CHAPITRE XVII

La hernie crurale se présente à nous dans des conditions assez différentes de la hernie inguinale. C'est une hernie rarement gênante par son volume. Les très grosses hernies crurales sont infiniment rares en comparaison avec les hernies inguinales. La consistance même de la hernie crurale est différente de celle des hernies inguinales ou même des hernies ombilicales. Au lieu d'une masse molle, fuyant sous le doigt et se réduisant avec plus ou moins de facilité, on trouve ordinairement dans le pli de l'aine une tumeur de consistance pâteuse, ne se réduisant pas ou ne se réduisant qu'en partie. Souvent, celte consistance est telle que des médecins même expérimentés ne songent pas à la hernie et croient à l'existence de quelque tumeur solide. En outre, la hernie crurale est presque toujours douloureuse primitivement,

même petite ; ou bien, après sa formation, elle devient rapidement douloureuse. Avec les deux conditions précédentes, on conçoit que tout bandage soit souvent intolérable, et, de fait, beaucoup de hernieux de cette variété ne portent et ne peuvent porter aucun bandage.

Il n'est pas rare de trouver des porteurs de cette hernie qui n'ont pas une paroi abdominale vraiment mauvaise. Il y en a sans doute qui appartiennent à la famille des hernies de faiblesse; on voit môme des hernies crurales coexister avec des hernies ombilicales ou même avec des hernies inguinales. Mais les circonslances opposées sont plus communes, et on trouve la hernie crurale chez des sujets dont la constitution musculaire n'est vraiment pas mauvaise.

On sait que l'étranglement est particulièrement fréquent dans cette hernie et qu'il est particulièrement grave, si bien que, tandis que la hernie crurale est vraiment rare, relativement à la hernie inguinale, dans les statistiques d'ensemble des cas d'étranglement herniaire, les hernies crurales sont communes. Puis elles comptent parmi les hernies dont l'étranglement mène rapidement aux complications incurables (gangrène rapide de l'intestin).

Quand on ouvre cette hernie, on constate que les adhérences y sont extraordinairement communes, surtout les adhérences épiploïques. Ces adhérences existent soit dans la partie du sac qui est située en

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dehors du fascia crébriforme, soit dans la partie située en arrière de ce fascia, où elles sont, en quelque sorte, inaccessibles. La tumeur peut alors paraître réductible sans qu'il soit jamais possible de faire rentrer les viscères dans l'abdomen.

La dissection de cette hernie nous apprend encore que, s'il y a de véritables difficullés pour accomplir une destruction vraie et efficace delà hernie, au moins n'y a-t-il pas, comme pour la hernie inguinale, des organes essentiels qu'il est possible de compromettre par sa dissection. Avec les procédés sur lesquels je vais insister, on peut être assuré d'accomplir cette dissection jusqu'au bout si on y met la délicatesse de main suffisante. La lésion des gros vaisseaux cruraux me paraît un danger assez problématique pour un chirurgien d'expérience.

Cette énumération rapide permet d'affirmer déjà que la hernie crurale est un excellent terrain pour la cure radicale. J'irai volontiers plus loin et je dirai que, d'une manière générale, pour la hernie crura'e, la cure radicale s'impose. J'estime que, tant qu'un sujet est à l'âge où la cure radicale de la hernie es sans danger, la hernie crurale devrait toujours être opérée, soit par exemple chez tout sujet jeune. Même chez un sujet ayant dépassé la quarantaine, je fais •encore cette opération plus volontiers que chez ceux qui sont atteints de hernie inguinale. On comprend, du reste, que la solidité de l'opération est nécessai-

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rement très satisfaisante, et, vraiment, on ne voit pas bien quelles pourraient être les raisons qui feraient hésiter à la pratiquer.

D'une manière générale, on peut dire que l'opération est facile pour cette hernie ou du moins que l'on trouve des conditions de facilité opératoires plus communes que clans les autres variétés. Toutefois, il y a des conditions opératoires particulières sur lesquelles il est nécessaire d'avoir l'attention bien fixée.

Le sac herniaire est bien autrement irrégulier que dans toutes les variétés de la hernie inguinale. D'abord, au moins au point de vue opératoire, il est toujours constitué par deux portions également nécessaires à supprimer : la partie située en avant du fascia crébriforme et celle qui est située au-dessus. Le sac est ainsi constamment en forme de sablier toute opération faite exclusivement sur la partie et externe seule est une opération insuffisante.

