire en quelque sorte.

La hernie vésicale rattachée au sac était constituée par une sorte de masse informe, remarquable seulement par du tissu graisseux jaunâtre.

Cela fait penser tout de suite au tissu jaunâtre que l'on rencontre juste au-devant de la vessie dans la taille suspubienne. Or, la petite masse jaunâtre que l'on observe là constitue le seul caractère de la hernie de vessie. Je l'avais bien remarqué lors de ma première opération peu avant le moment où j'avais été surpris parla déchirure de la vessie. Dans ma seconde opération, retrouvant sur une masse herniée cette graisse jaunâtre, j'avais dit à mes élèves qu'il y avait beaucoup de chance pour que la vessie fût au-dessous et se déchirât, et cette déchirure eut lieu peu après. Je l'aurais probablement évitée si j'avais voulu me contenter de faire une opération incomplète et fermer la plaie, dans laquelle j'avais observé quelque chose de suspect.

Aujourd'hui, si je me trouvais en présence d'un semblable caractère, je continuerais encore à poursuivre ma dissection ; mais j'agrandirais

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beaucoup la plaie de la paroi abdominale, de telle sorte que, plus à mon aise et distinguant mieux les parties, sans faire de trop grandes tractions j'aurais de bonnes chances de reconnaître, de contourner et de bien réduire la vessie sans la blesser.

Il ne faut pas se dissimuler toutefois que les dispositions générales de la vessie sont favorables à cette déchirure. En effet, la vessie est évidemment agrandie et très probablement amincie. J'ai été frappé, pour ma part, de cette facilité de déchirure de la vessie, que l'on ne peut comparer, par exemple, avec la résistance de la vessie quand on l'aborde par la taille suspubienne ou quand on la dissèque adhérente dans les opérations de kyste de l'ovaire ou de corps fibreux. Il est bien probable, en effet, que la hernie de la vessie n'est pas un simple déplacement de la vessie, mais une déformation de l'organe qui comporte un amincissement ou une friabilité spéciale de ses parois.

Dans le voisinage de la vessie, j'ai remarqué aussi la présence de petits kystes qui sont sans doute les restes d'une disposition congénitale. On trouve de semblables kystes au voisinage des hydrocèles congénitales et des hernies.

J'incline à penser que la hernie de la vessie est le résultat d'une malformation de larégion etde l'organe. Ce ne serait du reste qu'une raison d'opérer de bonne heure, les opérations faites pour difformité de la

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région étant, comme je l'ai déjà dit, particulièrement favorables.

Il paraît bien certain que, si on pouvait éviter la blessure de la vessie, ce serait chose plus favorable. Mais, en cas de blessure facile à prévoir, puisque les conditions anatomiques sont de nature à la favoriser, il faut bien se dire que le remède n'est pas très compliqué. Dans les deux seuls cas que j'ai rencontrés, j'ai assez bien réussi pour pouvoir le bien déterminer.

Si la blessure de la vessie est faite, il faut l'oblitérer au plus vite, et le mieux estde faire celte oblitération assez complète pour pouvoir réduire la vessie, comme si sa paroi n'avait pas été altérée. Je crois, pour ma part, cette réunion plus facile à exécuter qu'on ne l'admet généralement, mais grâce à quelques conditions sur lesquelles je vais insister.

Les sutures delà vessie ne doivent pas être faites en bloc. Pour assurer une bonne réunion, il faut pouvoir faire une série de plans successifs se recouvrant les uns les autres. L'idéal serait de faire trois plans bien complets. Un premier plan comprend à peu près la muqueuse vésicale. Puis deux plans de suture seront faits sur la couche musculo -fibreuse ; le premier de ces deux plans de suture pratiqués sur la couche musculo-fibreuse recouvre directement !e plan fait sur la muqueuse, et le second recouvre à son tour le premier. On aura donc trois plans successifs, dont le premier seul sera en contact avec l'urine. Mais les

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deux autres n'auront aucun contact a\ec elle si la première suture ne cède pas. Si elle cède, le troisième plan est défendu par le second et il reste encore un plan bien à l'abri de l'urine. Malheureusement, en pratique, cette série des trois plans peut ne pas être possible; et cette imperfection peut être cause d'un échec partiel, c'est-à-dire de l'écoulement d'un peu d'urine. Mais cet écoulement assez tardif a été pour moi plutôt un petit inconvénient qu'un accident grave. Je l'ai observé, en effet, dans le second de mes cas. Je puis dire que, si je ne l'avais pas prévu absolument, je l'avais craint parce que je trouvais que la partie de vessie que j'avais entre les doigts était beaucoup plus petite que dans la même opération précédemment faite ; l'étoffe m'avait manqué. L'écoulement survenu au dixième jour dura quelques jours et se tarit spontanément.

