CHAPITRE XXXIII

SOLIDITÉ DE LA CICATRICE. — POSSIBILITÉ DE LA STATION DEBOUT, DE L'EFFORT. — DISPARITION DE LA DOULEUR. — CARACTÈRES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES D'UNE VÉRITABLE CURE RADICALE.

On entend dire ou on lit dans les auteurs : l'opéré a été revu, il était guéri. Ou bien : la hernie était reproduite. Les deux affirmations à elles seules ne rendent pas un compte exact de ce qui doit nous intéresser. C'estparce qu'on n'apas bien établi lesconditions anatomiques de la guérison que nous sommes encombrés de faits dits de cure radicale qui trompent absolument sur la valeur de l'opération. On accepte volontiers comme tels les faits dans lesquels, aussitôt après l'opération, il n'y a pas de saillie herniaire, ceux dans lesquels l'impulsion est absente ou simplement peusensible. J'ai vu, pour ma part, un bon nombre de cas présentés comme cure radicale dans lesquels il

existait manifestement un cul-de-sac séreux dans la région herniaire. Les operateurs étaient satisfaits du résultat, parce qu'en définitive une hernie plus ou moins grosse avait disparu.

Aussi, bien des auteurs vous disent-ils, avec assez de justesse : il faut l'épreuve du temps pour permettre d'affirmer la cure radicale.

Cette épreuve, je l'ai, puisque je puis citer des cas dans lesquels, après cinq, six, huit, dix et même quinze ans, les résultats de mes opérations persistent. Mais je crois pourtant qu'il y a quelque chose de plus sûr encore. Le hasard et des cas bien choisis peuvent faire illusion. La non-reproduction de la hernie peut être fortuite. La véritable garantie, c'est l'état anatomique de la région opérée. L'examen de nos opérés doit nous apprendre non seulement qu'il sont guéris, mais il nous montre pourquoi ils doivent rester guéris.

Lorsque la région sera bien dégagée, facile à palper et à explorer, on doit constater l'état uniforme de toute la partie inférieure de l'abdomen. Dans la région occupée antérieurement par la saillie herniaire, on ne doit percevoir aucun cul-de-sac. On ne doit à la main avoir conscience d'aucun point de moindre résistance au-dessus de la ligne d'opération. Dans le cas contraire, il existe une amorce de hernie qui a bien des chances pour amener une récidive rapide. Cette constatation ne saurait être faite que dans les cas où

]a dissection de la séreuse a été franchement poussée très haut.

Mais, même si en dessous de ce point la paroi esl faible, les conditions delà cure seront médiocres. Il faut que la région occupée par la hernie soit maintenant occupée par un cordon dur, représentant la cicatrice puissante qui doit la défendre. Ce cordon doit être solide et large, dur et si gros quelquefois que l'on peut se demander s'il n'y a pas quelque reproduction de la hernie. Du reste, au lieu d'augmenter, cette masse va se ramasser, se rétrécir, se condenser, en devenant plus dure. Au bout de quelques semaines ou de quelques mois, la masse fibreuse est bien constituée; elle semble se continuer avec la paroi, avec laquelle elle fait corps, etl'on se rend bien compte que c'est elle qui donne de la résistance à cette paroi.

A longue échéance, ce cordon dur doit exister encore; il y a moins de largeur, mais sa fusion avec les parties voisines est plus complète encore ; le canal est réduit à une sorte de ligne dure, constituée par le retrait cicatriciel. A ce moment, comme au début, si on sent sur la paroi abdominale une impulsion lors de la toux, elle ne doit être sentie qu'audessus du niveau de cette cicatrice et elle ne doit constituer dans la paroi aucune saillie. Pour voir si elle ne diffère pas delà secousse que l'on ressent sur une paroi abdominale intacte, on doit la comparer avec soin au choc ressenti sur la paroi abdominale

du côté opposé, bien entendu lorsque ce côté opposé est indemne.

