CHAPITRE \X\ll

ROLE JOUÉ PAR LA GRAISSE PANS LE DEVELOPPEMENT DES HERNIES. - NECESSITE DE SUPPRIMER LES MASSES SOUS- PÈR1TONEAI.ES.

La pratique de la cure radicale nous permet d'étudier l'anatomie et la physiologie des lésions à l'état vivant, et il se produit pour cette difformité ce qui s'est produit pour beaucoup des lésions que la pratique des laparotomies nous a permis de découvrir largement et d'étudier à loisir pendant de longues opérations. Nous prenons sur ces sujets des vues bien plus nettes que eelles que nous avions obtenues par les études d'anatemie pathologique faites sur le cadavre, combinées avec des études assez incomplètes des symptômes observés dans de mauvaises conditions. Au cours de ce livre, j'ai eu de nombreuses occasions d'en donner des preuves à propos de bien des notions diverses. Sur une question à peine effleurée et fort controversée malgré cela, j'ai pris une

opinion très ferme. C'est à propos du rôle considérable joué par les masses graisseuses dans le développement, l'entretien et l'accroissement des hernies.

Les auteurs anciens avaient timidement fait jouer un rôle à la graisse sous-péritonéale dans le développement de certaines hernies, des hernies ombilicales en particulier, et surtout des hernies de la ligne blanche ou hernies sus-ombilicales. Ce rôle de la graisse avait été supposé à la suite d'observations judicieuses. Il paraissait pourtant bien étrange d'admettre que la graisse située au-devant d'un repli péritonéal pût attirer celui-ci en avant, l'entraîner avec elle, tandis qu'il paraissait, au contraire, tout simple d'admettre que le cul-de-sac péritonéal, poussé par les viscères, poussait au-devant de lui la graisse qui le précède. Cependant, la première théorie n'était pas seulement le résultat d'une supposition ; c'était le fruit d'une observation. On avait bien observé que des pelotes cellulo-graisseuses se voyaient dans des régions menacées du développement de ces hernies et précédaient réellement ces hernies.

Non seulement lesautcurs qui avaientainsi observé avaient bien vu, mais, mieux places, ils auraient pu constater que la graisse joue, dans le développement des hernies en général, un rôle considérable qu'il est impossible de méconnaître et sur lequel il y a lieu

d'insister dans l'élude des conditions favorables de la réparation de toutes les hernies.

Pour bien comprendre l'importance de ce rôle de la graisse, il est bon de réfléchir à la disposition de la graisse, dans les tissus de l'homme vivant. La graisse et surtout la graisse sous-péritonéale qui est retenue par un réseau cellulaire fort lâche, étant à une température élevée, est à un état sensiblement différent de celle que nous observons, sur le cadavre. Elle est chaude et, par conséquent, fluide à un état qui ne diffère pas sensiblement de l'état liquide. Au cours d'une opération, on se rend bien compte de cette fluidité ou au moins de celte mollesse, qui permet à la masse cellulo-graisseuse de fuir sous le doigt et de s'insinuer aisément dans les fissures les plus étroites. Tous les chirurgiens qui ont opéré beaucoup de hernies ont signalé les masses de graisse préherniaires, en les désignant sous des noms divers : masses graisseuses, lipomes préherniaircs, etc. Mais le molif de leur présence paraît leur avoir échappé assez généralement.

La graisse peut jouer dans le développement des hernies des rôles divers. 11 y en a un qui paraît le plus simple de tous et qui semble si évident qu'il est à peine besoin d'insister sur sa réalité. Étant donné un sujet obèse qui vient à maigrir rapidement, on voit se former des hernies souvent multiples, quand la période de l'amaigrissement est assez avancée. Non

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seulement j'ai eu occasion de voir bien des sujets qu'unemaladie avait menés rapidement à la cachexie et chez lesquels tàune période terminale, alors qu'ils ne faisaient guère d'efforts puissants, des hernies étaient survenues ; mais j'ai eu aussi l'occasion d'observer des sujets qui avaient suivi des régimes qui les avaient menés à un amaigrissement rapide sans exercice etqui avaient fait des hernies bilatérales sous l'influence de ce brusque amaigrissement.

