DRAINAGE DES PLAIES DANS LA CURE RADICALE DE LA HERNIE

Beaucoup d'opérateurs ont renoncé au drainage des plaies dans le pansement de la cure radicale. J'estime que c'est là une faute, et je me suis attaché à faire ce drainage dans les conditions les plus simples; mais je conseille de toujours le pratiquer. Il semble, au premier abord, que ces plaies avec incisions peu étendues soient assez analogues aux plaies pariétales de la laparotomie, pour mériter la réunion immédiate et sans drainage qu'on établit dans ces cas. Pourtant, cette comparaison ne serait pas exacte. Surtout pour la hernie inguinale, la surface de décollement laissée par la dissection du sac est considérable et très susceptible d'épanchements secondaires (1). 11 est de la plus grande importance

(1) Ceci est vrai de la cure radicale telle que je la comprends. L'opération parcimonieuse et incompètle que l'on fait souvent peut

qu'entre les surfaces cruenlées ne se fasse aucune accumulation de sérosité et surtout de sang. L'expérience nous apprend que ces épanchements ont été très communs pour beaucoup d'opérateurs et ils peuvent donner lieu à des inconvénients graves de deux sortes.

Le premier inconvénient, c'est l'écarlement par l'épanchement des parois que l'opération doit rapprocher ; c'est l'ecchymose s'étendant au loin, surtout vers les bourses, avec un gonflement douloureux, difficile et long à dissiper. Tous les auteurs ont cité de ces faits-là.

En second lieu, ces foyers d'épanchements sont devenus aisément des foyers infectés, et les suppurations, les décollements, les grands phlegmons et enfin les gangrènes, surtout dans les bourses, ont été observés si fréquemment qu'on les a présentés comme un des grands inconvénients de la cure radicale.

Je crois que l'absence de drainage ou un drainage mal fait a joué un rôle capital dans la genèse de ces complications. Je puis dire, en ce qui me concerne, que je ne lés ai jamais observées. Car, dans les cas absolument insignifiants où j'ai observé de la suppuration, il ne s'est agi que d'accidents très tardifs, dus

se passer de drainage; mais, selon moi, elle n'a que l'apparence do lu cure radicale.

à des défectuosités évidentes dans les pansements secondaires.

J'ai fait quelques opérations sans drainage et j'ai observé que les phénomènes immédiats de la réparation ne sont plus aussi réguliers. Un peu de tension, un peu de douleur même. S'il y a eu la moindre anicroche dans l'hémostase, il se fait un épanchement sanguin. Si cet épanchement est peu abondant, il a chance de se résorber. Mais, s'il est abondant, il se ramollit et il peut y avoir nécessité de l'évacuer. Pour la hernie inguinale, où il y a des chances de voir l'épanchement fuser dans la direction des bourses, je me suis fait une loi depuis longtemps de ne jamais manquer au drainage. Pour la hernie épigastrique ou pour la hernie crurale, j'ai souvent fait la réunion sans drain. Même pour la première, je n'ai pas toujours eu lieu de m'en féliciter. C'est ainsi que, tout récemment encore, après avoir opéré une hernie épigastrique, j'ai eu un petit épanchement sanguin que j'ai du évacuer un peu tardivement, le quatorzième jour, ce qui a retardé un peu ma cicatrisation complète. Je crois donc que, désormais, môme pour ces petites hernies, je drainerai comme pour les grosses.

Ce n'est pas le lieu de discuter cette question du drainage des plaies en général. Mais je puis dire qu'ici, comme pour beaucoup de plaies, la suppression du drainage est un avantage beaucoup plus apparent que réel ; c'est un trompe-l'œil et le traite-

ment n'en est pas abrégé d'une minute. Aussi, je renonce sans regret aucun à ce prétendu progrès, très satisfait de la sécurité que donne le drainage, même dans les cas les plus graves, avec les décollements les plus considérables.

Au début, j'ai cherché àpratiquer ce drainage dans des conditions spéciales que j'ai abandonnées depuis longtemps. J'ai essayé de drains de diverses matières, puis je suis revenu au drain de caoutchouc ordinaire, surtout depuis que nous avons constamment à notre disposition des drains de caoutchouc de qualité irréprochable. Les drains rouges que nous avons aujourd'hui, à parois épaisses, n'étant pas susceptibles de fléchir et ne s'infectant pas, je les emploie constamment.

Je ne mets ordinairement qu'un drain debout, de médiocre calibre, disposé, surtout pour la hernie inguinale, de bas en haut. Au lieu d'occuper la partie la plus déclive de la plaie, comme on le recommande constamment, il occupe la partie la plus élevée. Ceci est utile pour éloigner l'orifice d'écoulement le plus possible des organes génitaux, vers lesquels le liquide aurait chance de contamination. Or, cela n'a aucun inconvénient pour la liberté de cet écoulement, car le liquide à venir par ce drain est très fluide comme la sérosité du sang et, dans une plaie comprimée surtout, il coule parfaitement en remontant le trajet du drain. Cette ascension est, du reste, d'au-

tant plus facile que, le sujet étant couché, la pente à remonter est bien peu marquée. Ouoi qu'il en soit, cet écoulement se fait fort bien. Sauf pour les très grosses hernies, il est, en général, peu abondant. Pour certains cas cependant, il traverse le pansement.

