HERNIE INGUINALE CHEZ LA FEMME — HERNIE CONGÉNITALE

Bien qu'on s'y soit fort peu arrêté, la cure radicale de la hernie inguinale chezvla femme est tout particulièrement intéressante.

La hernie inguinale diffère très notablement de la hernie du même nom chez l'homme et, de plus, pour ne pas être aussi fréquente que celle de l'homme, elle n'en est pas moins assez commune.

Celte hernie a été éludiéc surtout au point de vue du développement de la variété congénitale. La théorie de sa formation rattache intimement cette formation à l'évolution des organes génitaux internes de la femme. La persistance du canal de Nuck serait l'origine de ces hernies. Cette théorie me paraît d'autant plus intéressante à considérer, que non seulement je crois les hernies inguinales delà femme, comme celles de l'homme, plus souvent congénitales

qu'on ne le pense, mais j'admets encore qu'elles sont presque toujours, sinon toujours, congénitales.

Comme je le disais plus haut, ces hernies inguinales sont assez fréquentes. Sur mon total actuel de cure radicale de hernie non étranglée (266), j'ai opéré dix-neuf hernies inguinales chez la femme. Or, si on juge de la congénitalité chez la femme comme chez l'homme, dix-sept de ces cas étaient des hernies congénitales. Pour les unes, les parents affirmaient que la hernie avait toujours existé ; pour les autres, les relations avec les organes génitaux, l'ovaire ou la trompe, étaienttelles qu'il étaitbien difficile d'admettre que l'origine de ces hernies n'était pas comtemporaine du développement de ces organes. La présence de la trompe ou de l'ovaire fixés dans la hernie me semble avoir quelque analogie avec la présence du testicule en ectopie dans l'aine ou placé au fond des bourses, dans le sac herniaire, et j'ai compté comme congénitales les hernies qui présentaient ces caractères.

Mais, en outre, si on examine de près la constitution du sac herniaire, on constate que, dans les hernies dites non congénitales, il peut présenter aussi des caractères qui ne sauraient se rapporter qu'à la congénitalité. Ce caractère, c'est l'existence du Ligament rond dans la paroi du sac. Le sac séreux le creuse en gouttière en quelque sorte. Le revêtement séreux du ligament rond est tellement fondu

avec ses fibres qu'il en est absolument inséparable et le ligament prolonge en quelque sorte le sac jusque dans la grande lèvre. Il y a là, comme je le dirai plus loin, quelque chose de tout à fait différent de ce que l'on observe pour les connexions du sac et du cordon dans la hernie chez l'homme.

Dans le total de mes opérations, je n'en vois que deux où ces caractères n'avaient pas été assez marqués pour rendre les cas typiques. Mais, pour les autres, selon moi, il n'y avait pas de doute possible, le sac séreux n'était pas tout entier de formation récente. Il ne pouvait être du à un sac séreux chassé devant lui par les viscères dans un trou quelconque de la paroi aLi voisinage du canal du ligament rond. Il n'y avait qu'une hypothèse possible : un canal séreLix très étroit ayant le ligament rond pour paroi principale avait persisté dans la région par suite d'un développement incomplet ou plutôt par suite de la persistance d'une disposition congénitale. Celte disposition s'était maintenue longtemps sans se manifester, puis, sous l'influence de quelque cause occasionnelle, la hernie s'était produite, guidée par ce canal étroit et lui empruntant une partie de son étendue.

Comme preuve de celte théorie, on peut noter chez les sujets en question non seulement la fusion delà séreuse et des fibres du ligament, mais la présence de séries de petits kystes existant au-dessous

de la cavité herniaire proprement dite et la prolongeant jusqu'à la grande lèvre. On observe un fait du même ordre dans les hernies congénitales de l'homme, guéries dans l'enfance et revenues plus tard. Je l'ai signalé bien des fois, en opérant, pour montrer que bien des hernies de l'homme, indiquées comme formées pendant l'adolescence, étaient vraiment des hernies congénitales avec tous leurs caractères.