Le sac est tantôt d'une minceur telle qu'on a peine à le reconnaître, tantôt constitué par une paroi si solide qu'on a peine à le distinguer de son contenu. Dans le premier cas, c'est une mince feuille séreuse qui le constitue. Dans le second, c'est une épaisse couche de tissu fibro-cellulaire, doublée d'un véritable sac de graisse. Si, dans un pareil cas, ce sac de graisse est encore adhérent à de Pépiploon contenu, ces parois deviennent presque impossibles à distinguer, sauf pour un œil exercé. Ce qui peut guider, c'est la

face externe du sac, que la dissection devra toujours conduire jusqu'à l'orifice du fascia crébri forme sans abandonner le point de repère donné par l'orifice du fascia. C'est en ce point seulement qu'il est possible de distinguer ce qui appartient au sac ou bien ce qui appartient au tissu cellulaire périphérique. On voit alors dislinctement tout ce qui se glisse dans l'orifice, et, quand il a été méthodiquement ouvert, il est possible de suivre la face externe du prolongement du sac vers le ventre et de continuer à attirer au dehors tout ce qui forme la partie supérieure de ce sac.

On n'a pas seulement à faire tantôt à un sac mince, tantôt à un sac épais. Le sac de cette hernie est essentiellement irrégulier. En certains points, on peut le trouver d'une grande épaisseur; en d'autres points, il est si mince qu'il ne supporte aucune traction.

On trouve en outre, dans ce sac irrégulier, des diverlicules, des vacuoles qui ont moins d'ampleur, mais une irrégularité comparable à celle des vacuoles trouvées dans le sac de la hernie ombilicale. J'ai vu encore récemment, dans une opération faile le 2 décembre 1891, cette épaisseur du sac accompagnée de bosselures telles qu'il a fallu faire appel à toute mon attention pour bien m'assurer que je n'avais pas à faire à une anse intestinale herniée dans un sac très mince avec lequel elle serait

fondue dans une partie de son étendue. En effet, j'ai eu l'occasion aussi d'observer cette disposition, et si je n'ai pas en ce cas ouvert l'intestin, c'est à force de prudence. Celte fois, un très petit fragment d'épiploon adhérent en un point du collet du sac m'a guidé et m'a permis d'ouvrir encore assez rapidement.

La défiance est d'autant plus à recommander en pareil cas que, généralement, avec des sacs aussi épais, on rencontre le gros intestin dans le voisinage. Dans le dernier cas auquel je fais allusion, j'ai pu constater, par le toucher intra-abdominal, que l'intestin n'était pas loin. Cependant, j'ai pu encore fermer le péritoine bien haut sans atteindre la région de cet intestin.

J'ai dit que ces hernies sont particulièrement douloureuses, et une cause évidente de ces douleurs est l'extrême fréquence des adhérences que l'on y rencontre présentant des formes particulières.

Les adhérences appartiennent le plus souvent à l'épiploon, mais quelquefois aussi à l'intestin. Ces dernières méritent d'autant plus d'être signalées que le sac de la hernie crurale peut être, comme je l'ai dit, plus mince que celui des autres hernies. Même avec l'épiploon, l'adhérence, la fusion du sac rendent le détachement de ce sac difficile. Très souvent, l'adhérence de l'épiploon se continue jusqu'au niveau du collet du sac et môme jusqu'au-dessus de celui-ci

dans le ventre. Comme je ne me contente pas de la résection de l'épiploon contenu dans le sac, il y a là une difficulté qui ne peut être résolue que par un artifice opératoire. En pareil cas, il ne faut pas hésiter à ouvrir l'anneau fibreux, de dehors en dedans, pour tâcher de disséquer jusqu'au sac séreux exclusivement. Cette voie faite, le doigt dans le sac herniaire peut pratiquer toutes les explorations abdominales nécessaires et détacher toutes les parties adhérentes. Ce détachement exact est nécessaire, non seulement pour assurer la persistance de la cure, mais aussi parce que ces adhérences que laisse une opération superficielle sont des causes de douleur qui font perdre une partie du bénéfice de l'opération.

La dissection du sac qui n'e>t pas gênée par des organes importants, comme le cordon et le testicule, est peut-être un peu plus facile. Mais il arrive aussi que le collet de la hernie est si profondément situé que cette dissection du collet devient assez délicate. De grosses veines compliquent aussi la situation...