Dans les deux cas, la suture de la vessie étant faite, j'avais réduit celle-ci et j'avais procédé à l'oblitération de la paroi comme je le fais d'ordinaire. Gomme toujours, j'avais drainé entre la peau et ma suture de la paroi. C'est par cet-orifice de drainage que, dans le second cas, se fit la décharge de l'urine.

En outre de la suture assez complexe de la vessie que je conseille, il y aune autre condition favorable à la réunion sur laquelle je dois insister. Je crois qu'il y a lieu de s'abstenir de tout lavage et surtout de tout cathétérisme.

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Ceci, je le dis avec une expérience assez considérable. Il y a bien longtemps déjà que je n'ai plus fait de cathétérisme pour le traitement des fistules vésicovaginales. Pour les fermetures de la vessie dans les conditions que j'indique, j'ai procédé de même. Depuis que j'ai fait ces deux opérations pour cystocèles inguinales, j'ai fait deux tailles sus-piMennes et pratiqué la réunion immédiate de la vessie. Ces deux tailles étaient faites pour des corps étrangers de la vessie. Dans les deux cas, j'ai obtenu la réunion immédiate delà vessie. Pourtant, dans le second, j'ai eu un petit écoulement secondaire d'urine comme dans ma deuxième observation de cystocèle. Dans les deux cas, je n'ai pas fait de sondage. En effet, le premier malade a été sondé une fois seulement le jour même de son opération et a dû uriner autour de sa sonde. Dès le lendemain, il urinait seul sans difficulté. Le second opéré a été sondé deux fois et même avait uriné autour de sa sonde ; je crois ce point très important. L'abstention du cathétérisme me paraît devoir jouer un rôle considérable dans une bonne réparation (1).

L'historique et l'étude technique de cette hernie

(1) Je ferai remarquer à ce propos que j'ai préconisé la suture immédiate de la vessie après la taille sus-pubienne et l'ai pratiquée avec succès le premier, à ma connaissance, en France ; mes deux opérations de taille, toutes deux faites pour corps étrangers, ont été faites l'une le 29 mai 1888, l'autre le 11 décembre 1890; dès le lendemain, les malades urinaient seuls. Aucune sonde à demeure. Après vingt-quatre heure?, aucun cathétérisme n'a été tenté.

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ont été faites à plusieurs reprises, car la cyslocèle inguinale est connue depuis longtemps pour avoir été rencontrée dans des autopsies et très rarement dans des kélotomies pour hernies étranglées. Mais, à une époque toute récente, elle a attiré l'attention à cause de son importance quand on l'observe au cours d'une cure radicale. MM. Monod et F. Delagénière ont publié, en septembre 1889, un travail sur la matière, dans la Revue de Chirurgie. Les éléments principaux de leur travail sont les deux cas qui m'appartiennent, et que M. Delagénière avait observés dans mon service, et un cas de M. Monod, suivi de mort avec autopsie très-complète.

Depuis, a paru dans la Gazette médicale de Strasbourg un travail de M. Iledrich, assistant de MM. Eugène et Jules Boeckel, qui a réuni dix cas de cette hernie et terminé sa publication en ajoutant un onzième cas très compliqué, suivi de mort dans une cure radicale pratiquée par lui.

Enfin, dans son excellent recueil de Cliniques chirurgicales, le docteur Thiriar, de Bruxelles, a publié récemment un travail et une observation de guérison qui lui sont propres (Bruxelles, 1891).

Il résulte de la lecture de ces travaux que l'étude générale de la cystocèle inguinale est assez mal faite ou assez incomplète. Cela peut tenir, d'une part, à la rareté de la lésion, mais cela tient aussi surtout à ce que les cas divers de la cyslocèle ne sont pas du tout

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comparables. Quelques-uns paraissent à peine de la même famille.

La hernie vésicale qui sé fait dans l'intérieur d'un sac herniaire séreux paraît être d'une extrême rareté, et, selon moi, elle n'a rien de comparable à la hernie de Ja vessie qui se fait à côté d'an sac séreux herniaire, dans le canal inguinal. C'est celle que j'ai observée, celle que M. Boeckel a observée; c'est aussi celle des observations de MM. Monod, Thiriar, Hedrich.

Dans la plupart des cas, la hernie qui accompagne la cystocèle est petite et lui est rattachée par des connexions assez intimes. Au contraire, on peut la trouver rattachée à une grosse masse herniée ayant effondré la paroi, comme dans le cas de M. Thiriar.

Rien que la considération de ce dernier fait permet de concevoir que les opérateurs aient Irouvé des conditions assez différentes, et l'on aurait tort de conclure que des lois générales concernant les cystocèles sont possibles à établir sur l'un ou l'autre de ces faits.

