CHAPITRE XXV

CAS DE LAPAROTOMIES FAITES AVEC SUCCÈS POUR ÉTRAN- GLEMENT CHEZ DES OPÉRÉS DE CURE RADICALE. — QUATRE OPÉRATIONS SUR TROIS SUJETS. — CINQUIÈME OPÉRATION CHEZ UN OPÉRÉ DE HERNIE ÉTRANGLÉE. — SIXIÈME OPÉRATION APRÈS UNE OVARIOTOM1E. — GUÉ- RI SON DANS TOUS LES CAS.

J'ai insisté sur les complications qui peuvent être rencontrées après les opérations de cure .radicale de hernie; j'ai montré que bien des sujets qui viennent en nos mains sont en assez mauvais état pour nous préparer des surprises. Aussi comprendra-t-on l'importance qu'il est légitime d'attacher aux opérations faites pour étranglement secondaire post-opératoire pour des sujets opérés de cure radicale sans étranglement et même avec étranglement.

Or, j'ai une série d'opéraLions faites dans ces conditions, telle que bien peu de chirurgiens peuvent en présenter de semblables, et il me paraît utile de faire connaître les points principaux que j'ai observés.

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Un premier fait doit frapper : c'est que chez tous les sujets de cet ordre que j'ai rencontrés je n'ai jamais ou l'occasion de me tromper, /a* faire le diagnostic de l'obstruction et déterminer l' opération à faire.

On doit remarquer encore que toutes ces opérations, soit cinq opérations sur quatre sujets, ont été heureuses. Je pourrais, dans l'espèce, joindre à ces cinq cas un sixième cas d'étranglement post-opératoire, observé après une ovariotomie, que j'ai également opéré et guéri. Bien que l'on s'éloigne un peu de la cure radicale, c'est là sans doute un fait très rassurant, puisqu'il montre qu'avec une étude attentive et avec une pratique résolue, ces étranglements postopératoires sont loin d'avoir la gravité définitive qu'on serait tenté de leur attribuer théoriquement.

Je ferai encore cette remarque générale sur ces cas d'étranglement ou d'obstruction post-opératoires qu'il ne faut pas, si Ton veut arriver à une bonne thérapeutique, les considérer comme des étranglements de petite surface. L'oblitération est, dans ces cas, communément due à une constriction de grande étendue et les obstacles portent sur plusieurs points. Par conséquent, les opérations économiques ne sont pas de mise.

On verra enfin que les faits que je relate se rapportent à des cas très complexes qui sont heureusement très loin de se présenter [fréquemment dans la

pratique de la cure radicale. L'expérience nous

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permet bien d'affirmer à un sujet déterminé et bien étudié qu'il a toutes chances de n'être, en aucun cas, exposé à dépareilles éventualités, et qu'on n'a pas le droit de considérer ces éventualités comme faisant partie des chances que doit courir le hernieux qui se soumet à la cure radicale. Mais le chirurgien qui s'adonne à la pratique de la cure radicale ne doit pas avoir le droit de refuser des cas beaucoup plus mauvais. Il est donc exposé à rencontrer ces complications et il serait impardonnable de ne pas être prêt à en avoir raison. C'est une des nombreuses causes qui font que la cure radicale de la hernie n'est pas destinée à être sérieusement faite par le premier chirurgien venu qui sait même très bien la chirurgie générale. Mais elle demande sinon une spécialisation complète au sens absolu du mot, au moins une application particulière. Elle ne devrait aussi 'être adoptée que par les chirurgiens rompus à la chirurgie abdominale, dont il serait déraisonnable de la séparer le moins du monde.

Il suffira de lire les descriptions suivantes pour concevoir les difficultés qui peuvent surgir, les hésitations à intervenir, et l'intervention décidée, le labeur des opérations à faire.

Voici l'histoire abrégée des cinq malades et des six opérations que j'ai faites avec succès sur eux.

CURE RADICALE D'UNE HERNIE ÉPIPLOIQUE SPHACÉLÉE. — ACCIDENTS SECONDAIRES D'ÉTRANGLEMENT. — LAPARO- TOMIE. — OUVERTURE D'ABCÈS ÉP1PLOÏQLES. — GUÉR1SON (Obs. îj» 21.)