Le drain que l'on place ne doit être ni volumineux ni bien long. Il ne doit non plus être profondément situé. On doit toujours se rappeler qu'il n'est pas là pour évacuer des masses de liquide, mais pour servir comme une soupape de sûreté conlre les excès de tension qui peuvent se produire.

Le drain ne doit en aucune circonstance aller profondément jusqu'au péritoine, comme on l'a dit souvent; il gênerait la réunion des parties profondes; le drain placé delà sorte ne serait, en réalité, qu'un obstacle à l'accomplissement vrai de la cure radicale. Il ne doit même pas entraver en quoi que ce soit la réparation de la paroi abdominale musculo-fibreuse et il est placé en avant de la suture perdue qui est destinée à la reconstituer.

En bas, il est inutile d'ordinaire de le faire plonger dans les bourses; il doit seulement affleurer à la partie supérieure de celles-ci, au voisinage de la racine de la verge. Il suffit ainsi d'ordinaire à évacuer les liquides qui ont tendance à s'accumuler et à distendre les bourses. Dans les cas très exceptionnels d'énormes tumeurs des bourses, il peut devenir utile

de faire un drainage d'une partie de la cavité laissée dans les bourses. Dans ces cas très rares, j'ai drainé avec deux drains, dont l'un descendait dans les bourses, mais assez peu cependant et sans aller au fond. Il est, en effet, bien inutile pour drainer une cavité, même très grande, de la drainer jusqu'au fond, et cela aurait l'inconvénient d'empêcher dans une certaine mesure la rapidité de la réunion.

Il est in utile d'employer des drains très volumineux, et, pour beaucoup de gens, il semble que le drain que j'emploie soit hors de proportion avec le rôle important que je lui reconnais. C'est que, de môme qu'il n'est pas nécessaire pour le drain d'occuper la partie déclive quand il n'y a que de la sérosité à évacuer, de même il n'y a pas besoin de gros calibre pour évacuer seulement cette sérosité.

J'emploie d'ordinaire un caoutchouc assez dur, quoique j'aie renoncé au caouchouc durci, que j'ai employé autrefois. Cependant, quand il m'arrive de manquer de caoutchouc de petit calibre ou quand je trouve mes tubes trop durs, je les fends volontiers dans toute leur longueur, pour les rendre moins résistants lors des pressions du pansement. Le type de caoutchouc dessiné ici est un tube perforé, dur comme celui des sondes uréthrales ou œsophagiennes et dont les orifices sont polis avec soin; M. Galante tes a fabriqués pour moi (Fig. 43).

Le drain doit, en somme, être placé sous la peau

et emporter les liquides qui font excès de tension au-dessus et au-dessous de lui. Il faut avoir grand soin de ne pas le mettre au-dessous de la ligne dé suture, car on risquerait alors de gêner la réunion.

E.HELLC

Fig. 43. — Drain de caoutchouc dur à bout et à orifices polis.

J'ai vu de ces cas après les pansements très serrés. Il ne faut pas oublier, en effet, que le pansement exerce une pression énergique sur la région ; et le tube ne saurait être appuyé sur une partie de peau qui ne serait pas solide.

Le tube n'a pas besoin de rester en place longtemps. On peut estimer que, vers le quatrième jour, l'action utile du drain est terminée. Non seulement il est inutile de le remettre en place, comme nous le faisions autrefois, mais il y aurait avantage à le retirer dès le quatrième jour. J'agis ainsi lorsqu'une raison quelconque me force à défaire mon pansement ce jour-là. Mais je dois dire que, dans l'immense majorité des cas, comme je désire avant tout laisser en place le plus longtemps possible le pansement, je ne le retire guère que le huitième jour et je n'enlève le drain que ce jour-là.

On voit, ce jour-là, qu'il était inutile depuis quelque

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temps et qu'il no fonctionnait plus, et on ne doit rouver dans son intérieur que du sang en caillot et non altéré. Si l'on trouve du pus, c'est que la plaie est infectée et il faut remédier au plus tôt à cet accident, s'il en est temps encore. Le trajet du drain ne doit pas suppurer, comme le disent encore quelques personnes peu au courant de la chirurgie antiseptique. Tout l'écoulement doit être constitué par un peu de sérosité louche ou par quelques gouttes de sérosité sanglante, accumulée derrière le drain.

Quand il en est ainsi, le drainage n'entrave en aucune façon la rapidité de la réparation. Les plaies non drainées ne permettront pas de supprimer le pansement une heure plus tôt et ne donneront pas une cicatrice plus tôt solide. Au contraire, d'après mon observation, il serait facile de remarquer que ces plaies non drainées, plus tendues et plus sensibles, ont une consolidation plus lente, avec un aspect moins satisfaisant.