Rien que ce fait permet de comprendre, par exemple., pourquoi M. Thiriar n'admet pas l'importance de la masse jaunâtre prévésicale que j'ai signalée le premier comme indice de la hernie de la vessie et comme guide pouvant être suivi à l'occasion.

La hernie qu'il a vue n'avait pas la même forme

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que celle que j'ai observée; peut-être môme n'avaitclle pas la même origine.

La masse jaunâtre que j'ai observée différait absolument du peloton graisseux que l'on rencontre assez souvent au voisinage du sac et devant lui. Mon attention avait été vivement éveillée par cet aspect et, dans ma seconde observation, j'avais eu occasion de le comparer et de le bien indiquer. Je l'avais fait remarquer à M. Delagénière, qui m'assistait dans cette opération, et je n'ai aucun doute aujourd'hui que, si je le rencontrais à nouveau, je ne manquerais pas d'agir avec une véritable certitude.

Ala dissection, du reste, ce peloton graisseux offre •un aspect particulier et ses connexions avec de petits kystes que l'on rencontre serrés contre le sac séreux ont un aspect spécial.

D'après l'histoire desmalades, d'après la disposilion de la masse graisseuse, d'après la forme de la hernie ^t d'après son amincissement qui en font plutôt un diverticule qu'une partie ayant apparence normale de vessie, je suis, pour ma part, Convaincu que nous sommes en présence d'une lésion congénitale et nous •devons, dans la suite de son observation, éclaircir ce point obscur.

Il y a d'autant plus d'intérêt à cela que, sans une •notion très précise des dispositions de la vessie et de la constitution de la partie que nous avons entre les mains, il sera impossible de décider s'il faut,

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poursuivant la simplification de l'opération, chercher à ne pas ouvrir la vessie. On peut y arriver, sans doute en ouvrant très largement la paroi abdominale et en serrant de près le sac séreux.

Ou bien, si l'on constate que la vessie a un véritable diverticule, une partie amincie sans constitution musculaire puissante, il faut se décider carrément à en faire l'incision et la suture comme mes opérations m'ont amené à le faire. Je crois que ces manœuvres bien faites n'exposent pas à de bien graves danger?, puisque j'ai réussi dès mes premières opérations ; mais j'avoue que, s'il m'était démontré qu'elles sont inutiles, je ferais mon possible pour ne pas m'cxposer à avoir à les pratiquer.

Comme, malgré les publications auxquelles j'ai fait allusion, je crois la question tout à fait en litige, comme je crois aussi que la rareté des occasions qu'on a de se perfectionner dans l'étude de celte difformité nous laissera encore longtemps sans renseignements positifs, j'ai pensé bon de reproduire ici, in extenso, les courtes observations de mes malades et la description des opérations qu'ils ont subies ; c'est par là que je termine ce chapitre.

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Hernie inguinale avec cystocèle. — Cure radicale. — Suture de la vessie déchirée. — Réunion immédiate. — Guérison. (N° 40).

Le 29 juin 1887, vient se présentera la consultation de Saint-Louis le nommé G.... Pierre, âgé de quarante-trois ans. Il présente une hernie très douloureuse, au pli de l'aine du côté gauche.

Celte hernie aurait apparu il y a trois mois et le faisait souffrir, et, depuis la veille de son entrée, il ressent dans la région du pli de l'aine une douleur excessivement vive ; la marche est impossible et il vomit beaucoup.

L'état actuel est le suivant : dans le pli de l'aine gauche et un peu au-dessous de l'orifice externe du canal inguinal, on sent une masse pâteuse qui ne subit pas de grandes modifications par la toux. La pression, au niveau delà hernie, est très douloureuse. Malgré un peu d'amélioration, comme le malade souffre assez vivement, M. Ghampionnière l'opère le 30 juin 1887.

La peau est incisée sur le trajet du canal inguinal. L'incision tombe sur une masse graisseuse indurée plongeant dans l'anneau. Au-dessus, après quelques recherches, on trouve un sac séreux vide, sac herniaire ne contenant pas de viscères.

Ce sac séreux est rattache à la tumeur rencontrée

IIF.IINIE AVEC CYSTOCÈLE 21 3

d'abord par une série de petites poches d'apparence kystique. Ce sac est disséqué et réséqué après pédiculisalion, à l'aide d'une chaînette de trois catguts.

En dessous, la tumeur molle est attirée ; une partie est réséquée. Une portion en forme de sac est déchirée avec le doigt. Il s'écoule du liquide, M. Championnière pense avoir ouvert la vessie et place une sonde métallique dans l'urèthre. Il la sent aisément par la plaie vésicale ; l'urine contenue dans la vessie s'écoule au dehors.

La plaie delà vessie est fermée par trois plans de sutures avec du catgut.