Un homme âgé de vingt ans, garçon marchand de vins, se présenta, le 26 novembre 1886, à l'hôpital Tenon. 11 portait une hernie inguinale droite depuis sa première enfance (signalée à dix-huit mois). Sa hernie se réduisait habituellement et il portait bandage. Le 25 décembre, elle devint irréductible; le 26, elle était très douloureuse et il se présenta à la consultation. Il avait bien quelques nausées, mais aucun signe d'étranglement; il mangeait et avait des selles régulières.

Le 27 novembre, je lui fis la cure radicale à cause des douleurs. Le sac contenait une quantité notable de liquide rougeàtiv, de l'épiploon de teinte très sombre, qui descendait jusque surle testicule. C'était bien une hernie congénitale. L'épiploon serré était manifestement sphacélé. Le nettoyage fut fait avec soin, l'épiploon fut attiré en bas et la résection, faite très haut sur le tablier à l'aide de quatre fils, en emporta 100 grammes.

La ligature du pédicule herniaire fut faite avec deux catguts, et quatre points de suture perdus furent

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placés sur la paroi abdominale. Gros drain descendant dans la vaginale.

Les suites de l'opération furent régulières jusqu'au 11 décembre. La plaie opératoire étaitguérie, lorsque le patient accusa de violentes douleurs abdominales. Le 43, aux douleurs s'ajoutèrent quelques vomissements. Avec quelques alternatives de mieux, la température, qui s'était élevée à 39°, monte, le 15, à 39°, 4; puis, le 18, il survint des vomissements fécaloïdes et la température s'abaisse à 37°, 4. La face était grippée, le ventre était ballonné. On sentait audessus de l'ombilic une région assez dure.

Le malade ayant élé chloroformisé le 18 janvier, une longue incision fut faite au-dessus de l'ombilic. Une anse adhérente ayant été détachée et repoussce en haut, le doigt reconnut la substance de l'épiploon et, en détachant des parties épiploïquès, pénétra peu à peu dans un large foyer, d'où s'écoula une quantité considérable de pus. Ce foyer fut drainé et là paroi abdominale fut refermée.

Dès le réveil, les accidents d'étranglement disparurent, les douleurs cessèrent et la température ne se releva plus. J'ai conservé ce malade à l'hôpital le plus longtemps possible, pour m'assurer de ce qu'il deviendrait. Il avait guéri rapidenrent et, lorsqu'il sortit le 13 avril 1887, il ne présentait aucune trace de cet accident ; je l'ai revu à l'hôpital Saint-Louis trois an3 [dus tard, toujours bien guéri de sa hernie et

sans aucune suite fâcheuse du côté de l'abdomen.

Dans ce cas, l'abcès était développé évidemment au niveau du moignon de 1 epiploon, qui avait été infecté probablement par la partie sphacélée qui avait été extirpée. Quelque contact avait eu lieu, malgré toule l'attention portée de ce côté.

HERNIE INGUINALE GAUCHE. — CURE RADICALE A GAUCHE. — PENDANT LA CONVALESCENCE, PINCEMENT D'UNE ANSE INTESTINALE AU NIVEAU DE L'ANNEAU INGUINAL PROFOND DU COTÉ DROIT. — ACCIDENTS D'ÉTRANGLEMENT. — LAPAROTOMIE A DOUBLE OUVERTURE. — OUVERTURE D'UN FOYER DE GANGRÈNE. — GUÉR1S0N. — NOUVEAUX ACCIDENTS. — DEUXIÈME LAPAROTOMIE. — QUELQUES JOURS PLUS TARD, TROISIÈME INTERVENTION. — OUVER- TURE D'UNE ANSE INTESTINALE. — GUÉRISON.

Un homme âgé de trente-huit ans se présente à l'hôpital Saint-Louis, le 29 janvier 1890. Il présente à gauche une hernie irréductible. A droite, on ne sent aucune impulsion. Il raconte qu'à droite il a eu une hernie qui s'est montrée, mais ne sort plus. Il se plaint de souffrir constamment dans le ventre. Il accuse des douleurs à droite. Comme il porte une hernie irréductible à gauche, il semble que tout son mal vient de là, et le 13 février 1890 il subit la cure radicale.

