CHAPITRE XXXIV

PREUVE ANATOMIQUE DE LA CURE RADICALE. — UN CAS D'AUTOPSIE APRÈS DEUX ANS ET DEMI.

Il semblerait qu'avec un nombre d'opérations aussi considérable que celui que j'ai présenté, l'occasion de faire la preuve anatomique de la cure radicale ait dû se présenter souvent. Il n'en, est rien pourtant. Quelques constatations à courte échéance ont pu être faites. C'est ainsi que, chez la femme qui succomba deux mois après son opération, nous avons pu constater que, malgré la toux incessante dont elle avait été affligée, la cicatrice abdominale séreuse n'avait subi aucune dépression. Il était presque difficile de reconnaître où avait porté la ligature du pédicule.

Dans les deux cas où la mort est survenue après la cure radicale, elle s'est produite à courte échéance. Aussi a-t-il suffi d'observer les résultats anatomiques immédiats. Ce résultat était satisfaisant, car on cons-

tatait encore là l'absence d'infundibulum. Mais cela ne dit pas assez pour ce qui est le plus intéressant, c'est-à-dire pour les résultats à observer après une longue période, et ces observations ne pouvaient démontrer qu'une chose : c'est que les dispositions anatomiques obtenues sont bien celles que l'on a recherchées.

Une autopsie tardive devait nous donner des résultats plus intéressants. Je dois cette observation à l'obligeance du Dr Delbet, qui a bien voulu me communiquer les résultats d'une constatation anatomique faite sur un sujet observé presque trois années après l'opération. 11 s'est trouvé justement une circonstance particulière qui a donné plus de valeur encore à cette observation : c'est que le sujet est devenu phtisique un an après cette opération et que sa paroi abdominale a dû, pendant deux années, résister à une toux incessante, et cela sans port de bandage aucun.

Sur la paroi abdominale, à la partie profonde, non seulement on ne constatait aucun infundibulum, mais on ne retrouvait que difficilement la trace de l'opération, et cette trace n'était qu'une sorte de cicatrice peu prononcée et ne donnant aucune dépression.

Sur la paroi antérieure du canal inguinal existait une petite érosion qui pouvait être rapportée à une insuffisance de réunion de l'aponévrose fendue. Mais

ce petit défaut ne comportait pas d'affaiblissement de la paroi, puisque le sujet s'était toujours passé de bandage et n'avait accusé aucune tendance au retour de la hernie, et pendant la vie n'en avait constaté aucune.

Je ferai toutefois remarquer à ce sujet que ce fait justifie une pratique sur laquelle j'ai insisté depuis longtemps et que j'ai reconnue utile: c'est la suture plus élevée sur les parois du canal inguinal . Dans mes premières opérations, comptant bien sur la compression et sectionnant moins hardiment la paroi du canal en haut, je cherchais à faire surtout une bonne suture directe inférieure en ramassant tous les tissus que je pouvais fondre ensemble sur les parois. J'ai vu depuis longtemps qu'en sectionnant le canal très haut et en suturant très haut muscles et aponévroses, on reportait aisément très haut Fextrémité supérieure de la cicatrice. Gomme j'ai toujours estimé que ce résultat était très favorable pour la solidité de la guérison, je me suis attaché, dans la mesure du possible, à effectuer cette suture aussi haut que mon décollement me permet de la porter.

Je suis convaincu que, si l'on a pu observer cette petite défectuosité sur la paroi antérieure du canal inguinal reconstitué, c'est que l'opération faite sur ce sujet a été pratiquée avant que j'aie adopté ce petit perfectionnement. Cette observation porte le

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N° 105. On peut voir du reste, au chapitre où je traite de la défense du canal inguinal, combien j'insiste aujourd'hui sur ce détail de technique.

Ce n'est là, toutefois, qu'un perfectionnement, et on peut constater que, dans l'examen anatomique en question, les dispositions fondamentales nécessaires à la permanence de la cure radicale existaient très satisfaisantes: absence de tout infundibulum, de toute amorce de hernie, même de dépression au voisinage de la cicatrice ; paroi solide résistante, n'ayant subi aucun enfoncement.

