AI'RÈS OVARIOTOMIE

non de V opération, mais d'une situation antérieure, péritonite préexistante.

Son développement s'est fait d'une façon absolument insidieuse, sans réaction aucune.

Malgré cela, les lésions étaient énormes et, si la laparotomie n'avait été faite largement avec des moyens puissants, son échec était certain.

Pour avoir, dans ces cas d'étranglement post opératoire, de bonnes chances de succès, il y a plusieurs difficultés à vaincre :

Il faut reconnaître la nature des accidenta ;

Il faut intervenir à temps;

11 faut intervenir utilement.

La nature des accidents est, comme je l'ai dédà dit, fort difficile à déterminer. Au chapitre des complications, traitant de l'étranglement interne, j'ai indiqué les difficultés que les phases des suites opératoires comportaient. J'ai montré que le défaut de netteté dans les accidents d'étranglement rendait le diagnostic difficile au milieu des vomissements postopératoires, ou simplement au milieu des accidents intestinaux qui suivent si fréquemment ce genre d'opération.

J'ai dit aussi comment la pratique que j'ai adoptée depuis longtemps de purger immédiatement mes opérés coupe court à toutes les incertitudes. J'ai beau-

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coup de raisons pour adopter cette pratique. Mais celle-ci est une des raisons péremptoires : il faut, dès le début, que la perméabilité de l'intestin ait été constatée.

Toutes les affirmations re^tives au danger de la purgation, à l'irritation de l'intestin ou du péritoine, même toutes celles relatives aux inconvénients de Ja distension intestinale pour les laparotomies à venir, sont plutôt des suppositions théoriques. J'ai donné, comme meilleure preuve, six opérations faites dans ces conditions avec succès.

En ce qui concerne la valeur séméiologique des évacuations de l'intestin, il faut tenir grand compte de l'évacuation des gaz. Le passage de matières liquides ou même solides n'implique pas toujours la perméabilité suffisante de l'intestin. Il faut que les gaz passent. L'observation N°s 2 et 3 de ce chapitre est bien curieuse à cet égard, puisqu'il n'a pas suffi de donner passage aux liquides et aux solides. Le rétrécissement des intestins avait été supprimé dans une large mesure, puisque les évacuations de liquide et de solide se faisaient abondantes ; mais il y avait encore un obstacle au passage des gaz qui nous a amené à ouvrir l'intestin et à créer une fistule intes-r tinale.

Comme on observe assez souvent des troubles intestinaux qui peuvent vous embarrasser, il peut être assez délicat d'intervenir à temps. L'abaissement de

la température ne doit pas être trop attendu. La persistance de vomissements et le défaut de passage dés gaz comptent parmi les indications de premier ordre.

Le double jeu des purgatifs et des lavements irritants devra guider efficacement.

Pour le troisième point, l'intervention utile, il faut attacher un grand prix aux interventions larges, à ces interventions qui ne coûtent pas à ceux qui sont rompus à la chirurgie abdominale. Il faut avoir passé par Jes difficultés qu'offrent toutes ces opérations pour se rendre compte de la nécessité de résolutions vigoureuses et d'opérations hardies. Les demi-mesures conduisent à de tels embarras qu'il ne saurait en résulter de thérapeutique habituellement efficace.

L'opération doit être d'autant plus large qu'on trouvera les obstructions, résultant de lésions multiples et étendues, et que les adhérences constituées, même tout récemment, seront souvent d'une dureté qui demande des manœuvres longues de dissection laborieuse.

Dans le dernier cas que j'ai cité (ovariotomie), des adhérences, qui ne dataient que de dix jours, ont dû être détachées aux ciseaux pendant une opération fort longue.

Dans la troisième observation, lors de la seconde opération, une anse repliée sur elle-même formait deux tubes accolés en canon de fusil et réunis avec une telle solidité que j'ai douté fort longtemps s'ils

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seraient séparables, morne par une dissection attentive, et toute cette dissection a dû être faite avec l'instrument tranchant.

La nécessité de voir dans ces cas et d'empêcher une protrusion violente de la masse intestinale par un orifice étroit doit doue vous mener à faire de très larges incisions.

Dans l'observation troisième, j'ai fuit mieux encore. Je pensai qu'avec un orifice pas très considérable, à parois épaisses et conduisant à une sorte de puits profond, je serais dans de mauvaises conditions de recherche du mal et de destruction de l'obstacle. Je songeai immédiatement à faire une seconde ouverture qui me permît de pénétrer plus avant, de bien voir et de détacher l'anse intestinale lésée, sans trop inonder de pus et de matières le péritoine environnant. Je recommande donc, à l'occasion, cette 'manière de procéder.

Dans le cas d'adhérence d'une anse intestinale altérée, le procédé que j'ai employé, reintégrer l'anse doublée de la portion de paroi à laquelle elle est adhérente, me paraît plus pratique et plus sûr que n'importe quel procédé d'entérorhaphie, d'autant mieux que, si l'entérorhaphie devenait nécessaire, on aurait toujours la possibilité d'y avoir recours.

Toutes ces opérations, je les fais dans les mêmes conditions que toutes mes laparotomies, soit suivant le môme mode que toutes mes opérations, puisque je

ne fais aucune différence entre le péritoine et les au 1res régions. Le nettoyage de la plaie opératoire doit être fait avec un antiseptique puissant, l'eau phéniquée forte. Gomme on peut avoir à faire ici à des accidents susceptibles d'infecter le voisinage, on a une raison plus sérieuse encore d'agir ainsi. Or, j'ai bien réussi à préserver les parties voisines dans tous ces cas.

J'attribue aux minuties extrêmes de mes opérations, au détachement parfait des adhérences et à l'action immédiate des purgatifs les résultats que j'ai obtenus immédiatement et secondairement. Non seulement, dans ces cas complexes, les étranglements ont été levés ; mais, longtemps après, il ne persistait ni douleurs, ni troubles quelconques de la circulation intestinale.