Ces caractères, nous les faisons constater sur tous nos opérés dès les semaines qui suivent l'opération, où l'on peut faire cette constatation. On les trouve, sans exception, dans tous les cas que je considère comme parfaits. On sent alors ce cordon dur, qui, delà partie profonde de la paroi abdominale, descend dans les bourses. On le suit sans solution de continuité. Juste au-dessus de cette cicatrice, on ne sent rien que l'élasticité propre à une paroi qui peut varier d'épaisseur, mais dont aucun point n'est perméable. Si ces caractères manquent, c'est qu'il s'agit de ces cas très exceptionnels que j'ai signalés, où la dissection ne peut être assez élevée. Dans ces cas, la cure radicale a été faite; la destruction de la hernie a été accomplie, mais sa permanence pourra faire défaut.

Je me suis assuré que, pour beaucoup d'opérateurs, la ré gion opérée ne présentait pas cette physionomie, cet aspect propre, auquel j'attache tant d'importance. Ainsi, la première inspection du sujet peut nous apprendre que la cure radicale n'est pas réalisée- Mais il y a plus et, par la simple lecture des observations, on peut constater que les récidives sont souvent déjà faites dès la sixième semaine. Dans mes cas, non seulement cette récidive rapide manque absolument, mais on constate les caractères qui affirment la solidité des résultats.

Un caractère nécessaire de la cure radicale, c'est l'insensibilité delà région opérée. Si j'ai observé quelquefois un peu de sensibilité dans la région de Ja cicatrice, cela n'a pas duré et, au bout d'un certain temps, l'absence de toute douleur était remarquable, surtout chez ceux qui avaient été opérés pour hernies douloureuses. Il semblerait que l'on énonce une vérité de La Palisse en indiquant celte nécessité d'une absence de douleurs; et cependant ces douleurs sont plus communes qu'on ne le croit à la suite de cure radicale imparfaitement faite. J'ai eu deux fois occasion de réopérer des sujets dont la vie était devenue insupportable à la suite de cure radicale faite avant moi.

Dans les deux cas, il s'agissait de malades chez lesquels on avait excisé seulement l'épiploon engagé dans le sac. Le moignon réséqué avait contracté des adhérences importantes au voisinage de l'anneau, et les tiraillements qui en résultaient causaient des douleurs violentes. Dans les deux cas, j'obtins un succès immédiat, les douleurs disparurent et je fis une véritable cure radicale, car, en réalité, la première opération n'avait donné aucun résultat pour la disparition de la hernie.

J'ai cité un autre cas, car j'ai du réopérer, après un autre chirurgien, un sujet dont le testicule étail pris dans la cicatrice et dont la hernie persistait comme celle des deux précédents.

On observe quelquefois pendant un certain temps

du gonflement du côté du cordon et du testicule ; mais cela ne persiste pas, et, môme chez les sujets les plus pusillanimes, il n'en résulte aucun inconvénient. C'est même un fait dont on ne saurait trop s'étonner, quand on voit quel traumatisme violent on fait subir au cordon et au testicule, qui passent pour être des organes sensibles au moindre traumatisme.

Une des conditions qui nous permettent d'affirmer la solidité des cicatrices, la permanence des résultats, c'est l'absence de la suppuration dans les suites opératoires. Beaucoup d'observateurs pensent encore le contraire ; mais, pour tous ceux qui ont l'habitude de la chirurgie antiseptique, il est hors de doute que les cicatrices de première intention sont incomparablement plus solides que celles qui résultent de la suppuration, La suppuration augmente certainement les chances de récidive de la hernie après la cure radicale.

J'ai eu l'occasion de prédire le retour de certaines hernies par l'inspection des cicatrices de suppuration, que le chirurgien estimait excellente, et j'engage à se défier beaucoup de ces cicatrices de suppuration.

Une cicatrice de première intention est, au contraire, immédiatement résistante et deviendra, par la suite, de plus en plus solide. Il faut savoir, en effet, qu'une cicatrice jeune n'atteint pas immédiatement sa résistance définitive. Elle subit une sorte d'évolution secondaire qui la consolide.