On conçoit, dans ces circonstances, que 1/amaigrissement vidant en quelque sorLe les canaux et les interstices fibreux, les viscères et les séreuses s'y précipitent en formant les sacs et en déterminant des hernies particulièrement faciles et à développement croissant.

Mais, dans le mécanisme général des hernies, l'intervention de la graisse est plus compliquée et plus commune à la fois. Cette intervention paraît plus particulièrement marquée chez les sujets jeunes et obèses. Que l'on suppose un sujet jeune chez lequel le tissu cellulaire d'une manière générale s'est chargé de graisse. Le tissu cellulaire sous-péritonéal s'est chargé de graisse certainement à un haut degré. Celle-ci, très fluide, pénètre les interstices du tissu fibreux et surtout les anneaux et le canal inguinal. Cette graisse, contenue dans des mailles larges du tissu cellulaire, est chassée par l'effort vers les

canaux et vers les anneaux, comme le serait une

couche de liquide; etla graisse force ainsi les anneaux et les canaux. Puis, comme les mailles du tissu qui la soutient sont plus ou moins intimement unies aux mailles du tissu cellulo-fibreux du péritoine, celui-ci est entraîné derrière le tissu graisseux, et le cul-desac séreux se forme. C'est là le premier élément de développement du plan glissant que donnera la hernie définitivement constituée.

On comprend bien ce mécanisme, surtout quand on opère certaines petites hernies où l'on trouve un gros lipome préherniaire, une niasse graisseuse engagée qui formait certainement la part la plus importante de ce que l'on croyait être la hernie avant l'ouverture de la région, lipome au-dessus duquel la hernie ne forme qu'un cul-de-sac de dimensions médiocres.

Dans certaines hernies, les crurales par exemple, cette graisse sous-péritonéale est étalée en une couche si régulière qu'elle forme un sac de graisse fort difficile à disséquer et à distinguer des autres éléments de la hernie.

Dans d'autres cas encore, surtout dans la hernie ombilicale, le sac est enveloppé de lobules graisseux nombreux qui lui donnent un air mamelonné. Au premier abord, on pourrait croire que ces mamelons sont dus à des adhérences de l'épiploon au fond des vacuoles du sac. Cependant, en disséquant on voit qu'il ne s'agit là que de masses cellulo-graisseuses adhérentes au sac et ayanl, sur les bords de l'orifice

herniaire, conservé leur continuité avec la graisse sous-péritonéale. Même ces lobules de graisse souspéritonéale, en s'infiltrant dans la couche de graisse antérieure aux muscles, se forment en groupes, en petits lobes qui se creusent des loges en quelque sorte dans la graisse de la paroi abdominale en avant des muscles. Quand on dissèque le sac de la hernie, il semble que Ton extirpe un lipome qui aurait çàet là contracté des adhérences avec le tissu cellulo- graisseux d'une autre origine qui l'environne. En effet, à tous les instants de la dissection, on peut constater que la nature du tissu cellulo-graisseux faisant partie du sac est manifestement différente de celle du tissu graisseux sous-cutané ; il n'a ni la même couleur, ni la même consistance.

Il ne faut pas croire que cette disposition soit particulière à la hernie ombilicale et à la hernie crurale. Dans la hernie inguinale, on voit quelquefois les masses graisseuses préherniaires prendre un tel développement qu'on a une véritable peine à retrouver le sac qui en est masqué.

La graisse sous-péritonéale se présente comme une enveloppe du sac ou sous la forme de sortes de tumeurs pédiculces et allongées qui préoccupent ceux qui les rencontrent pour la première fois.

La graisse peut être blanche, facileà dissocieret sans donner d'écoulement sanguin. Mais il arrive souvent -qu'elle soit parcourue par des faisceaux vasculaires

d'une certaine importance et qu'on ne puisse l'enlever qu'avec certaines précautions.

Ce qui forme sa caractéristique, ce qui la différencie absolument de la graisse de la région au milieu de laquelle on larencontre, c'est d'abord une mollesse, une fluidité plus grande. Elle est aussi un peu plus jaune et plus transparente. Puis, surtout si l'on fait sur elle des tractions méthodiques, on arrive toujours à lui faire entraîner le péritoine auquel elle adhère. C'est là ce qui témoigne de son adhérence avec ce péritoine et du rôle qu'elle a joué pour l'entraîner en avant.

