MÉTHODE ANTISEPTIQUE ET PANSEMENT DANS LA CURE RADICALE

En dehors de la méthode antiseptique, la cure radicale doit être proscrite. Peu de chirurgiens sans doute oseraient la faire sans prétendre pratiquer très exactement la chirurgie antiseptique; et cependant il en est encore qui ont donné quelques cas- traités sans toutes les précautions que je considère comme indispensables.

Sans doute, avec une extrême propreté, de la rapidité d'action, avec beaucoup d'habitude de la chirurgie abdominale, on pourrait obtenir un certain nombre de cas de succès ; et cette opération, sans antisepsie proprement dite, exposerait à moins de dangers que la chirurgie osseuse par exemple. Mais elle perdrait tellement de sa sécurité que, selon moi, elle ne serait plus permise. Je vais même plus loin : en ce qui la concerne, il ne suffit pas d'être plein de

bonne volonté à l'endroit de la chirurgie antiseptique, mais il faut en avoir une expérience complète, de manière h être assuré contre tout échec. Le chirurgien qui veut faire la cure radicale d'une façon courante doit y être préparé de deux façons différentes : il doit avoir étudié avec soin la technique de la cure radicale, il doit avoir opéré assez souvent des hernies étranglées pour ne pas apporter à son opération sur la hernie non étranglée un danger dû à son inexpérience des hernies. Mais, en outre, il doit avoir une expérience consommée de la chirurgie antiseptique.

Sans décrire donc, à propos de cette' opération, toutes les manœuvres de la chirurgie antiseptique, j'insisterai sur les principales qui doivent attirer tout particulièrement l'attention.

Tout d'abord, le nettoyage de la région. Celle-ci, surtout celle du pli de l'aine, est tout particulièrement infectée et difficile à purifier. Le bain préalable, avantageux dans bien des cas, doit souvent être évité, surtout quand on opère des sujets à l'hôpital et en hiver. Un nettoyage de la région suffit du reste quand il est bien fait. 11 est bon de le pratiquer en plusieurs temps.

Je commence d'ordinaire par un lavage préalable avec l'eau de panama, c'est-à-dire avec la décoction de quillaya saponaria, avec laquelle on dégraisse les étoffes. Celui-ci doit être fait la veille ou l'avant-

veille, puis repris un peu avant l'opération. A ce moment, je fais alors laver à nouveau la région avec du savon et de Feau phéniquée forle, soit au vingtième. On rase alors le sujet, si la veille il n'a déjà été rasé au moment du premier lavage. La région est alors lavée à nouveau avec de l'eau phéniquée forte (1/20), pure cette fois. Puis, des compresses imbibées d'eau phénrquée faible, au quarantième, sont laissées sur la région jusqu'au moment de l'opération, c'est-à-dire, en général, pendant qu'on chloroformise le malade.

Avant l'opération, nouveau lavage à l'eau phéniquée forte (1/20). Le champ opératoire est entouré avec des compresses imbibées d'eau phéniquée faible et l'opération est pratiquée avec toutes les conditions ordinaires des opérations antiseptiques.

Pourla durée de cette opération, j'emploie lapulvérisation que j'ai conservée pour les opérations que je pratique sur les grandes séreuses, lepéritoine et pour les opérations crâniennes.

J'ai pulvérisé de l'eau phéniquée et, actuellement, je pulvérise de l'eau chargée d'essence d'eucalyptus.

Je n'oserais pas affirmer que cette pulvérisation est absolument indispensable, et je n'en fais pas une condition nécessaire de l'intervention. Cependant, il me semble, après divers essais, que les opérations que j'ai pratiquées sans la pulvérisation ont habituellement été suivies de plus d'élévation de température

que mes opérations ordinairement parfaitement apyrétiques. Je crois que le nuage médiocrement antiseptique agit surtout comme une pluie fine qui débarrasse le champ opératoire de certaines poussières en suspension dans l'air de la salle.

Je ferai remarquer, du reste, qu'à l'encontre de bien des chirurgiens, j'opère toujours à l'hôpital, au milieu d'un grand nombre de spectateurs, auxquels je n'impose ni préparation ni serment, qui conservent leurs vêtements et qui s'approchent de moi aussi près qu'ils veulent, sans toutefois toucher au champ opératoire, aux instruments ni aux solutions. Mais leur proximité, leur nombre souvent très grand peuvent être considérés comme menaçants ; et je crois que l'exagération des précautions est bien indiquée pour se défendre de tout ce qu'ils pourraient apporter. Ma manière de procéder me paraît constituer une défense suffisante, car je n'ai jamais observé d'accidents qui puissent être imputés à leur présence. Et j'ai cet avantage que j'estime beaucoup de rendre absolument public chacun de mes actes opératoires et de permettre à tous, sans exception, de suivre les résulta/s des opérations dont un registre, que tout le monde peut consulter, donne le résumé.