M. Ghampionnière trouva un sac d'aspect bizarre,

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avec masse fibro-graisseuse, adhérente au testicule, qui est laborieusement disséqué; deux fils sur le pédicule; quatre sutures perdues sur la paroi abdominale.

Les suites sont très simples, la guérison est rapide, le malade ne se plaint que de sensations de brûlures à droite.

Cette douleur augmente, la figure s'altère, la température reste basse, les selles sont suspendues, le malade vomit; dans la région iliaque droite, il y a une douleur vive avec tuméfaction mal limitée.

Le 27 février, après quatorze jours, l'état général devenant mauvais, M. Championnière procède à la laparotomie. Une première incision est faite verticalement au-dessus de l'arcade crura'e droite, sur la tuméfaction. Les anses intestinales s mt agglutinées de ce coté en un point; un peu deliquide asciLique s'écoule.

Par celte voie un peu étroite, M. Championnière ne trouve pas qu'il soit possible de reconnaître et de manœuvrer, et fait une large incision nouvelle sur la ligne médiane. Par cette nouvelle voie, M. Championnière parvient sur la tumeur constituée par une anse intestinale, pincée dans une masse dure au voisinage de l'orifice profond du canal inguinal droit.

Cette masse détachée avec le doigt, on parvient dans un large foyer purulent, qui est nettoyé avec soin. L'anse intestinale est ouverte au point où elle est pincée.

Nettoyage et drainage par la plaie latérale droite ; tampon de gaze iodoformé autour du drain. La plaie médiane est refermée sans drainage. Durée de l'opération : une heure trois quarts.

Les suites sont simples, le sujet guérit bien, les douleurs disparaissent, les selles restent difficiles ; départ le 3 mai pour Yincennes.

Le 14 mai, ce malade revient de Vincennes, où il a été pris de ballounement du ventre, d'arrêt des selles et de vomissements. M. Championnière l'opère à nouveau le 14 mai au soir, deux mois et demi après la première laparotomie.

M. Championnière fait cette laparotomie verticale directement sur l'orifice profond du canal inguinal. Série d'anses d'intestin grêle accolées à la paroi ; deux anses soudées ensemble sont détachées avec des ciseaux. Bride très vasculaire sectionnée. Une portion d'intestin très indurée est rétrécie. Nettoyage, sutures à trois plans, sans drainage.

Selles le lendemain, mais peu de gaz; ballonnement. M. Championnière coupe les sutures; l'intestin a tendance à faire hernie.

Le troisième jour, le ballonnement continue, M. Championnière ouvre l'intestin. A partir de ce moment, la distension diminue ; les selles continuent à se faire par la voie normale, avec issue de quelques matières par la fistule. Le malade sort le 24 décembre 1890, en très bon état; il a une fis-

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tule stercorale qui donne d'une façon irrégulière.

Le côté gauche, opéré de cure radicale, continue à être parfaitement solide sans bandage.

Il paraissait prématuré de tenter la fermeture de son anus artificiel en voie de guérison. Mais il était trop impatient pour s'accommoder des lenteurs que M. Championnière croyait utiles.

L'histoire de ce sujet est tout à fait extraordinaire. En remontant dans le passé, on pouvait cependant s'assurer que, depuis longtemps, il avait dans le côté droit des douleurs inexpliquées, et, certainement, une partie des douleurs attribuées à la hernie gauche, que l'on voyait, appartenaient à la hernie droite interstitielle, que l'on ne voyait pas, et qui finit par être la source de tous ces accidents.

Ma troisième laparotomie fut faite sur un homme que j'avais opéré d'une hernie inguinale droite et qui fut bien le malade le plus indocile que j'aie vu de ma vie, une sorte d'aliéné. Pour en donner une faible idée, je rappellerai que, le lendemain de son opération, cet homme, trouvant qu'on le privait de boisson, se mit à boire tout le contenu de son urinoir. De même il s'agitait sans cesse, malgré nos objurgations.

HERNIE INGUINALE GAUCHE (CONGÉNITALE). — CURE RADI- CALE, RÉSECTION D'ÉPIPLOON. — ÉPANCHEMENT SANGUIN SECONDAIRE DANS LE VENTRE DU COTÉ DROIT. — ACCI- DENTS D'ÉTRANGLEMENT. — LAPAROTOMIE A DROITE. - ÉVACUATION D'UN ÉNORME FOYER SANGUIN. — GUÉRISON.