Comme la hernie congénitale de l'homme, celle-ci comporte plutôt un trou dans la paroi qu'une paroi profondément défectueuse.

C'est là une bonne condition à connaître pour apprécier l'avenir de la cure radicale pour ces sujets. Il y a une ombre au tableau. Do même que, chez l'homme, on voit certaines hernies congénitales coïncidant avec des développements incomplets des testicules, de même, chez la femme, on rencontre des cas de hernie inguinale avec un développement très imparfait des organes génitaux. Mais, pour la femme comme pour l'homme, ce sont des cas tout à fait exceptionnels et le plus souvent la femme présente un développement normal, soit que sa difformité soit unilatérale, soit qu'elle n'ait pas empêché le jeu régulier de ses fonctions.

Chez un certain nombre de sujets, le développement considérable de la hernie a coïncidé avec la suite des grossesses.

Dans la plupart des cas que j'ai observés, le volume de la hernie n'était pas très considérable. Cependant la hernie n° 2 de mes statistiques est une des plus volumineuses que j'aie eu occasion d'opérer, elle descendait presque sur le genou. Mais c'est là un fait très exceptionnel et cette hernie est pénible plutôt par d'autres caractères. Elle est souvent incommode, douloureuse et partiellement irréductible. Son irréductibilité peut tenir à des causes diverses. J'ai rencontré dans sa cavité l'épiploon adhérent ; j'ai trouvé tout ou partie des annexes adhérentes ou profondément modifiées. Je crois précisément que si cette hernie est si fréquemment douloureuse, cela tient, avant tout, aux relations qu'elle a avec les organes génitaux internes. La masse herniée constituée par l'ovaire est tout naturellement douloureuse ; mais, même dans les cas où il n'y a pas de hernie ovarienne, les tiraillements exercés sur l'ovaire et sur la trompe par le sac et par son contenu sont bien de nature à occasionner des douleurs. La constitution anatomique môme de ces hernies permet de comprendre aisément comment beaucoup de sujets supportent peu ou point le bandage, comment même, quand elle est réductible, la hernie est douloureuse. Aussi, beaucoup de malades ne peuvent supporter le bandage ou, quand ils le supportent, ils en souffrent assez pour réclamer une intervention qui puisse les délivrer de ce supplice.

C'est l'opération de la cure radicale qui permet à la fois de constater ces dispositions et d'y remédier. Aussi, pour ne pas faire de redites, décrirai-je d'un seul coup l'opération, le procédé et la disposition anatomique de la hernie.

La hernie inguinale de la femme nous offre un aspect assez particulier. Elle peut .ce présenter^ comme la plupart des hernies inguinales del'homme,. sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, molle, réductible en tout ou en partie, occupant la partie inférieure et latérale de la paroi abdominale. Elle a une tendance à descendre vers la grande lèvre et, lorsqu'elle grandit, elle descend à la partie supérieure de ce repli et vient s'y étaler. Dansces cas, la largeur de l'orifice du canal, le grand développement de la hernie, son augmentation parles efforts ou dans la station verticale, sont des. caractéristiques qui laissent peu de chances pour les erreurs de diagnostic.

Mais bien souvent celte hernie prend une forme plus insidieuse pourrait-on dire. La tumeur est à peine marquée par un petit soulèvement de la région. Il faut la comparer avec celle du côté opposé. Il faut explorer avec le doigt l'orifice du canal inguinal pour trouver la hernie. Dans la position horizontale,, toute trace de hernie disparait et les efforts ne donnent qu'une médiocre impulsion. Cependant, certaines de ces malades souffrent beaucoup et

peuvent, sans avoir de hernie Lien prononcée, être dans la situation qui leur fait réclamer une opération.

Au premier abord, devantune aussi petite lésion, on hésite et il faut un examen attentif et surtout l'expérience de ces hernies pour prendre un parti chirurgical. IL faut savoir toute l'importance de ces petites lésions dans la genèse des douleurs et tout le succès qui attend une opération radicale.

Mais, pour ces petites hernies, j'ai admis que le diagnostic hernie pouvait être déterminé. Il n'en est pas toujours ainsi et, dans bien des cas, des tumeurs de la région sans impulsion, sans caractère de hernies, sont cependant des hernies vraies, même avec protrusion de tout ou partie des annexes.