On a, de tout temps., considéré le voisinage des vaisseaux du pli de l'aine comme dangereux dans les opérations faites pour cette hernie. En réalité, les gros vaisseaux cruraux sont assez bien abrités; ils sont enfoncés en dehors et en arrière, de telle sorte qu'avec un peu de soin il y ait bien peu de chance de les atteindre. Mais, si la blessure de la veine crurale n'est pas à redouter, il n'en est pas de même de

celle des grosses veines qui sont très rapprochées de leur abouchement avec elle. Il faut donc tâcher de les voir, être très prudent, et c'est une raison encore de toujours procéder par dissection plutôt que par déchirure. On est très tenté de disséquer avec les doigts, de décoller des parties qui n'ont pas de voisinage immédiat dangereux, et le décollement est ici plus facile que pour la hernie inguinale. Mais, à mesure que l'on se rapproche du collet du sac, il ne faut pas se fier à cette facilité. Dans cette région, il faut tâcher de suivre les vaisseaux, couper à côté des veines et, si on doit les couper,. le faire assez méthodiquement pour pouvoir aussitôt saisir le vaisseau divisé et lier aussi bien s'il s'agit d'une veine que s'il s'agit d'une artère.

11 faut agir d'autant plus attentivement qu'on avance plus profondément. Ordinairement, la dissection est facile jusqu'au voisinage du fascia crébriforme. Il faut bien se garder d'arrêter là sa dissection, car on ferait fatalement une opération incomplète. Aussi, en disséquant avec soin en ce point, on découvre le fascia et on le fend directement en haut, puis on détache les adhérences autour du collet fibreux. On sent alors bien nettement la partie du sac qui s'étend dans l'anneau crural et on peut aisément, par des tractions, l'attirer dans le champ de l'opération.

Sur le pédicule formé, on place deux ligatures

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entrecroisées en catgut. Et là, comme pour la hernie inguinale, si le sac a été disséqué suffisamment haut, après avoir réséqué le sac au-dessous do la ligature on voit le pédicule formé et coupé remonter brusquement dans le venlre. Le doigt introduit derrière suit le moignon formé, de façon à s'assurer de la situation qu'il va occuper en le repoussant el le détachant s'il conserve quelque adhérence.

Il faut alors établir la barrière résistante qui va assurer la conservation des résultats obtenus. On fera bien, en plaçant les sutures perdues, de passer les aiguilles de haut en bas ou de bas en haut, plutôt que de dehors en dedans et surtout de dedans en dehors, ce qui expose réellement trop à la blessure des vaisseaux. Du reste, il n'y a pas là, comme pour la hernie inguinale, l'obligation de fermer un long trajet, et ce ne serait pas le lieu de multiplier les sutures perdues. Si l'on en fait deux ou au plus trois, au point le plus rapproché du péritoine abdominal, on a lieu d'être satisfait.

La suture de la peau ne présente rien de particulier. Sa forme est naturellement subordonnée à celle de l'incision qui peut varier un peu avec la forme et le volume de la hernie. Certaines dispositions de la hernie rendent plus commode une incision, verticale, tandis que, dans les cas de petite hernie, une incision oblique ou horizontale est plus satisfaisante.

La forme de la hernie, son petit volume, le très

petit espace laissé au-dessous de la suture qui ferme hermétiquement la paroi abdominale, rendent pour cette hernie la suppression du drainage plus satisfaisant que pour la hernie inguinale. Aussi m'est-il arrivé plusieurs fois de faire cette suppression. Mais je ne la recommande pas autrement, justement parce qu'il n'est pas rare que, des vaisseaux veineux d'une certaine importance ayant été ouverts, il se fasse une certaine tension dans l'espace où la dissection a été effectuée.

En ce qui regarde les résultats immédiats et définitifs, la hernie crurale est évidemment très favorable à l'obtention d'un résultat définitif. D'abord, pour ce qui concerne les douleurs, celles-ci disparaissent assurément ; puis le retour de la hernie a moins de chances de se produire que pour la hernie inguinale, la paroi est plus facile à consolider dans cette région et la hernie a rarement des proportions très considérables. En somme, on peut dire qu'ici les résultats sont encore meilleurs que pour la hernie inguinale. Je pense même que, pour la plupart des cas, le port d'un bandage est ici tout à fait inutile et l'emploi de la ceinture que je recommande peut être abandonné plus vite encore que pour toutes les autres hernies.