Pour obtenir ce résultat, il faut que la cicatrice n'ait, au début, aucun effort, aucune distension à subir. C'est pour cela que je recommande tout d'abord un assez long séjour au lit. C'est encore pour cela que je conseille le port d'une ceinture munie d'une pelote qui appuie au-dessus de la cicatrice et reçoit en quelque sorte l'effort abdominal. Celte ceinture devra être portée jusqu'à l'époque, un peu difficile à déterminer, où la solidité de la cicatrice est acquise.

Du reste, ce qui se passe pour cette cicatrice peut être comparé à ce qui se passe pour celle de l'abdomen après l'ovariotomie. On a beaucoup discuté pour savoir si l'éventralion résulte d'une forme ou d'une autre des modes de suture (1).

En réalité, la solidité de la cicatrice dépend surtout d'autres causes. C'est, avant toutes choses,, la rapidité avec laquelle les cicatrices ont subi des efforts qui permet leur distension. Après une laparotomie, si on fait lever une malade de trop bonne heure, la cicatrice cède et les chances d'éventration sont très grandes. Telle malade qui avait une cicatrice irréprochable se livre à des mouvements désordonnés peu après son opération, et l'éventration se dessine. Au

(1) J'énonce sur les causes de la solidité des cicatrices une notion capitale sans méconnaître le rôle important joué par une bonne suture, un rapprochement très exact des tissus. Je le méconnais si peu que, pour la cure radicale, j'ai toujours été perfectionnant mes silures, et, pour toutes les grandes laparotomies, j'ai depuis longtemps adopté les suturos multiples en plans successif.

contraire, si l'on impose un assez long séjour au lit, si, après que la malade se lève, on lui fait porter une ceinture qui soutienne bien la paroi, celle-ci a le temps de se consolider et on n'observe pas l'évenlration, môme après une opération considérable.

Pour la hernie comme pour la laparotomie médiane, il est assez difficile de fixer le laps de temps nécessaire à cette consolidation de la cicatrice. Peut-être, clans notre sollicitude pour l'opéré, sommes-nous disposés à exagérer la durée du temps nécessaire pour la solidité. Cependant, il est bien manifeste que le séjour au lit que nous imposons (minimum de trois semaines) est plutôt trop court, car, lorsque des circonstances particulières amènent le sujet à prolonger ce séjour, les apparences sont toujours des meilleures.

L'importance de la ceinture que je leur fais porter n'est peut-être pas aussi bien démontrée ; beaucoup s'empressent de l'abandonner et un grand nombre la portent très mal. Cependant, je garde la conviction qu'elle rend des services, et que six mois au moins de séjour contribuent à assurer cette apparence de solidité cicatricielle dont nous cherchons les manifestations.

Dans le but de conserver cette solidité de la cicatrice, les précautions doivent être exagérées chez les sujets qui présentent des conditions particulières, les exposant davantage à la récidive, surtout en particulier les sujets exposés à quelque affection pulmo-

naire et ceux qui sont appelés à faire de très grands efforts.

Résultai physiologique. — Amélioration des fonctions.

En même temps que l'on constate la vacuilé et la résistance de la région, on peut constater, chez l'opéré, trois modifications fonctionnelles principales :

1° La station debout sans fatigue;

2° L'effort augmenté de puissance;

3° La disparition de douleurs.

1° La possibilité de se tenir debout sans fatigue est, chez certains sujets, très caractéristique. Celte fatigue résultant de la station debout sans douleur à proprement parler est une sensation éprouvée très fréquemment par les hernieux. Elle est plus particulièrement marquée chez les sujets qui ne peuvent porter de bandage. Beaucoup vous disent qu'ils n'ont qu'un moment de bien-être véritable : celui où ils peuvent prendre la position horizontale.

La disparition de cette sensation pénible est très frappante et très appréciée par les opérés. Même ceux qui n'ont aucun effort violent à faire notent avec joie ce résultat. Un garçon coiffeur, que j'avais opéré dans ces conditions, m'avait donné de ses sensations une description très intéressante. Tout travail et toute

station debout lui étaient devenus insupportables. Depuis son opération, il passait des journées entières sans s'asseoir et signalaitla satisfaction avec laquelle il pouvait se tenir sans malaise aucun, marcher, aller, venir, sans s'apercevoir en quelque sorte de cette station debout, qui l'obsédait antérieurement.

