CHAPITRE XXX

PORT DU BANDAGE APRÈS L'OPÉRATION. - VARIÉTÉS DES BANDAGES. — SUPPRESSION DU BANDAGE.

A uno époque où la cure radicale de la hernie était médiocrement faite, on a conseillé, d'une manière générale, aux opérés de porter après l'opération des bandages semblables à ceux qu'ils portaient auparavant. Même avec les chirurgiens qui repoussent l'emploi des bandages, quelques opérés de cure radicale de hernie ayant été dans la nécessité de porter à nouveau des bandages, on dit volontiers que le bandage est une nécessité pour tous les opérés; et on conclut qu'ils ne diffèrent en rien de ce qu'ils étaient auparavant, puisqu'ils portent des bandages.

Celte assertion ne peut résulter que d'une connaissance très imparfaite de la question ou de la volonté de la mal juger. Je sais bien que des chirurgiens qui ont écrit sur la cure radicale des hernies ont dit de

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leur manière de faire que, l'opération terminée, ils faisaient porter ou ne faisaient pas porter de bandage ; et ceux qui font la critique scientifique ont relevé ce résultat en leur faveur ou contre eux.

En réalité, quand la méthode de cure radicale mérite ce nom, le bandage qui porte sur la région cicatricielle est dangereux plutôt qu'utile; et, pour ma part, je puis dire que^'e ne fais pas porter de bandage. Mais, ceci établi, l'expérience nous apprend que quelques mauvais cas peuvent tirer du port de certains bandages de sressources sérieuses, et il y a lieu de les bien déterminer.

Comme je l'ai montré à plusieurs reprises dans le cours de ce livre, on doit distinguer avec soin les cas dans lesquels on opère et les modes suivant lesquels il a été possible d'exécuter tous les temps de l'opération. On peut alors ranger les opérés de hernie dans trois classes bien distinctes :

i° Le plus grand nombre des sujets opérés sont ceux chez lesquels on a pu accomplir complètement tous les temps de l'opération. Le chirurgien a pu remonter très haut, réséquer la séreuse très haut, enlever de l'cpiploon, constituer une cicatrice puissante. Dans ce cas, le bandage est absolument inutile pour le présent et pour l'avenir ; et le sujet est dans la situation de tout individu qui n'a pas été opéré ; il peut, plus tard, lui survenir une hernie; mais il n'a

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pas beaucoup plus de chances qu'un autre sujet quelconque de voir cet événement se produire, et il attendra, pour porter un bandage, que cette éventualité menace.

2° Dans un certain nombre de cas, les choses n'ont pas été si bien faites, la dissection a été arrêtée avant que toute la hauteur voulue fût atteinte. Le plus souvent, c'est la proximité de l'intestin, et surtout du gros intestin, qui en a été cause. D'autr es fois, c'est la paroi qui est faible dans toute son épaisseur. Dans ces cas, le relour de la hernie menace et nous devons surveiller le sujet. J'ai alors l'habitude de recommander au patient de revenir se montrer de temps en temps, soit tous les deux ou trois mois ; et, sitôt que je vois quelque chose qui menace, je lui fais porter un bandag-e d'une forme particulière sur laquelle je vais revenir.

3° Enfin, les conditions que je viens d'énumérer tout à l'heure sont plus mauvaises encore. Il y avait un gros intestin très près de l'orifice, et il a été impossible de remonter suffisamment haut. Ou bien on trouve une paroi exceptionnellement mince et derrière laquelle l'impulsion des intestins menace sans cesse, ou bien la hernie opérée est très grosse et la résistance de la cicatrice obtenue ne saurait défendre l'énorme trou béant. Dans ces cas, il est évident que la défense contre la hernie restera faible. Il n'y a qu'un parti à prendre d'emblée : faire porter au sujet

un bon bandage qui lui permette de conserver les résultats acquis par l'opération.

On voit que je ne conseille pas uniformément le bandage après l'opération. Mais je fais plus: en principe, je défends d'en porter. En effet, si le bandage doit être employé comme dernière ressource, lorsque la hernie menace de revenir, c'est un mauvais agent à appliquer sur une cicatrice solide. Il ne peut avoir qu'une action délétère sur la cicatrice par les pressions qu'il lui fait sans cesse éprouver, et il faut les lui éviter, tant que faire se peut.

Quel est donc l'appareil que je prescris à tous les opérés, et que ceux qui me lisent et me citent transforment en un bandage herniaire? C'est une ceinture sans ressorts qui porte une pelole destinée à appuyer sur la paroi du ventre, au-dessus de la cicatrice.

Voici l'origine de son emploi : j'ai remarqué qu'en appuyant sur le ventre avec le poing, au-dessus de la cicatrice des opérés de cure radicale, on faisait manifestement porter au poing tout l'effort des quinles de toux, de l'éternuement, de tous les chocs abdominaux brusques. J'ai donc pensé qu'on pouvait utiliser cetle observation pendant la consolidation de la cicatrice.