J'ai eu l'occasion d'opérer des tumeurs douloureuses qui ne subissaient aucune impulsion, qui avaient toute l'apparence de tumeurs solides ou demimolles, qui semblaient même appartenir à la région de la grande lèvre ou paraissaient s'être développées au long de la branche ascendante du pubis.

Ces tumeurs ont souvent une disposition fusiforme. A cause de leur situation et suivant leur consistance, on les diagnostique: abcès, kystes, lipome, périostose, ostéosarcome. Un seul caractère, difficile à constater quelquefois, permet de faire la détermination nécessaire : c'est la présence d'un pelit pédicule qui ratlache cette tumeur à la partie profonde du

canal inguinal. J'ai tout récemment relevé ce caractère chez une malade qui m'avait été adressée pour une tumeur solide de la branche ascendante du pubis et qui est très probablement atteinte d'une hernie inguinale ovarienne.

Ce caractère est plus difficile à constater qu'on ne l'imaginerait au premier abord. Mais la recherche de l'orifice inguinal, la comparaison avec le côté sain, permettent de faire le diagnostic avec sûreté et, dans des cas douteux, j'ai pu constater facilement l'existence de la hernie.

Une cause de gêne pour le diagnostic et l'opération c'est la présence de graisse assez abondante dans la région. Aussi faut-il tâcher d'étudier celle-ci dans les situations les plus variées. Il est difficile de faire pour les femmes ce que je fais toujours pour les hommes, les examiner debout, montées surune chaise ; mais il ne faut jamais manquer à les examiner alternativement couchées et debout. On observe alors des différences très marquées dans l'aspect, dans la protrusion de la tumeur, dans son volume et son contenu, et ces deux examens successifs permettront de faire la lumière sur bien des cas difficiles a reconnaître dans l'une des deux positions seule,.

La préparation de la région faite avec les précautions recommandées pour les femmes, au chapitre spécial, on procède à l'opération.

Pour pratiquer la cure radicale de celte variété,

l'incision première est à peu près la même que pour la hernie inguinale de l'homme. Toutefois, je recommanderai de tenir l'incision le plus élevé possible, même si cela devait gêner un peu, pour ne pas rapprocher trop la plaie de la vulve. Si la hernie est grosse, la découverte du sac est assez simple. Si elle est petite, cette première recherche peut être assez difficile. Pour arriver sans trop tâtonner, il faut, comme je le pratique, aller droit au canal inguinal, l'ouvrir et rechercher le sac beaucoup plus de haut en bas que de bas en haut.

Même en cherchant ainsi, il ne faut pas compter trouver toujours un sac large en doigt de gant, facile à isoler. On trouve une masse irrégulière descendant de l'anneau inguinal externe vers la grande lèvre et dans cette masse un canal séreux très irrégulier. Celui-ci est confondu avec un cordon fibreux qui descend jusque dans la grande lèvre. Ce cordon fibreux est creusé d'une cavité plus ou moins profonde que j'ai vue divisée en vacuoles. Cette cavité, étroite en bas, communique avec une cavité plus profonde en haut, vers le canal inguinal, et c'est souvent dans la cavité supérieure seulement que pénètrent les viscères. Môme en ce point, cette cavité est limitée par un sac dont les parois sont très inégales d'épaisseur. Une paroi est fort mince et l'autre est très épaisse. L'une est réduite à un feuillet séreux assez mince, l'autre n'est que la subs-

lance du ligament rond plus ou moins élalé que l'on reconnaît d'une façon incontestable quand le sac, ayant été bien déterminé, a été largement ouvert.

Dans cette hernie, la détermination et l'étude du ligament rond doivent jouer le rôle principal ; aussi y a-t-il lieu d'insister sur la connexion du sac et du ligament rond.