2° Pour l'effort, la modification est plus remarquable encore. Sans doute, il y a des hernieux qui font des efforts, et de très grands même, sans bandage; mais un très grand nombre les font surtout appuyés par le bandage et, quand le bandage manque, sont tenus de porter la main dans la région, pour pouvoir donner toute la puissance possible à cet effort.

Ordinairement, la possibilité de faire des efforts est retrouvée rapidement après l'opération. J'ai vu nombre d'opérés qui avaient dû abandonner des métiers durs, comme celui de boucher par exemple, qui ont pu le reprendre après avoir été opérés. J'en ai vu chez lesquels ce métier dur n'avait dû être abandonné que depuis que le bandage n'était pas possible à appliquer ou à. supporter. L'opérationfaite, tout rentrait dans l'ordre et la puissance renaissait. Le dernier cas que je cite est assez spécial, parce que, chez ces hernieux en état grave, il ne faut pas, par des efforts exagérés, perdre ce bénéfice, et on peut être amené à les faire bénéficier d'une protection spéciale d'appareil pour ces efforts.

Il faut aussi tenir compte de cette modification

5à6 SOLIDITÉ DE LA CICATRICE

heureuse des forces pour recommander au sujet de ne pas trop s'y fier. J'ai eu des opérés dont la récidive ne s'est faite que parce qu'ils se sentaient si vaillants qu'ils tenaient à montrer qu'ils pouvaient accomplir les tours de force professionnels auxquels ils n'auraient jamais songé antérieurement. - Quelle que soit la condition sociale, les opérés accusent ce gain de force. Il ne faut pas l'oublier quand on discute Futilité de l'opération chez les enfants, car celle-ci les met, en réalité, dans des conditions supérieures d'éducation, de cette éducation physique à laquelle, avec juste raison, on attache tant d'importance aujourd'hui.

3° Enfin, la disparition des douleurs est un fait tellement frappant que, pour beaucoup de chirurgiens encore, la douleur est une indication principale et presque la seule- dans la cure radicale. On peut même dire à cet égard que si, après l'opération pour une hernie douloureuse, la région reste douloureuse, c'est que la cure radicale n'a pas été réellement faite. En effet, avec la cure radicale doivent disparaître les tiraillements sur l'épiploon, les engorgements herniaires, les coliques si souvent observées. Si la douleur qui existait ne disparaît pas, c'est d'ordinaire que certaines adhérences n'ont pas été détruites, soit que ces adhérences occupent une partie supérieure du sac qui n'a pas été atteinte, soit que ces adhérences se prolongent assez loin au-

dessus de l'anneau du collet du sac, soient fondues avec celui-ci et aient échappé à l'opérateur. J'ai eu l'occasion de réopérer ainsi à courte échéance deux malades qui avaient été opérés pour des hernies inguinales par d'autres chirurgiens, et dans les deux cas, ayant fait des ablations vraiment suffisantes d'épiploon, je suis arrivé à des cures radicales bien complètes, bien solides, et en même temps j'ai fait disparaître toutes douleurs. La disparition des douleurs doit être le corollaire obligé de toutes les cures radicales qui méritent ce nom.

On admettra d'autant plus facilement cet heureux résultat que l'expérience de l'opération vous apprend à constater chaque jour qu'en plus de toutes les causes visibles et connues des douleurs herniaires, il y a encore des causes inconnues. En d'autres termes, il y a des sujets chez lesquels, pour une hernie même petite, sans adhérence, peu habitée, il y a des douleurs continuelles, jusqu'à l'intolérance du bandage. Plusieurs cas de petites hernies ainsi douloureuses ont été notés dans mes tableaux et, dès la disparition de la hernie obtenue, la disparition de la douleur était un fait accompli, absolument comme pour les hernies dans lesquelles on constate d'une façon évidente des causes de la douleur.