En effet, après les trois semaines écoulées pendant lesquelles nous avons beaucoup de peine à maintenir nos opérés au lit, la cicatrice jeune, à peine formée, va supporter tous les efforts. Or, l'observation

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attentive des faits montre qu'il faut plusieurs mois pour la constitution définitive d'une cicatrice vigoureuse. J'estime, arbitrairement peut-être, à six mois le délai nécessaire pour que la cicatrice ait une puissance efficace.

J'ai donc fait construire par MM. Rainai un appareil qui m'a paru pouvoir protéger cette cicatrice pendant ces six mois. Que l'on remarque bien qu'il ne peut s'agir d'un bandage au sens propre du mot, puisque mon appareil ne doit pas porter sur la région herniaire. 11 ne doit même pas venir au contact avec elle, puisque j'admets que ses frottements nuiraient à la cicatrice.

Une pelote, fixée sur une ceinture simple, sans ressort, est placée de façon à appuyer sur le ventre au-dessus du niveau de la cicatrice; cette ceinture est maintenue en place par des sous-cuisses et elle doit appuyer assez énergiquement sur l'abdomen pour être efficace. Un semblable appareil, qui n'appuie sur aucune région douloureuse ou irritée, doit être aussi facile à supporter qu'une paire de bretelles. Et, de fait, les opérés le supportent si bien que, quand ils en demandent la suppression, c'est beaucoup plus pour faire disparaître toute apparence de bandage que parce qu'ils veulent éviter une cause de gêne.

On pourrait dire qu'il est peu utile et qu'il vaut mieux l'épargner au patient. Ce n'est pas mon avis. J'ai toujours vu que, quand il est bien placé, il rend

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des services véritables*; et j'engage les opérés à le conserver avec patience pendant la période de temps nécessaire à la consolidation de leur cicatrice. Je

Fig. 44. — Pelote large portée par la ceinture.

leur impose ordinairement six mois et demande à les revoir après ce laps de temps pour me rendre compte du résultat obtenu et voir s'il n'y aurait pas lieu de

Fig. 45. — Ceinture avec la pelote montée et son sous-cuisse.

recourir à quelque moyen de contention, ou bien si, la région étant bien défendue, on peut hardiment permettre au sujet tous les efforts sans précaution spéciale. Je dois dire que, dans le plus grand nombre de cas, l'appareil est supprimé bien avant celte date;

et, bien avant encore, les sujets, qui appartiennent pour la plupart au monde où l'on travaille très fort, ont repris leurs différents métiers et fait subir à leurs cicatrices de dures épreuves.

Supposons, au contraire, le cas d'un sujet maître de lui-même et ayant la bonne volonté de suivre

Fig. 46. — Ceinture el pelote mises en place pour un opéré de hernie inguinale droite (le sous-cuisse est détaché pour que l'on puisse voir que la pelote est au-dessus du niveau de la cicatrice).

nos avis. Voici la conduite que je lui conseille : les six premiers mois doivent se passer en évitant les très grands efforts. On peut même recommander au sujet de tâcher de prendre des précautions pour nu pas s'enrhumer, car la toux qui survient à cette période est particulièrement mauvaise. S'il est adonné aux exercices du corps, je lui recommande de les éviter

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et de les remplacer, si possible, par la marche, qui est incapable de nuire et de déterminer à nouveau la hernie. S'il s'agit d'un cavalier, je tui recommande d'éviter le cheval pendant six mois au moins, puis de reprendre ses habitudes de cheval très progressivement.

Enfin, je leur recommande d'éviter avec soin la constipation, qui engendre des efforts particulièrement pernicieux pour les patients.

La ceinture que m'a construite M. Rainai pour remplir ce but de défense de la cicatrice est très simple, très propre, très facile à supporter. C'est par centaines que je compte les opérés qui l'ontportée avec constance et saus s'en plaindre, tandis que tous considéraient le bandage herniaire comme un supplice. A cause de cette facilité même du port de la ceinture, je ne me fais aucun scrupule d'en prolonger l'emploi. J'ai vu des cas où il fallait lui faire succéder le port du bandage, et j'en verrai moins aujourd'hui parce que je puis beaucoup mieux qu'autrefois distinguer à l'avance les sujets qui sont susceptibles de tendances à la récidive de ceux qui sont assurés d'en être exempts.

Quant au bandage proprement dit que doivent porter certains opérés, faut-il se contenter de prescrire un bandage crural ou inguinal, et même, comme je l'ai vu faire, engager le malade à reprendre un bandage qu'il avait porté auparavant, quand il avait

encore sa hernie? Ceci est une grosse erreur de la part de ceux qui n'ont pas assez étudié les conditions de la cure radicale de la hernie avant de se livrer à cette pratique.

Il suffit de réfléchir un instant pour comprendre que le bandage à placer après une cure radicale ne doit pas du tout remplir le même rôle que celui que l'on place ordinairement sur une hernie. Ce dernier est destiné à produire en un point une pression énergique pour supporter tout l'effort de l'intestin qui descend. Il ferme une porte ouverte; il forme luimême la barrière sur une surface étroite ; il bouche un trou. C'est par une sorte de bec qu'il appuie sur le point le plus défectueux de la région. Ce bec, sur lequel se concentre toute la puissance du ressort, est maintenu en place par le sous-cuisse qui l'empêche de quitter, dans les mouvements, une région très étroite.