Sur le sujet examiné, il avait été fait une résection considérable de l'épiploon. Môme en l'absence de toute constatation de ce côté, on remarquera que j'estime que cette résection favorise beaucoup la . persistance de la cure radicale, et je suis satisfait de constater que ces bons résultats anatomiques appartiennent précisément à un individu ayant subi cette résection. Cet individu ne comptait pas parmi les plus favorisés, au point de vue musculaire ; il avait en outre, de par sa maladie, des causes d'affaiblissement de la paroi et des causes d'effondrement violent de cette paroi.

Il m'a paru intéressant de relater en entier l'observation de ce sujet, à titre de document.

Hernie inguinale gauche. — Cure radicale. — Mort 34 mois plus tard, sans récidive. — Examen analytique par le Dr Delbet.

G..., trente ans, teinturier, entre le 21 juillet 1888, à Saint-Louis.

Hernie inguinale gauche dont il ne se rappelle pas le début; il porte un bandage; souffre beaucoup de sa hernie; vomissements tous les jours; hernie assez volumineuse, paraît réductible.

Opération le 2 août 1888.

Sac découvert facilement; beaucoup d'épiploon extirpé avec 12 fils de catgut (épiploon réséqué, 265 grammes) ; les fils sont placés séparément des deux côtés du tablier ; dissection laborieuse du sac, qui présente un diverticule très adhérent à Fépididyme; deux fils sur le pédicule, l'un repassé; dissection très haut dans le ventre ; sutures au crin de Florence, 12; un drain. -

Durée opératoire : 55 minutes ; beaucoup de vomissements pendant trois jours ; rétention d'urine trois jours; étouffements ; ventouses sèches.

Sort en très bon état; ceinture Rainai.

A eu une diarrhée très forte et plusieurs accès de congestion pulmonaire, avec élévation de température

Le 30 mai 1891, il entre dans le service de M. Merklen, à l'hôpital Saint-Anloine.

Il y a deux ans, à la suite d'un refroidissement, il eut une bronchite et, quelques jours après, plusieurs hémoplysies ; il reste à Tenon huit mois pour celte maladie.

Depuis cette époque, le malade ne s'est jamais bien porté et continue à tousser et à cracher; il a dû abandonner son métier de teinturier et exercer celui de fabricant de couronnes en perles.

En septembre 1890, il rentre à Tenon, toujours pour les mêmes accidents pulmonaires ; il y reste trois semaines et en sort très peu amélioré.

Depuis quinze jours, le malade a de la diarrhée et a perdu complètement l'appétit ; expectoration très abondante.

État actuel : malade à la troisième période de la tuberculose pulmonaire ; émacié, cachectique.

Le poumon gauche est transformé en caverne dans les trois quarts supérieurs; le quart inférieur est le siège de râles de congestion.

Le poumon droit est infiltré dans sa moitié supérieure ; la moitié inférieure respire normale ment.

Rien au cœur ; le foie est un peu augmenté de volume.

Pas d'albumine ; dyspnée ; expectoration abondante.

Du côté de la cicatrice herniaire :

En faisant tousser le malade, on sent une légère impulsion lorsque le doigt est introduit dans l'anneau inguinal gauche, qui est démeuré large et admet facilement la pulpe de l'index. On ne peut pas dire qu'il y ait même une pointe de hernie.

La cicatrice cutanée est souple et non adhérente aux tissus soùs-jacents. Pas d'autre hernie.

Mort le 4 juin 1891, à dix heures [du soir.

Autopsie le 6 juin, à dix heures du matin.

M. Delbet, qui a eu entre les mains les pièces, nous a communiqué l'observation et la note qui commencent ce chapitre. 11' a bien voulu joindre à ce premier document le dessin ci-contre.

La représentation de la pièce qu'il a disséquée est fort difficile, puisqu'il s'agit de constater un-fait négatif, soit l'absence de tout infundibulum séreux, l'absence de toute dépression.