Quel est le rôle joué par le ligament rond dans la formation du sac herniaire? Il est assez difficile de le définir et cependant on voit immédiatement qu'il fait partie intégrante de ce sac. Cela est tellement vrai que, si l'on veut disséquer celui-ci avec soin, il est impossible de ne pas comprendre ce ligament rond. C'est là une différence fondamentale avec la hernie congénitale de l'homme pour laquelle la dissection du cordon et du sac est toujours possible.

Dans toutes les hernies congénitales que j'ai observées, je pourrais dire dans toutes les hernies inguinales de la femme, j'ai retrouvé une disposition analogue. Suivant le volume acquis par la hernie, l'importance du ligament rond dans la paroi est plus ou moins grande. Si la hernie est grosse, le ligament rond occupe seulement un des côtés de la poche herniaire. Si elle est petite, on a peine à trouver le sac, mais le ligament rond est immédiatement découvert et semble, dans la région, occuper la place principale.

Le cordon fibreux, qui descend jusque dans la grande lèvre, contracte à la face profonde de celle-ci

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une adhérence d'une extrême résistance, si bien que l'on peut dire que toutes ces hernies inguinales sont en connexion avec la face profonde de la grande lèvre. Du côté du sac, vers la partie supérieure du canal inguinal, la fusion de la paroi et du ligament rond est telle que, si l'on cherchait à détacher celui-ci du ligament, ce serait chose impossible.

Aussi, ai-je l'habitude, dans la cure radicale de ces hernies, de procéder tout autrement. C'est le ligament rond que j'attaque primitivement. Après l'avoir reconnu de haut en bas, je vais d'abord détacher le cordon fibreux du fond de la grande lèvre. Ce détachement fait, je dissèque de bas en haut en marchant vers l'orifice inguinal externe et je retrouve le sac en m'en rapprochant, s'il n'était pas assez grand pour descendre lui-même dans la grande lèvre. Il devient facile ici de distinguer le ligament rond à son passage dans le canal inguinal. Dans la dissection du sac qui sera faite, il faudra exercer simultanément des tractions sur la partie solide constituée par le ligament et sur la partie moins solide formée par le sac séreux lui-môme.

Cette double dissection peut et doit être portée très loin. Pour cela, je dissèque le ligament avec le sac séreux jusque dans le ventre.

Cette dissection, très élevée, comporte évidemment certaines précautions tout indiquées parla nature des organes intéressés. Il faut, avant toute dissection,

reconnaître les parois du sac jusqu'à une grande hauteur. Le doigt introduit dans le ventre permet seul de faire cette exploration. En ce faisant, on apprécie les connexions de la hernie avec les annexes, comme je vais le dire tout à l'heure. Mais on voit surtout jusqu'à quelle hauteur il est possible d'aller sans compromettre aucun organe utile. Ceci fait, la ligature en chaîne est exécutée et ligament rond et sac sont réséqués.

«le fais remarquer ici que, dans tous les cas quej'ai opérés, j'ai réséqué une étendue considérable du ligament rond que l'on raccourcit et réinsère avec tant de soin dans certaines opérations. Or, je n'ai jamais vu que cette résection entraînât aucun accident utérin, aucun inconvénient, et j"ai suivi très attentivement les sujets à ce point de vue. Il est probable que le ligament se réinsère sur la paroi abdominale à la face profonde et que cette insertion lui suffit pour jouer son rôle de soutien.

Quant à l'ovaire, ou bien il a été rencontré dans le sac, ou bien, en explorant la partie supérieure et en pénétrant dans le ventre, je l'ai trouvé au voisinage de l'orilice du sac. Or, l'examen de cet ovaire me Fa montré à des états très différents. Je l'ai Irouvé normal. Mais je l'ai trouvé d'autres fois complètement dégénéré et, dans ces cas, je l'ai enlevé pour faire d'une pierre deux coups. Deux de ces ovaires étaient transformés en kystes au point d'être méconnais-

sables. Dans un cas, l'ovaire fusionné avec la trompe formait une masse kystique adhérente a l'épiploon et aux parties voisines. Naturellement, j'en ai pratiqué l'ablation.