J'emploie celte pulvérisation tant que la grande cavité séreuse est ouverte, parce qu'alors la cavité de ma plaie est en quelque sorte indéfinie et je ne

puis espérer par mes lavages en atteindre tous les recoins. Quand le péritoine est fermé, je la fais suspendre, car la plaie qui reste sera lavée dans tous ses recoins.

Pour que cette pulvérisation ne soit pas gênante, tout en étant très efficace, il faut employer un appareil déterminé. Je continue à recourir au pulvérisateur à vapeur que M. Collin a construit pour moi, d'après les préceptes autrefois donnés par Lister. On a copié bien des fois ce pulvérisateur, et ceux de même forme sont innombrables. Il faut faire attention, toutefois, que les pièces principales doivent être disposées de telle sorte que la pulvérisation soit extrêmement fine, sans quoi, pour le malade comme pour le chirurgien, l'extrême humidité apportée par le jet peut être très mauvaise.

11 faut aussi que le jet soit assez puissant pour que l'appareil reste éloigne de l'opérateur et que tout danger d'explosion soit évité. Le jet du pulvérisateur ne doit ni refroidir, ni gêner.

La ligure 42 ci-contre représente mon appareil, susceptible .de marcher deux heures et dont le fonctionnement a toujours été d'une grande régularité.

Au cours de l'opération, la plaie n'est pas traitée autrement que toutes les plaies opératoires. Toutefois, après l'ouverture du sac, le contenu doit être

examiné avec soin, et il est souvent prudent de le laver immédiatement avec une solution phéniquée forle.

Si l'épiploon est attiré au dehors, les ligatures ayant été faites, on doit tirer au dehors tout ce qui peut être retiré, pour loucher avec l'eau phéniquée forte la partie de l'épiploon qui va remonter dans le ventre et qui pourrait avoir été contaminée. Si on attend que l'excision ait été faite pour pratiquer ce lavage, il peut arriver qu'on n'ait plus assez de prise pour faire exécuter cette descente à l'épiploon tiraillé et que la purification soit incomplète, sans compter que le tiraillement sur les fils les expose à glisser et peut vous conduire aux hémorragies.

Après l'excision, le moignon épiploïque est de nouveau touché avec l'eau forte.

Par prudence, l'éponge montée, placée dans le sac et dans le ventre pendant les manœuvres de dissection, doit être imprégnée de solution forle.

Après la ligature du pédicule, le péritoine étant clos, le pulvérisateur est supprimé. L'hémostase est faite avec beaucoup de soin, et le lavage de la plaie est effectué, comme j'en ai l'habitude, successivement avec une solution d'acide phénique à S pour 100 et une solution de sublimé à 1 pour 1000, en terminant toujours par la solution phéniquée. J'ai expliqué ailleurs pourquoi cette association de deux antiseptiques me paraissait toujours très heureuse.

Puis je termine les sutures, je place un drain et j'applique le pansement proprement dit.

Pour la cure radicale, ma technique a toujours été la même. Je suis très exactement les préceptes de Lister, mais avec une technique assez personnelle. La base du pansement est l'iodoforme, en en employant la plus petite quantité possible et surtout en en mettant aussi peu que possible en contact direct avec la plaie et avec la peau.

Une très petite quantité de gaze iodoformêe très chargée, fabriquée dans ?non service, est mise en contact avec la plaie et par- dessus des sachets fabriqués avec une poudre composée dans laquelle entre une très petite proportion d'iodoforme :

Iodoforiue \

Poudre de benjoin ■ / Parties

Poudre de quinquina > égales en

Carbonate de magnésie saturé d'essence \ poids,

d'eucalyptus /

Comme de ces poudres l'iodoforme seul est lourd, sa proportion reste très petite par rapport à la masse de la poudre.

Le sachet est constitué par un fragment de gaze ordinaire, très commune, bouillie dans de l'eau phé-

niquée au quarantième, pour la débarrasser de l'apprêt et pour la purifier. On remplit ce fragment d'étoffe d'une petite quantité de poudre alors que l'étoffe est encore humide et on maintient les sachets renfermés en boîte close, de façon à les conserver humides.

Trois ou quatre sachets ayant été placés par-dessus la gaze iodoformée, je recouvre le tout d'wn imperméable. J'emploie l'étoffe dite Mackintosh, coton recouvert de caoutchouc ; j'ai employé également d'autres étoffes imperméables et moins chères. On empêche ainsi le pansement d'être par trop sec, et, bien qu'on en ait dit, les pansements qui sèchent et collent aux lèvres de la plaie ne permettent jamais des réunions aussi satisfaisantes que les pansements qui restent légèrement humides dans leur profondeur et qui se détachent des lèvres de la plaie réunies sans tirailler et sans laisser de petites croûtes. L'imperméable aura encore cet avantage d'empêcher l'urine, si elle vient à couler, de pénétrer les sachets, ce qui obligerait à changer le pansement prématurément.