Marche de l'opération.

Ces divers points étant établis, on conçoit quelle sera la marche de l'opération. La tumeur constituant la hernie étant découverte, la région est nettoyée et rasée comme pour toutes les autres hernies. On incise la peau suivant une ligne oblique de haut en bas et de dehors au dedans, de préférence, quoiqu'il puisse y avoir des avantages à employer quelquefois une incision verticale si on constate qu'elle sera facile à cacher dans le pli de l'aine.

La découverte du sac est généralement facile et,, même chez un sujet gras, on peut aller assez hardiment. Mais il faut cependant se souvenir que le sac est communément très mince et, si l'on n'est pas assuré qu'il existe une couche importante d'épiploon au-dessous, il faut aller avec précaution, de façon à être assuré qu'il n'y a pas possibilité de pénétrer dans le sac et de blesser quelque organe important.

Le sac ouvert est souvent doublé d'épiploon ou de graisse facile à confondre avec de l'épiploon ; ou< bien l'épiploon est souvent adhérent à ce tissu graisseux, de telle sorte qu'il soit très difficile de l'en isoler. De là, des erreurs faciles à commettre. Cependant, il faut faire cette dissection avec soin, car, seule, elle peut vous permettre de poursuivre l'épiploon et

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d'établir sa continuité avec l'épiploon dans l'abdomen. 11 n'y a pas d'autre procédé possible pour traiter efficacement l'épiploon adhérent.

L'épiploon isolé et le sac disséqué, on peut constater que ce sac est beaucoup plus irrégulier que ceux des hernies inguinales Tantôt épais uniformément, il peut être attiré et pédiculisé très facilement ; d'autres fois, certaines parties supérieures sont si minces qu'il faut les plus grandes précautions pour le tirer intact et le pédiculiser. Or, ces déchirures de la partie supérieure du sac sont plus difficiles à compenser que pour la hernie inguinale et elles risquent de faire faire une opération incomplète.

La fermeture de la séreuse étant accomplie avec deux fils en chaîne, on procédera à la réfection de la paroi avec les précautions que j'ai indiquées pour les sutures perdues.

Les sutures superficielles n'offriront pas grand'chose de spécial et l'opération se terminera comme toutes les opérations de cure radicale.

Je ferai remarquer seulement, à propos du pansement, que la région opératoire est assez difficile à protéger chez la femme. Aussi, comme il est difficile de faire un pansement suffisamment large pour une bonne protection, il est sage de lui donner une grande épaisseur et de faire une compression aussi exacte que possible qui assure que le pansement ne subira pas de déplacement.

En ce qui concerne Je traitement secondaire, on pourrait presque toujours se passer du bandage et même de la ceinture, que je recommande de porter jusqu'à la période où la cicatrice est absolument formée et définitivement puissante.

Parmi les petits accidents que l'on rencontre au cours de la cure radicale pour hernie crurale se trouvent la section et le détachement des ganglions. Gela doit paraître sans doute un bien petit incident. Mais, si l'on songe que le sac et l'épiploon peuvent être modifiés au point d'être méconnaissables, on conçoit le trouble qu'apporte la présence d'un ou deux ganglions plus ou moins fusionnés avec les parois du sac par une inflammation chronique. Il ne faut pas hésiter à s'en débarrasser, car on risquerait de laisser dans la plaie des éléments assez médiocres de réparation ; et, d'ailleurs, ces débris ganglionnaires gênent plutôt au moment où l'on doit faire les points de suture. Il est bon d'avoir une plaie bien nette pour exécuter correctement cette suture. En outre, si on laisse ces éléments ganglionnaires dans la plaie, colle-ci fermée, il semble que l'on a laissé en place une partie de la tumeur herniaire, ce qui ne manque pas d'amener des inconvénients à plusieurs points de vue.

Ma statistique fait connaître 17 cas de hernie crurale, dont 4 chez l'homme et 13 chez la femme. J'ai observé une récidive chez une femme chez laquelle,

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en vertu d'adhérences intestinales, l'opération avait été très incomplète. Cependant elle resta guérie malgré une grossesse et ne vit la hernie récidiver qu'après avoir contracté la coqueluche de son enfant. Même chez elle, la hernie, qui était antérieurement irréductible et douloureuse, restait réductible et parfaitement indolore.

Tous les autres cas sans exception ont donné de bons résultats et aucun cas de récidive n'est venu à ma connaissance.