Au cours de mes observations, j'ai signalé la graisse particulière que l'on rencontre au-devant de la hernie de la vessie, graisse qui est plus jaunâtre comme la graisse que l'on rencontre au-devant de la vessie et qui est connue comme point de repère dans la taille sus-pubienne.

Comme beaucoup d'opérateurs sont hantés par la préoccupation de combler les canaux ou les orifices, il pourrait sembler naturel d'employer à cet office la masse cellulo-graisseuse que l'on rencontre et qui se trouve en dehors du sac. Je crois, pour ma part, que ce serait une assez mauvaise besogne, justement parce que le bouchon qu'on laisserait aurait pour fonction de forcer la porte qu'on aurait laissée en tr'ou verte.

Le rôle de celte graisse sous-périlonéale nie

paraissant évident, je crois, au contraire, qu'il faut en enlever tout ce qu'il est possible d'en enlever. Mais je ferai remarquer que, si l'on veut faire cette ablation dans de bonnes conditions, il faut opérer en défiance des vaisseaux, assez gros, qu'ils renferment quelquefois. Il faut s'assurer, par des ligatures isolées de ces vaisseaux ou par des ligatures en masses, que l'hémostase est complète. Ce n'est que lorsque le champ opératoire aura été complètement débarrassé de toutes ces masses graisseuses qu'on devra procéder à la clôture de la paroi.

Je ne me dissimule pas tout ce que peut avoir de délicat ce temps de l'opération, mais je puis affirmer qu'il est absolument indispensable de l'accomplir.

Non seulement ces considérations sont indispensables à retenir pour bien étudier les conditions de la cure radicale, mais elles nous fournissent quelques explications sur le genre de certains accidents de déchéance organique que nous avons sous les yeux.

La tendance des jeunes sujets à l'obésité est bien certainement une marque grave de déchéance organique, et c'est un fait singulier que l'on peut remarquer assez souvent : le développement des hernies chez de jeunes sujets qui engraissent d'une façon exagérée. Cela paraît, au premier abord, tout à fait contradictoire avec l'observation bien connue que j'ai signalée plus haut, des sujets qui font des hernies sous l'influence de l'amaigrissement.

Cependant, le fait, tout paradoxal qu'il soit, est bien exact et il ne peut avoir d'autre interprétation que celle que je viens de lui donner.

Le mécanisme de la formation de ces hernies est d'autant plus facile à comprendre que, lors de la formation rapide de cette obésité chezles jeunes sujets, la charge de graisse sous-péritonêale est tout à fait remarquable. On en peut signaler des exemples étonnants chez les femmes qui engraissent sous l'influence des lésions ovariennes. Il faut avoir opéré ces femmes, traversé des couches graisseuses où il semble qu'on ne découvrira pas le péritoine, pour bien se rendre compte de cette disposition.

A cet état, la graisse est certainement menaçante pourlesintersticeset pourles anneaux. Non seulement elle ne les bouche pas, elle n'y forme pas des barrières, comme on pourrait le penser à priori, mais elle est bien l'agent de leur pénétration.

Au cours d'une opération, lorsque ces masses graisseuses sont considérables, on est surpris de l'extraordinaire facilité avec laquelle ces masses transmettentla pression abdominale, et l'on comprend bien comment elles entraînent non seulement le péritoine, mais aussi des viscères sous-péritonéaux.

A celte observation, deux conclusions : d'abord, on doit prévoir les hernies des obèses et surtout des obèses jeunes.

Puis, surtout au point de vue qui nous intéresse,

au coars des opérations de cure radicale il est de haut intérêt de débarrasser toute la région opératoire des masses graisseuses péritonéales et sous-péritonéales.

Cet intérêt est d'autant plus grand que la situation de cet obèse jeune après la cure radicale peut se compliquer. Il peut perdre sa graisse et se trouver prédisposé à d'autres formes de hernies, par suite de son amaigrissement rapide. Lui laisser dans son canal béant une masse graisseuse serait le préparer à de nouvelles causes de hernie. Il n'a d'autres chances de sécurité que la suppression totale de la graisse et la constitution, dans la région herniaire, d'une cicatrice fibreuse bien homogène, bien serrée, où la graisse ne puisse s'infiltrer.