Par-dessus l'imperméable, j'ajoute une couche épaisse de X ouate de tourbe du Dr Redon. Depuis plusieurs années, ce produit est devenu pour moi un élément précieux de mes pansements. Cette ouate de tourbe est tout particulièrement précieuse pour la cure radicale . L'écoulement de liquides n'est pas

habituellement très abondant; mais, s'il se produit, il est absorbé et neutralisé en quelque sorte par l'ouate de tourbe qui l'absorbe et ne permet aucune putréfaction ni aucune infection secondaire de la plaie qu'elle protège.

En outre, l'ouate de tourbe est bien plus élastique que l'ouate de coton ; elle est donc précieuse pour exercer une compression régulière sur la région. C'est qu'en effet le pansement doit être antiseptique, mais il doit aussi avoir une action compressive très marquée. Et cette action compressive doit se maintenir bien régulière jusqu'à la fin du traitement.

Par-dessus la masse d'ouate de tourbe qui protège la région opérée, les bourses, le bassin et même le tour de l'abdomen, un double spica, prenant les deux aines et même le périné, est appliqué pour la plus commune des opérations de hernie, celle qui se pratique pour la hernie du pli de l'aine, de la région inguino-crurale. Ce spica est fait avec une bande de tarlatane apprêtée, large de 15 à 18 centimètres ; et, dans la région de l'aine opérée, je place encore un paquet décompresses ou une serviette pliée, de façon à assurer dans cette région, en particulier, une compression énergique. Si la bande employée est faite de gaze apprêtée et mouillée, elle sèche et se durcit après le pansement et maintient celui-ci très bien en place. Il devient môme assez dur pour constituer une sorte de bandage inamovible.

480 MÉII10DE ANTISEPTIQUE

Ce premier bandage doit rester en place en général pendant huit jours. Il ne présente guère que l'inconvénient d'être aisément souillé par l'urine, ce qui me fait habituellement prendre la précaution de placer mon imperméable sur la verge en l'ouvrant d'un large trou où passera la verge. L'imperméable tient le pansement humide et empêche la plaie d'être souillée par l'urine.

Premier pansement.

En principe, si le pansement était taché trop largement, il faudrait craindre de le maintenir trop longuement en place. Mais, depuis que j'emploie l'ouate de tourbe, je n'ai plus jamais eu ce souci et je ne refais prématurément les bandages qu'en cas d'accident ou lorsqu'il s'agit de quelque malade indocile qui a défait son pansement. Dans l'immense majorité des cas, je n'enlève ce premier pansement qu'au bout de huit jours au moins.

Dans le cas de malades très obèses ou dans le cas d'une irritabilité spéciale de la peau, il pourrait y avoir avantage à faire un peu plus vite le pansement. Dans ces cas, il y a nécessité de sectionner les fils qui ont une tendance à couper les tissus gras et irrités, et à remplacer, au moins en partie, le pansement iodoformé qui peut être mal supporté.

Il y a, du reste, pour ce premier pansement un tâtonnement à faire, une véritable expérience à prendre, dont dépend beaucoup la netteté des phénomènes de la réparation.

A ce premier pansement, le drainage est assez régulièrement supprimé. Si le pansement est fait seulement au bout de huit jours, il n'est que temps de faire cette suppression. Il y aurait même sans doute quelques avantages à la faire un peu plus vite. Mais comme il y a d'autres avantages à retarder ce premier pansement, je passe par-dessus ce petit inconvénient et le drainage est supprimé ainsi au bout de huit jours.

Je coupe au moins les fils les plus profonds et en général tous ceux qui tirent. Il- est bon, toutefois, de laisser quelques-uns des plus superficiels, si l'on ne veut pas voir la plaie bâiller dans les points qui ont subi un léger enroulement.

Je couvre alors la partie de la plaie qui est la plus

éloignée de l'orifice du drain avec un lint imprégné

de pommade boriquée (acide borique, 20 grammes ;

vaseline pure, 100 grammes) et je recouvre l'orifice du

trou où existait le drain avec un petit fragment de

gaze iodoformée. Par-dessus, je place à nouveau mes

sachets de poudre composée, puis l'ouate de tourbe,

les compresses et le spica identique à celui qui

avait été appliqué après l'opération.

Ce pansement n'est accompagné d'aucun lavage;

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et, s'il me semble que quelque impureté soit dans le champ de la plaie, je me contente de passer une compresse mouillée dans le point correspondant.