Bien entendu, dans le cas d'ovaire normal, je n'ai pas pratiqué d'ablation, mais il m'est arrivé aussi de trouver un ovaire complètement atrophié. Dans ce cas encore, j'ai laissé en place un organe inutile, mais qui ne paraissait pas pouvoir causer de souffrances ni d'accidents.

Pour apprécier ces différents états, quoi de plus simple? Déjà le doigt introduit dans l'orifice herniaire, en suivant le ligament, comme je l'ai dit, arrive sur l'ovaire et le touche assez facilement pour apprécier ses apparences. Mais, si le moindre doute existe sur ces apparences, rien n'est plus facile que d'attirer ces organes au dehors et de constater leur état par la vue. J'ai presque toujours pratiqué cet examen avant de prendre un parti.

Il est bien entendu que, s'il existait de sadhérences viscérales dans le sac, en particulier des adhérences épiploïques, il faudrait que toutes eussent été rompues et bien détachées avant que ces temps de l'opération fussent exécutés.

Lorsque tout ce qui concerne le contenu du sac et tout ce qui concerne ses connexions avec l'extérieur a été accompli, lorsque toutes les connexions extérieures du sac ont été détruites, lorsque son contenu

a été méthodiquement traité, lorsque la séreuse a été réséquée et fermée, la défense par la cicatrice reste à préparer. Or, dans celte variété de hernie, on peut procéder d'une façon particulièrement complète.

J'ai commencé par ouvrir le canal inguinal assez largement. Comme je ne crains pas de prolonger cette ouverture, ma disseclion du sac séreux est ainsi, comme toujours, portée très haut. Cela me laisse une surface cruentée très large et me permet de prendre, pour refermer le canal, les tissus très largement. Pour le canal inguinal de la femme, on peut procéder plus hardiment encore que pour l'homme. Il n'y a aucun ménagement à garder. On peut rapprocher les points de suture, leur faire enserrer toute la périphérie du canal et constituer une masse dure et solide dans la région, ne rappelant en rien les sutures que l'on a conseillé de faire sur les piliers. De six à dix de ces sutures perdues sont faites habituellement.

Après l'ablation du ligament rond, ces sutures perdues sont si faciles à appliquer, que, même en faisant simplement des points passés, on donne à la paroi toute la solidité désirable. Mais, si la hernie a quelque importance, si la paroi du canal est flasque, il y a tout avantage à employer le point piqué, sur la description duquel j'ai insisté à la page 188. On peut s'y reporter, carie mode de confection est absolument le même ; il est morne plus facile à faire chez la

femme, car on peut clore par quelques tractions toute la partie inférieure du trajet herniaire, et Ton obtient de ce fait une solidité d'autant plus parfaite que, chez la femme, cette région est plus épaisse et plus solide que chez l'homme.

Il m'est arrivé de terminer certaines de ces opérations sans drainage ; mais, même pour de petites plaies, en principe je préfère drainer.

Les suites ont été très simples, et, comme je n'ai eu aucune occasion de supprimer les ovaires des deux côtés simultanément, je ne puis dire quelle influence cette opération peut avoir sur les règles.

Ce qui est facile à constater, par exemple, c'est l'excellente influence que l'opération a sur la hernie. Ce sont des sujets qui restent bien guéris; la paroi abdominale est bien défendue. Les femmes ayant du reste moins d'occasions d'efforts violents que les hommes, les chances de récidive sont toujours moindres que chez celui-ci.

Mais c'est au point de vue de la douleur que les suites de ces opérations sont surtout remarquables. Les sources de la douleur sont multiples pour ces hernies et l'opération doit porter remède à toutes. Le sac contient souvent dos adhérences viscérales. Si l'ovaire descend dans le canal de la hernie, les douleurs s'expliquent tout naturellement et je l'ai trouvé formant une tumeur sur laquelle avaient porté tous les bandages intolérables qui avaient été essayés.

Enfin, même quand l'ovaire ne fait pas issue de l'abdomen, il est voisin de l'orifice, et le sac distendu exerce une véritable traction sur lui et sur la trompe. Toutes ces actions diverses ont été supprimées par l'opération. Les malades vous disent du reste, une fois délivrées, qu'elles étaient auparavant en proie à une constante souffrance et qu'elles n'ont idée du calme et du repos que depuis l'opération.