Si vous mettez un bandage de. cette sorte après la cure radicale, — et c'est ce que l'on fait le plus souvent, — vous n'appuierez que sur un point de la large cicatrice constituée si péniblement. Les viscères viennent battre celle-ci au-dessus sur une grande surface. Non seulement vous ne défendez qu'un point très étroit, mais vous appuyez sur lui, de telle sorte que certainement vous pouvez aider à en déterminer l'atrophie.

Aussi, même dans les cas. où la région herniaire

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paraît peu large, le bandage, quand on en fait porter un, doit être un bandage à large pelote. Celle-ci doit recouvrir non seulement toute la région de la cicatrice, mais une bonne région autour.

Il faut en quelque sorte que cette pelote puisse disséminer la résistance sur une grande surface autour de la cicaLrice- Il faut qu'elle puisse appuyer à plat et non pointer. Elle doit protéger toute la région qui entoure la cicatrice. Or, l'expérience apprend bien vite que ces pelotes, même très larges, ne sont pas difficiles à supporter. Cela tient précisément à ce que le bandage ainsi constitué n'a pas de point d'appui étroit et n'a pas, d'autre part, d'effort considérable à assurer. L 'effort à faire par un bandage de protection est tout différent de celui que doit accomplir un bandage de contention, même sur une petite hernie. J'ai fait faire de ces bandages, soit par MM. Rainai, soit par M. Collin, et je donne ci-contre le dessin des bandages que j'ai fait porter.

Le bandage de la figure 47 est formé par une pelote très large et triangulaire, ressemblant à celle que j'emploie pour la ceinture et destinée à couvrir la région herniaire ancienne et une partie périphérique considérable. Il défendra donc la cicatrice de tous les. efforts qui se concentrent sur elle et k la périphérie de celle-ci.

Les figures 48 et 49 représentent deux bandages

beaucoup plus puissants dont la pelote est encore fort large et qui couvrent une région considérable ; un sous-cuisse très fort et ne pouvant bouger de

Fig. 47. — Bandage à très large pelote.

place complète cet appareil, de façon à fournir un appui solide, une défense puissante.

Lorsque la tendance au retour de la hernie n'est pas très marquée, c'est bien le bandage qu'il faut

Fig. 48. — Bandage à très large pelote triangulaire.

faire porter. Même dans le cas d'une récidive peu avancée, ce sera celui qui sera le plus profitable. Mais, si cette récidive était faite, il se pourrait que la hernie revenue fût absolument dans les mêmes conditions

qu'une hernie ordinaire. Dans ce cas, le bandage à mettre ne diffère pas de ceux que l'on applique ordinairement. Toutefois, si le sujet ne s'est pas par trop altardé, on a une hernie facile à contenir et un bandage facile à supporter. C'est ce que j'ai eu l'occasion d'observer pour des hernies qui, avant l'opération,

Fig. 49. — Bandage à large pelote triangulaire.

étaient incoercibles et qui, après l'opération, étaient très faciles à contenir.

En ce qui concerne certaines variétés de hernies, certains bandages s'imposent. C'est ainsi que, pour la hernie crurale, l'appareil que je conseille sera absolument le même que pour la hernie inguinale. Il n'y a pas de raison pour le modifier, puisque le bandage ne porte même pas sur la région herniaire.

Mais, pour la hernie ombilicale, il y a un appareil qui s'impose : c'est une ceinture de soutien pour le ventre. Les femmes que l'on opère sont habituellement obèses, et, si le ventre n'est pas soutenu, elles se retrouvent dans de bonnes conditions pour faire à nouveau des hernies ombilicales.

J'ai l'habitude de faire garnir la partie médiane de la ceinture avec un petit coussinet peu épais, mais donnant à la courbe antérieure de la ceinture une forme différente de celle qu'elle aurait sans cela. En effet, si la ceinture est exactement concave, comme toutes les ceintures, elle forme en avant une sorte de godet dans lequel vient se loger la cicatrice et qui prépare, en quelque sorte, un creux pour faciliter le logement de la hernie qui pourra se faire. Si la surface rencontrée est convexe, elle soutient plutôt la cicatrice et reçoit le choc des viscères.

Peut-être me dira-t-on que cette pelote va faire, pour la hernie ombilicale, ce que je veux éviter pour la pelote de la hernie du pli de l'aine. Mais il ne faut pas oublier qu'il n'y a pas de comparaison à établir entre la constriction d'un bandage du pli de l'aine et la pression exercée par une ceinture abdominale.

Du reste, j'ai une longue expérience de l'action de cette ceinture à pelote sur les cicatrices, puisque j'emploie constamment cette ceinture, ou du moins une ceinture analogue pour tontes les femmes auxquelles je viens de faire une laparotomie. Or, cette ceinture, doublée d'une pelote peu épaisse, m'a toujours paru rendre de véritables services aux opérées.

Dans le cas de hernie traumatique, j'ai employé une ceinture analogue, que le sujet du reste ne portait guère. Quand je l'ai revu, il ne portait rien du tout.