Deuxième pansement.

Ordinairement, ce nouveau pansement est laissé aussi huit jours environ, puis il est ouvert dans les mômes conditions. Les fils qui restaient sont coupés et enlevés, et le pansement est remplacé par un lint imprégné de pommade boriquée. Par-dessus, ouate de tourbe, compresses et spica, toujours serré.

En effet, si le pansement n'a plus pour mission de protège)^ une plaie qui est fermée et dont il n'y a plus à s'occuper, il faut qu'il continue à exefcer une compression efficace et à assurer la solidité de toute la région contre les efforts, contre la toux et contre tous les accidents qui, dans les temps qui suivent immédiatement l'opération, pourraient venir gâter les effets obtenus. Aussi, ce dernier pansement doit être solide et ne sera abandonné que lorsque le sujet, en se levant, pourra porter la ceinture que je conseille de porter dans les premiers temps qui suivent l'opération.

Je tiens beaucoup à l'application très exacte de ce pansement compressif, dont l'action vient se joindre au repos que j'impose pour assurer la formation

d'une cicatrice solide. J'estime, en elï'et, que trois semaines sont un minimum de séjour au lit qu'il ne faut pas négliger. Je pense même que, s'il était possible de faire durer ce séjour davantage, cela vaudrait mieux encore.

J'en ai eu la preuve bien nette dans certains cas où des nécessités diverses avaient maintenu les sujets au lit beaucoup plus longtemps. Or, cela avait toujours été au grand bénéfice de l'opéré; et les résultats de la cure n'en étaient que plus parfaits. Mais je reconnais, après expérience faite, que cette durée de trois semaines est déjà difficile à obtenir et, pour ne pas exiger l'impossible, j'insiste au moins pour que ces trois semaines ne soient pas écourtées.

J'ai indiqué assez complètement ma technique de pansement, pour qu'il n'y ait aucun doute sur ma manière de faire, et je tiens, en ce qui me concerne, à l'exécution des moindres détails dont l'expérience m'a appris l'utilité. Mais je conçois fort bien que d'autres réussissent en employant une technique de pansement différente. Toutefois, j'insiste sur ce fait : quelle que soit la technique employée, il faut quelle soit par faite, irréprochable et toujours régulière. Sans cela, l'opération, dont le mérite principal est la régularité, la sécurité, l'efficacité constante, perdrait une grande partie de sa valeur.

Que l'on n'oublie pas, par exemple, qu'aussitôt que l'opération aboutit à une suppuration, même lér/ère,

non seulement elle compromet la sécurité du sujet, mais elle compromet tout autant la solidité des résultats. Immédiatement, ce sont les complications péritonéales qui sont menaçantes ; plus tard, ce sont les cicatrices de suppuration qui ont une tendance à céder. Aussi, non seulement il faut que le commencement ait été irréprochable, mais il faut que, jusqu'à la fin, la surveillance du pansement jusqu'à guérison parfaite assure qu'aucune suppuration, même en apparence insignifiante, ne viendra contrarier la fin du traitement.

Si, dans l'immense majorité des cas, j'ai employé cette technique antiseptique que j'ai décrite minutieusement, j'ai cependant eu des occasions d'essais divers assez différents. Mais je n'ai jamais fait ces essais que lorsque l'expérience d'autres opérations me les avait révélés pleins de sécurité, parce que la cure radicale ne permet aucune sorte d'essais proprement dits : il faut pour elle marcher à coup sûr.

Si je n'entre pas dans la description de ces essais, c'est qu'ils ne me paraissent pas devoir faire partie d'un livre consacré à la cure radicale. C'est seulement en entrant dans les détails de la chirurgie générale qu'on peut en apprécier la valeur. Le fait Je plus important à retenir, c'est que, tout en ayant une technique facile à appliquer, peu offensive, de résultats bien constants, il arrive que l'on soit obligé de s'en écarter, des- sujets, rares ont besoin de topiques

exceptionnels. Dans ces cas, il faudra donc varier et appliquer les topiques différents avec l'esprit de protection constante, suffisante, exagérée même, qui doit animer celui qui pratique la véritable chirurgie antiseptique.

Sans entrer dans tous les détails de la chirurgi antiseptique, je rappelle, en terminant ce chapitre, qu'au cas où des complications inflammatoires, c'està-dire septiques, viennent troubler la réparation plus ou moins tardive, c'est à l'emploi d'une très petite quantité d'un modificateur très puissant que j'ai recours. La solution aqueuse de chlorure de zinc au douzième ou au dixième est l'agent antiseptique puissant qui m'a toujours rendu service, en dépit des affirmations de certains expérimentateurs qui nient sa valeur microbicide.