Un homme âgé de vingt-quatre ans (Obs. n° 211) entra le 17 janvier 1891 à l'hôpital Saint-Louis. Il avait une hernie depuis l'enfance (âge de huit ans). Bandage intolérable ; depuis quelque temps, la hernie augmentait.

Cure radicale le 5 février 1891. Sac dans le cordon, adhérence extrême à l'épididyme. Épiploon réséqué en deux fois (80 grammes) ; six catguts ; six sutures perdues sur la paroi abdominale ; drainage.

Suites de l'opération très simples, malgré l'extrême indocilité du malade.

Le matin du neuvième jour, premier pansement; la température, dont le maximum a été 38°, 2, est redescendue depuis trois jours et marque ce matin 36°,8.

Le malade se retourne dans son lit, se met sur le ventre et descend de son lit après le pansement, malgré la défense et la surveillance. La température s'élève à 38°, 8. A. partir de ce jour, fièvre, malaise, puis arrêt des selles, vomissements; la température reste élevée, de 38° à 38°, 8.

CAS DE LAPAROTOMIE

L'état général devient très mauvais; pouls petit, vomissements. Tuméfaction avec douleur dans la fosse iliaque droite.

Le dix-neuvième jour, le malade étant chloroformé, M. Championnière fait une grande incision parallèle à l'arcade crurale et trouve les anses intestinales repoussées et comprimées par un immense épanchement sanguin. Nettoyage, drainage. Évacuation d'une énorme masse de sang assez fétide. Guérison rapide; le malade, qui a subi sa deuxième opération le 24 février, part le 18 avril pour Vincennes. Il a été revu un an après sa première opération, le o janvier 1892, en état aussi satisfaisant que possible.

HERNIE ÉTRANGLÉE. — KÉLOTOM1E. — SUTURE INTESTINALE SUR UN POINT SPHACÉLÉ. — RÉDUCTION. — OBSTRUCTION INTESTINALE. — LAPAROTOMIE PRÈS DE TROIS MOIS APRÈS LA PREMIÈRE OPÉRATION. — DISSECTION D'UNE ANSE INTESTINALE REJETÉE DANS LE VENTRE. — GUÉRISON.

Ma cinquième opération a été faite à beaucoup plus longue échéance après une opération, mais n'en est pas moins instructive. Elle appartient à un sujet qui ne figure pas dans mes tableaux, car il s'agissait d'un homme de cinquante-six ans qui avait été opéré le 22 octobre 1890, pour une hernie inguinale gauche étranglée, par mon interne, M. Delagénière. Une anse

intestinale présentant une petite perforation avait reçu un ou deux points de suture en catgut fin et avait été réduite. Le malade subit, en outre, la cure radicale.

Malgré des conditions générales et locales fort mauvaises , il guérit très bien ; mais il conserva des douleurs assez marquées dans le ventre. Il put se lever et marcher, mais fut pris de troubles intestinaux assez graves, d'arrêts des gaz, avec coliques violentes ; son état général devint très mauvais ; il ne pouvait plus s'alimenter et, sans qu'il eût une obstruction intestinale complète, sa situation s'aggrava tous les jours; les vomissements et les douleurs, le ballonnement des anses intestinales, qui, lors des coliques, se dessinaient sur la paroi abdominale, me déterminèrent à intervenir. Je pensais trouver audessus de la région herniaire un rétrécissement ou une adhérence intestinale. Je fis au-dessus du pli de l'aine une large laparotomie, qui me permit de constater que Panse intestinale, qui avait été trouvée altérée, s'était accolée à la paroi abdominale et, en ce faisant, s'était coudée. Il existait donc là un rétrécissement et les gaz ne passaient guère ; les matières solides et les liquides ne le franchissaient qu'en quantité très insuffisante et malgré des contractions horriblement douloureuses.

Pour supprimer la région intestinale altérée, il eût fallu faire une résection intestinale très étendue et

faire courir à ce sujet âgé tous les risques d'une entérorhaphie. Je préférai tenter un autre moyen, après l'échec duquel, s'il était survenu, il eût été temps de recourir à cette entérorhaphie.