Le premier plan rapproche les bords de la muqueuse; le second double celui-ci de telle façon que la face externe de la vessie vient s'adosser à ellemême, doublant ainsi la paroi au niveau de la plaie. Trois fils de catgut forment un troisième plan, doublant celui-ci. Un drain est placé au-devant de la vessie. La peau est réunie par des crins de Florence.

Dans le cours de l'opération, un cordon dur a élé ménagé, s'insérant sur la paroi vésicale ; il est peu probable qu'il puisse s'agir de l'uretère; par prudence, il n'y a pas eu d'incision faite.

L'opération a duré une heure cinquante-cinq minutes et il a été employé 110 grammes de chloroforme Yvon.

Le soir de l'opération, la température est de 38°, 2.

274 EERN1E AVEC CYSTOCÈLE

Le lendemain malin, le malade vomit un peu el présente une teinte subictérique.

La température n'a jamais dépassé 38°, 2.

Le premier pansement est fait le 7 juin. On en profite pour diminuer le drain. Le 12 juin, deuxième pansement. Le 18 juin, troisième pansement; les derniers fils sont enlevés. Lint boriqué.

Température régulièrement normale.

Le malade sort en parfait état le 13 août 1887.

Nous avons eu de ses nouvelles trois mois plus tard. Il n'avait eu aucun trouble urinaire ni douleurs vésicales, sa hernie n'avait pas bougé, la cure radicale était complète

Hernie inguinale gauche, avec cystocèle inguinale. — Cure radicale de la hernie. — Déchirure et suture de la vessie herniée. — Écoulement au dixième jour d'un peu d'urine. — Guérison.

Le nommé L..., Yves, âgé de quarante-quatre ans, entre à l'Isolement le 17 décembre 1887.

Il porte, depuis fort longtemps, une hernie inguinale gauche de petit volume, mais irréductible et toujours douloureuse (N° 67).

Le 5 janvier 1888, cure radicale de cette hernie.

La peau est incisée sur le trajet du canal inguinal.

La masse herniaire est surtout constituée par une

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masse graisseuse. Après de longues recherches, M. Championnière découvre un sac vide à la partie supérieure de la tumeur graisseuse. Ce sac est disséqué le plus loin possible et réséqué après avoir été pédiculisé par deux catguts en chaîne, repassés.

Après avoir fermé cette hernie, M. Championnière revient à la masse graisseuse jaunâtre et fait remarquer combien celte masse jaunâtre ressemble à celle de la ■cystocèle précédemment observée. Malgré cela, voulant la détruire ou la réduire, il la dissèque, puis déchire avec le doigt une poche qui n'est autre que la vessie. La déchirure est assez large, quoique la poche soit bien moins vaste que dans la première opération.

Pour bien s'assurer de la lésion vésicale, le doigt touche une sonde métallique placée dans l'urèthre ; du reste, au moment de la blessure, l'urine s'est répandue au dehors.

Pour la suture au catgut de la vessie, trois plans sont superposés : le premier plan comprend onze fils ; le deuxième, neuf ; et le troisième, deux.

La peau est suturée par douze crins de Florence. Drainage en avant de la vessie.

Au moment du placement des points de suture de la peau, la hernie de la vessie restée au voisinage de la plaie se réduit complètement.

L'opération a duré une heure un quart et il a été employé 55 grammes de chloroforme Yvon.

276 HERNIE AVEC CYSTOGÈLE

Le soir, légère élévation de température, 37°, 8. Quelques vomissements.

7 janvier. — 37°, 4 et 38°, 2. Lavage de la vessie.

10 janvier. — 37°, 2 et 37°J)4. Premier pansement. •La plaie est en partait état, mais il existe de Térythème. Le drain est enlevé.

Des lavages de la vessie sont faits tous les jours (1).

14 janvier. — 37°, 4 et 37°, 6. Deuxième pansement. En pressant, on fait couler un peu de liquide roussàtre, sans odeur, par l'orifice du drain.

18 janvier. — L'orifice du drain donne passage à une petite quantité d'urine. En pressant, on fait sortir un petit caillot au centre duquel on trouve un fil de catgut. Lavage de la vessie et cathétérisme.

23 janvier. — Quatrième pansement qui contient un peu d'urine. La plaie est réunie, sauf en haut. Température normale. Lavage et cathétérisme.

A partir de ce jour, la température est absolument normale, l'état général est excellent. On cesse les lavages et les cathétérismes. Le pansement n'est plus mouillé.

Le malade sort le 17 mars en bon état.

Ce malade a été revu deux ans plus tard en passant à la consultation. Sa hernie était parfaitement réduite, mais il disait que la région était restée sensible et parfois douloureuse; il ne portait aucun bandage.

(1) Au contraire de ce qui a été fait pour les autres cas, ce malade avait été soudé et lavé, pratique défectueuse que je n'ai pas recommandée.