ÉVENTRATION SOUS-OMBILICALE APRÈS UNE OPÉRATION

Dans le cas d'éventration que j'ai opéré, il s'agissait d'une femme âgée de quarante ans que j'avais opérée deux ans auparavant. Je lui avais fait, le 14 janvier 1889, l'ablation des annexes pour des lésions ovariennes très graves. Le résultat était des plus satisfaisants, et les accidents avaient assez jbien disparu pour lui permettre de travailler assez durement. Mais une éventration considérable s'était produite au bout d'un an, en un point situé un peu au-dessous de l'ombilic.

Getle éventration ne s'était faite qu'à propros d'un effort violent qu'elle avait fait pour soulever un cadavre. Mais l'éventration, une fois faite, avait été en augmentant assez rapidement et constituait chez elle une infirmité fort pénible. M. Championnière opéra le 3 décembre 1891. Il trouva une vaste poche tout à fait analogue, comme forme, à celle que l'on trouve pour la hernie ombilicale, avec un contenu présentant absolument les mêmes dispositions que celui de cette variété de hernie.

La poche de la hernie, assez vaste, avec de petites

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poches secondaires, des diverticules, contenait de l'épiploon adhérent en des points multiples.

Au delà de l'orifice herniaire fort large, l'épiploon était encore adhérent dans l'abdomen et il fallut le détacher au pourtour de cet orifice. M. Championnière en réséqua la portion la plus importante qu'il put limiter en arrivant en marge de l'intestin, 42 grammes avec six fils de catgut.

Le sac séreux fut ensuite disséqué sans qu'il fût possible de le séparer d'une épaisse doublure fibreuse. Très heureusement du reste on pouvait réunir par une série de huit sutures les parties de ce sac au contact delà paroi abdominale, de façon à fermer bien hermétiquement la séreuse péritonéale.

Autour de ce collet de sac, le plan fibreux de la paroi abdominale formait un anneau irrégulier dont les bords furent réunis par des sutures; et, par-dessus, des points éloignés de la paroi abdominale furent encore réunis par d'autres points de suture recouvrant les premiers.

Enfin, suture de la peau et drainage de la plaie. Durée de l'opération : une heure vingt minutes.

Les suites de l'opération, qui constituait une très large laparotomie et une très longue intervention, ont été des plus simples. J'espère que la solidité de cette réparation sera satisfaisante.

Je le pense d'autant plus volontiers que, dans le cas

de hernie traumatique que j'ai cité précédemment, les choses étaient au moins aussi difficiles à réparer et la persistance de la réparation a été aussi satisfaisante que possible.

Il faut remarquer toutefois qu'une semblable opération, qui mérite d'être jointe aux opérations de cure radicale de hernie, se présente dans de bien plus mauvaises conditions que la cure radicale de la hernie vraie. Dans celle-ci, il y a sac séreux distinct; il y a partie rélrécie; il y a anneau (canal) et, en tout cas, paroi ouverte régulièrement.

Dans cette lésion, on rencontre certaines dispositions identiques à celles des hernies les plus difficiles et quelques difficultés en plus.

Il m'a paru difficile de bien disséquer le sac séreux dans la profondeur. Comme il est fondu en quelque sorte avec le pourtour fibreux qui forme l'anneau herniaire, il ne faut pas craindre de jouer des ciseaux ou du bistouri pour l'isoler.

Le pédicule de la hernie ne doit pas être trop ramassé, car une paroi de sac semblable est assez friable pour se déchirer aisément par la constriction des sutures. Ce sera donc le cas de placer une série de sutures en chaîne si l'éventration est peu étendue, ou en points serrés deux à deux si l'éventration est de très grande dimension.

Un obstacle beaucoup plus grave à la réparation est

l'écarlement des lèvres de l'anneau herniaire. Surtout si l'éventration est déjà de durée anciennetés muscles de la paroi ont entraîné les bords de l'orifice fibreux de telle sorte qu'il semble qu'il sera impossible de les rapprocher, même dans une petite mesure.

Dans ce cas, que je relate, ce rapprochement, quoique difficile, fut fait complètement. Le plan de suture sur la paroi fibreuse étant terminé, on pouvait constater le recouvrement parfait de la suture qui avait fermé le sac. Peut-on dire cependant que cette suture mette la paroi à l'abri de tout nouvel écartement? Cette suture aurait certes assez de force pour résister. Cependant, les sujets étant exposés à des vomissements chloroformiques qui surviennent avant une grande solidarité de la paroi, il est sage de renforcer ce plan par un second. C'est pour cela que, par-dessus ce plan, je place autant de sutures queje puis en placer sur les muscles pris à une certaine distance en dehors de la première suture.

Cela me donne une seconde suture de recouvrement. Celle-ci n'amènera peut-être pas une réunion assez puissante pour maintenir l'une contre l'autre les parois abdominales entraînées. Mais, dans tous les cas, cette suture supportera les premiers grands efforts dus aux vomissements. Elle sera très solide pendant les premiers jours; la suture plus profonde sera ainsi ménagée à cette époque et pourra effectuer son organisation et se trouver bien solide

quand le moment sera venu pour elle de supporter les efforts que sa situation lui impose.

Pour permettre une suture bien efficace,ropcralion doit être faite très largement. IL suffit d'avoir vu l'irrégularité de la poche pour se rendre compte de cette nécessité. Il faut môme ouvrir très largement l'abdomen, car les complications de cette hernie peuvent avoir leur origine dans les parties profondément situées, et, si on laissait par exemple subsister les adhérences qui existen t àla partie profonde de la paroi abdominale autour du sac herniaire, il y aurait bien des chances pour que les douleurs subsistassent et pour que des complications survinssent dans la circulation intestinale.

Cette lésion augmentant assez rapidement une fois qu'elle s'est produite, il y aurait lieu de l'opérer de bonne heure. On aurait ainsi d'autres bonnes chances d'une guérison bien persistante et on pourrait répéter pour elle ce que j'ai dit si souvent des hernies : c'est qu'il est possible de prévenir leur développement; mais, lorsque la hernie a atteint des dimensions énormes, il devient bien difficile d'assurer la solidité de la paroi.

Enfin, la guérison obtenue, je crois qu'il sera sage, comme pour la hernie ombilicale et même pour les suites de toutes les laparotomies, de faire porter une ceinture avec un petit coussin plat protégeant la cicatrice. Il est très important de soutenir le ventre dans

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la mesure du possible chez des sujets dont la paroi abdominale a déjà manifesté sa faiblesse sur une surface aussi étendue, et tout au moins d'éviter au poids des viscères d'entraîner cette protrusion en avant, si favorable à la production des hernies.

L'observation d'éventration réunie à l'observation de hernie traumatique du chapitre précédent m'ont paru mériter une description complète parce qu'elles monlrentla possibilité d'opérer les hernies à sac irrégulier ou sans sac séreux complètement distinct par une méthode identique à celle appliquée à toutes les autres hernies. On peut, par un ensemble de mesures moins régulières, mais combinées méthodiquement, procéder à la suppression du plan séreux — àl'éviscération épiploïque — à la reconstitution de la paroi fibro-musculaire enfoncée.