Je disséquai l'anse intestinale avec toute la portion de paroi abdominale à laquelle elle était adhérente, comme on dissèque quelquefois les anses intestinales adhérentes aux kystes ovariens, en laissant à leur surface la paroi du kyste, pour ne pas altérer la surface de l'anse. Après un long travail, je pus rejeter dans le ventre l'anse entièrement libérée et pouvant parfaitement se redresser, malgré le revêtement de tissu de la paroi qui la recouvrait, puis je reconstituai la paroi abdominale au-devant par une série de douze sutures de catgut perdues.

L'opération, très laborieuse, avait duré une heure un quart.

Le malade guérit avec une 'très grande rapidité. Aussitôt après l'opération, le cours des matières devint régulier et les douleurs abdominales cessèrent immédiatement. Depuis son opération, c'est-à-dire depuis un an, il a été revu bien souvent à l'hôpital et les accidents dont il souffrait cruellement n'ont jamais reparu.

L'éventualité des étranglements post-opératoires peut sembler quelque peu effrayante pour ceux qui ne sont pas rompus à la chirurgie abdominale,

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etje reconnais qu'au premier abord on aurait quelque raison d'être effrayé en songeant qu'ils peuvent survenir. Mais, si l'on réfléchit, on reconnaîtra qu'il vaut mieux être préparé qu'être effrayé par cette éventualité. Elle est inséparable, non de la hernie en ellemême, non de la cure radicale, mais de certains mauvais cas, comme elle est inséparable de ïovariotomie faite dans certaines circonstances. Pour l'ovariotomie, je l'ai observée une fois.

Je rapporte le cas suivant, le seul que j'aie observé ; j'ai encore ici fait une laparotomie pour étranglement post-opératoire et j'ai guéri la malade.

J'ai pensé devoir rapporter cette observation, bien qu'il ne s'agisse pas de hernie, parce que les circonstances de l'étranglement, le mode de l'opération et les suites ont tellement d'analogie que j'ai estimé qu'il était impossible de traiter à fond celte question sans y joindre un document de cette importance.

OYARIOTO.MIE CHEZ UNE FEMME PRÉSENTANT UNE POUSSÉE DE PÉRITONITE. — ÉTRANGLEMENT SECONDAIRE. — LAPAROTOMIE AU ROUT DE DIX JOURS. — OPÉRATION LAROIUEUSE DE PLUS DE DEUX HEURES, DÉTACHEMENT DE PLUSIEURS ANSES. — GUÉRISON RAPIDE. — EXCEL- LENTES NOUVELLES APRÈS QUATRE ANS.

M. Champlonnière opéra, le 5 décembre 1887, à l'hôpital Saint-Louis, une femme de trente-cinq ans,

atteinte de kyste de l'ovaire droit. Beaucoup d'adhérences, Jarge résection épiploïquc, pédicule très large, un peu de liquide ascitique, rougeur généralisée, signe manifeste d'un peu d'inflammation péritonéale, due sans doute à un voyage récent.

Le petit bassin a été nettoyé avec le plus grand soin, après la confection du pédicule. Sutures profondes en argent, 6 ; crins de Florence, superficiels, 10.

L'opération, très laborieuse, a duré cinquante-cinq minutes.

Les suites en sont d'une simplicité extrême. La malade, qui souffrait avant l'opération, a cessé de souffrir. Aucun vomissement. La température ne s'élève pas au-dessus de 37°, 8, et ce chiffre a été atteint seulement le premier et le troisième jour. Les selles sont bonnes d'abord. Le premier vomissement a lieu le 10 (au bout de cinq jours), à 'la suite de l'ingestion de quelques huîtres.

Le sixième jour, pendant quelques heures, coliques violentes. Le soir, accalmie complète. Le septième et le huitième jour, peu de douleurs; le huitième, elle a une selle abondante. A partir de ce moment, ni selle ni gaz.

Dans la nuit du 13 au 14, huitième au neuvième jour, douleurs violentes, avec un vomissement peu abondant. Calme le matin.

La journée du neuvième, cinq vomissements abondants, jaunâtres.