CURE RADICALE DE LA HERNIE CHEZ LA FEMME

En étudiant les variétés de hernies propres à la femme, j'ai eu déjà l'occasion d'indiquer mes opinions sur la cure de la hernie chez la femme. Il m'a paru bon néanmoins de réunir en ce chapitre quelques considérations particulières à la cure des hernies chez elle, parce qu'elle se présente dans des conditions spécialement heureuses et avec des conditions d'urgence à elle propres.

La cure radicale de la hernie non étranglée pour la femme se présente dans des conditions assez différentes de celles que l'on observe chez l'homme. Elle offre des avantages et des facilités spéciales ; enfin, elle permet de remédier à une difformité plus pénible à supporter pour la femme que pour

(1) Cure radicale de la hernie sans étranglement chez la femme. Communication au Congrès pour l'avancement des sciences, septembre 1891.

l'homme et conduisant à des dangers propres que nous avons le devoir de prévenir.

Sur les 273 cas de cure radicale de hernie sans étranglement que j'ai pratiqués jusqu'ici, j'en ai opéré 46 chez la femme : 12 ombilicales, 19 inguinales, 14 crurales et 1 éventration.

Sans exception, ces opérations m'ont donné une satisfaction complote. Non seulement je n'ai eu aucune mortalité, mais je n'ai observé aucun incident fâcheux, bien que j'aie opéré des cas d'une extrême gravité. Pour les résultats définitifs, j'ai obtenu des succès encore plus complets que pour l'homme.

Quelle que soit la variété de hernie dont une femme est affligée, sa situation au point de vue du bandage, au moins pour la jeune fille et pour la jeune femme,. est encore plus pénible que celle de l'homme. La tare est grave, si bien que, pour beaucoup déjeunes filles, les parents se refusent à faire porter aucun bandage. Je pourrais citer des cas où cette nécessité de porter un bandage a empêché le mariage.

Même accepté, ce port du bandage est plus difficile que pour l'homme. La femme, ordinairement plus grasse, avec une peau plus fine, est plus sujette aux excoriations; les pressions sont plus pénibles chez elle, et le bandage, entraîné par le poids des jupes, se déplace sans cesse. Pour la hernie ombili-

cale, si commune chez la femme, la valeur du bandage est généralement nulle. On peut dire que, sur vingt bandages ombilicaux que l'on observe en place, il y en a dix-huit au moins qui n'ont aucune valeur effective, même quand ils paraissent soulager la patiente.

Même chez les jeunes sujets, quand le bandage semble avoir déterminé la guérison, il faut beaucoup se défier de cette apparence de guérison. Après l'abandon du bandage, aux premiers efforts, à la première grossesse, la hernie reviendra. La guérison spontanée ou par le bandage n'est souvent qu'apparente, etj'en ai donné une bonne preuve en montrant que l'immense majorité des hernies inguinales de la femme 'avaient tous les caractères de la hernie congénitale.

Les dangers créés par cette hernie sont de deux sortes : immédiats et secondaires.

Les dangers immédiats sont les accidents herniaires rendus possibles ou aggravés par la grossesse et l'accouchement. Il ne faudrait pas se les exagérer, car on observe peu de ces accidents, tout en en rencontrant de temps en temps quelques-uns. Mais la grossesse, si elle ne donne guère d'accidents d'étranglement, aggrave souvent les conditions générales de la hernie ; et, la grossesse terminée, vous êtes en présence d'une hernie infiniment plus difficile à supporter. Pour toutes les variétés de

hernie, on observe le même fait, plus manifeste encore que pour la hernie ombilicale.

Mais ce sont les dangers secondaires qui sont surtout redoutables. La hernie, chez la femme, est le plus souvent douloureuse, irréductible et progressive, si bien que les femmes qui les portent s'immobilisent de plus en plus, deviennent obèses, emphysémateuses, et un nombre vraiment considérable deviennent diabétiques. Au moins, j'ai été frappé, ayant eu l'occasion d'examiner avec soin au point de vue de l'opération un grand nombre de hernieux, de rencontrer des femmes diabétiques en proportion élevée. La déchéance organique qui menace la femme est plus proche et plus rapide à venir et plus grave que chez l'homme. Il y a donc urgence à opérer sans hésiter tout sujet jeune pour assurer son avenir dans la mesure du possible.

Gomme argument puissant pour décider à l'intervention dans la hernie chez la femme, on doit constater que l'immense majorité des hernies sont douloureuses. J'ai démontré pour la hernie inguinale de la femme que, probablement à cause de ses connexions avec les organes génitaux internes, les douleurs sont la règle, douleurs constantes, dues aux tiraillements réguliers, ou douleurs périodiques, dues aux congestions menstruelles. La hernie crurale contient très habituellement, dès le début, des adhérences épiploïques qui la rendent douloureuse et particulière-

ment dangereuse. Quanta la hernie ombilicale, il est à peine besoin d'insister pour rappeler qu'elle constitue un supplice de tous les instants.

Il parait facile de démontrer la nécessité d'intervenir dans la hernie de la femme pour la supprimer le plus rapidement possible. Mais il ne faut pas oublier non plus que la hernie étant pour elle une cause de déchéance organique rapide, il faut se hâter et intervenir de préférence chez des sujets jeunes si on veut conserver à l'opération tous ses caractères de sécurité. Les malades sont exposées à des dangers inutiles par les atermoiements que l'on oppose le plus souvent à l'accomplissement de la cure radicale, et la valeur de l'opération en est singulièrement compromise.