On peut craindre, pour la récidive de ces hernies, Févolution d'une grossesse. Cette circonstance présente, en effet, des chances de récidive. Mais il ne faut pas se les exagérer. La plupart des hernies congénitales de la femme que j'ai eu l'occasion d'opérer étaient petites et donnaient, par conséquent, des chances plus considérables pour la permanence des résultats. Mais une de mes opérations les plus anciennes, faite il y a dix ans, est celle d'une femme atteinte d'une énorme hernie inguinale. Or, malgré les conditions très défavorables dans lesquelles elle s'est trouvée, malgré un travail très dur, avec une misère intense, elle a pu, depuis l'opération, franchir deux grossesses sans que la hernie ait récidivé. On voit que j'ai le droit de supposer que les hernies opérées dans des conditions bien plus favorables ont encore de bonnes chances de résister à l'action perturbante de la grossesse.

J'estime même, d'après les suites de mes opérations, que, pour ces hernies des femmes, le port d'un bandage

est moins utile, moins obligatoire encore qu'après la cure radicale chez l'homme. Les conditions qui peuvent favoriser le creusement d'un nouveau trajet herniaire sont bien loin d'être aussi puissantes que chez l'homme. La fissure intermusculaire que représente le passage du cordon n'existe pas dans ces cas, puisque le ligament rond qui en joue le rôle a été supprimé.

A cet égard, on ne saurait trop insister sur la suppression du ligament rond dans le canal inguinal, telle que je l'ai, le premier recommandé dans une discussion récente à la Société de Chirurgie (juin 1891)- J'ai montré comment la conservation du ligament rond, impossible avec une dissection suffisamment élevée, serait inutile et mauvaise, même si on pouvait la réaliser.

On a bien affirmé que celte séparation du sac séreux et du ligament rond était possible et qu'il fallait la faire, mais fat montré un grand nombre de faits aux personnes assistant à mes opérations, ce qui trompe à cet égard. La séparation du sac séreux et du ligament rond est possible et facile à la partie inférieure du canal inguinal. Mais, si on s'élève à la hauteur où il est nécessaire de s'élever pour faire vraiment une opération complète, on constate que cette séparation ne peut être continuée. Je considère que la divergence des opinions sur ce sujet avec mrs propres observations s'explique tout simplement par

ce fait que mes contradicteurs n'ont jamais cherché à disséquer le sac à la hauteur que je considère comme indispensable pour une bonne opération et n'ont enlevé que la partie exubérante de la hernie.

L'accolement des parois musculaires, pour constituer la cicatrice, est bien plus parfait. Sur la partie superficielle de la cicatrice du canal, on peut encore ramasser le tissu cellulaire sous-cutané assez épais, qui se trouve au voisinage du pubis.

Le sac, dont les parois ont été rapprochées pour constituer le moignon, est ordinairement très épais, de telle sorte que ce moignon est lui-même d'une grande densité, bon élément pour la formation d'une cicatrice périlonéale bien résistante à tous les efforts.

Si donc, on suppose un sujet jeune chez lequel la réparation se fait ordinairement le mieux, on conçoit bien qu'on pourra rapidement lui faire abandonner tout bandage. Or, cette observation mérite toute notre attention, car le désir de voir disparaître la sujétion du bandage mène très souvent les jeunes filles ou leurs parents à demander la cure radicale de ces hernies. Surtout dans le cas de hernie petite, je pense qu'on doit la leur promettre dans un delà très rapproché. Je dois dire que presque toutes mes opérées ont môme rapidement supprimé, non le bandage, car je n'en fais pas porter, mais cette ceinture dont j'ai donné la description et qui est destinée à

protéger la cicatrice pendant qu'elle achève de se former.

Or, pour toutes ces opérations, les suites ont été excellentes. Je n'ai observé aucune récidive et je n'ai rencontré aucun trouble quelconque de la région opérée. Aucune hernie ne mérite d'être opérée plus régulièrement.