Enfin, comme argument des plus satisfaisants poulie chirurgien, en outre de cette sécurité • que peut assurer l'intervention sur des sujets qui n'ont pas subi trop d'usure organique, on peut obtenir des résultats définitifs plus solides encore que chez l'homme.

La sécurité, ma statistique la montre, puisque je présente quarante-six cas sans accidents.

Quanta la solidité des résultats, j'ai eu l'occasion de l'observer dans des circonstances même mauvaises, comme je l'ai dit à propos de chaque variété. Mais, théoriquement, on la conçoit aisément pour toutes ces variétés.

Pour la hernie inguinale, la destruction du ligament rond assure une réunion de paroi sans fissure aucune où puisse se faire une amorce de hernie.

Pour la hernie crurale, si on a le soin de se porter au-dessus dufasciacrébriforme, en ouvrantlargement les tissus fibreux, on obtient aise'ment une destruction de séreuse sans infundibulum ; et la cure est d'autant meilleure que, dans presque tous les cas, on a l'occasion d'enlever une masse plus ou moins importante d'épiploon adhérent.

Pour la hernie ombilicale môme volumineuse, les chances sont encore excellentes, car on peut habituellement disséquer très haut, extirper de l'épiploon, et la réunion de la paroi peut être faite d'une façon comparable à celle que l'on obtient après les laparotomies qui sont si habituellement suivies de l'obtention d'une paroi solide. Même, on peut dire que les chances de solidité sont plus grandes que dans un grand nombre de laparotomies.

La persistance des résultats obtenus par le chirurgien est encore assurée par le mode des occupations de la femme. Pour l'homme, les chances de rupture de la paroi de défense sont dues non pas au travail musculaire régulier, qui n'est pas si défavorable qu'on le pense pour la paroi abdominale, mais par les àcoups violents auxquels l'expose la nature de son travail ou le désir d'affirmer sa force par des coups d'éclat. J'ai vu deux bouchers, qui avaient travaillé

sans encombre assez longtemps, prendre une récidive de hernie en soulevant un demi-bœuf. J'ai vu un autre sujet qui était resté longtemps indemne de hernie et chez lequel la récidive se fit à l'occasion d'une rixe dans laquelle il fut piétiné par son adversaire. J'ai vu une femme opérée de laparotomie chez laquelle la paroi 'paraissait bien solide et qui se fit une éventration en voulant soulever et emporter un cadavre. Or, ces efforts violents par àcoups sont bien loin d'être aussi communs que chez l'homme, même dans la vie des femmes qui travaillent; et Ja paroi nouvelle a déjà des conditions de solidité plus satisfaisantes encore que celles des hommes.

Il resterait Ja grossesse, qui pourrait exposer aune distension fâcheuse de la paroi. Or, nous savons déjà, par l'expérience des laparotomies, que les parois abdominales, même cicatricielles, dans une grande étendue, résistent parfaitement à la distension de la grossesse. Mais j'ai, pour ma part, l'observation la plus complète et la plus curieuse en ce qui concerne une cure de hernie inguinale.

Chez ma seconde opérée, en 1881, j'ai guéri une des hernies inguinales les plus volumineuses que j'aie eu l'occasion d'observer. Chez cette femme debout, la hernie descendait jusqu'au genou. La plaie laissée par l'excision de la plus grande partie du sac cutané était fermée par trente et un points de sutur© superficiels.

Or, depuis son opération, cette femme a accouché deux fois; sa paroi est restée parfaitement solide. On voit que j'ai bien le droit de penser que, dans des cas plus favorables, avec la longue expérience que j'ai acquise aujourd'hui et les perfectionnements que j'ai apportés nécessairement dans ma pratique, l'avenir de mes opérées est assuré en ce qui concerne la grossesse.

L'opération doit être faite chez la femme encore jeune. J'en ai pourtant quelques cas de très bons résultats obtenus après la ménopause. Mais il ne faut alors faire que des opérations nécessitées par certains accidents manifestes : douleurs violentes, accidents digestifs, altérations, graves dans les fonctions, etc.

Chez la femme plus jeune, on évitera avec soin pour l'opération l'époque des règles. Ce n'est pas qu'on ne puisse agir en pareil cas, ni que la malade encoure de bien grands dangers. Mais, pour cette opération, la sécurité, le calme, doivent être absolus ; et l'époque des règles amène avec elle des douleurs qui s'aggravent de l'opération récente, une petite élévation de température qui peut préoccuper et tromper, de telle sorte que j'y prête, pour ma part, une très grande attention.

Je ne conseille pas plus les grands bains immédiatement avant ces opérations que je ne le fais pour

toutes les autres laparotomies. Le nombre des

femmes qui sont passagèrement enrhumées à la suite des bains est considérable et leshernieux ont souvent une tendance spéciale au rhume.

I/emphysème est extrêmement commun chez les femmes atteintes de hernie, et l'on est bien obligé de passer sur cette tare pour opérer les femmes qui ont besoin d'intervention.

Le plus grand danger qui puisse être couru par l'opérée vient de la congestion pulmonaire. Il y a là des raisons plus que suffisantes pour éviter le bain préalable que tant de chirurgiens recommandent comme indispensable.