En réalité, sur le dessin, la région herniaire n'est marquée que par une sorte d'étoile cicatricielle du péritoine. C'est tout ce que l'on peut voir sur cette pièce au niveau où existait l'entrée du canal inguinal gauche. Voici, du reste, la description de la pièce, publiée par le Dr Delbet, dans les bulletins de la Société anatomique :

« Sur la peau qui a été enlevée existait une cicatrice linéaire, à peine visible, souple, sans adhérence aux parties profondes. En palpant la région ingLiinale, on

ne sent absolument rien d'anormal. Le tissu cellulaire sous-cutané se laisse facilement disséquer, il

Fig. 50. — Face postérieure de la paroi abdominale. A gauche, au-dessus du canal inguinal, petite cicatrice de la séreuse.

ne présente d'adhérences qu'au nivaeti de l'orilice externe du canal inguinal et de l'origine du cordon. Les éléments de ce cordon sont entourés de

tissu cellulaire dense; il est impossible de retrouver autour d'eux les diverses gaines qu'on y trouve normalement. L'aponévrose du grand oblique présente une disposition intéressante. Les piliers internes et externes de l'orifice externe du canal inguinal sont un peu masqués par le tissu cellulaire qui y adhère. On ne les voit pas avec la netteté ordinaire, mais ils existent et sont parfaitement solides. Juste au-dessus du cordon, les deux piliers sont réunis l'un à l'autre par un tissu fibreux, solide, d'apparence cicatricielle sur une étendue d'un centimètre. L'orifice externe du canal inguinal est donc parfaitement reconstitué et il est fort étroit, laissant juste passer les éléments du cordon. Plus haut, il existe dans l'aponévrose du grand oblique une fente longue de 2 ou 3 centimètres, large de quelques millimètres, oblique en haut et en dehors, absolument parallèle au trajet inguinal. On dirait que l'aponévrose a été incisée en ce point suivant l'axe de ses fibres. Ce fait n'est pas sans importance.

« M. J. Lucas-Championnière a l'habitude d'inciser l'aponévrose pour ouvrir le canal inguinal et disséquer le péritoine jusque dans l'abdomen; on peut donc considérer comme certain que l'orifice que nous constatons est le reste de l'incision opératoire. Mais, et c'est là le point important, cette incision aponévrotique s'est parfaitement réunie, dans sa partie inférieure, au pourtour de l'orifice externe du

canal inguinal, tandis qu'elle est restée béante dans sa parlie supérieure. A quoi tient cette différence? M. J. Lucas-Championnière, que j'ai vu depuis, m'a dit qu'à l'époque où il a pratiqué cette cure radicale il ne mettait d'ordinaire que deux ou trois points de suture sur l'aponévrose, pour reconstituer l'anneau inguinal. Donc, les deux piliers séparés par l'incision se sont parfaitement et solidement réunis là où ils ont été suturés ; ils sont restés séparés là où ils ne l'ont pas été. Il est impossible d'avoir une démonstration plus péremptoire de l'efficacité, niée par certains chirurgiens, de la suture des piliers inguinaux et de l'aponévrose du grand oblique.

« Les musc les et les aponévroses delà paroi abdominale sont bien développés. Cette constatation faite, et elle a son importance, retournons la pièce et examinons le péritoine. Au premier coup d'œil, on ne voit rien d'anormal. La saillie de l'ouraque et de l'artère ombilicale s'accuse comme d'habitude. Nulle trace de hernie, pas la moindre fossette, pas la moindre dépression. En y regardant de plus près, on distingue une petite cicatrice rayonnée qui est située un peu au-dessus et au dehors delà réflexion du canal déférent sur l'artère épigastrique. Cette cicatrice correspond à peu près à l'orifice interne du canal inguinal ; toutefois, elle est un peu plus en haut et un peu plus en dehors. Tout ce qui reste de l'opération, de ce côté, c'est donc une petite cicatrice périt onéale, à

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peine visible. Non seulement il n'y a pas trace de récidive, mais il n'y a même pas de tendance à la récidive, bien que le malade n'ait pas porté de bandage, bien qu'il ait continué pendant un an un pénible métier l'obligeant à des efforts fréquents et considérables, bien qu'il ait toussé pendant trois autres années.

« De l'étude de cette pièce, on peut tirer deux conclusions importantes :

« 1° La cure opératoire des hernies peut être, dans certaines conditions, une cure véritablement radicale. J'ai dit qu'il s'agissait vraisemblablement ici d'une hernie. congénitale, et que, par suite, la paroi abdominale musculaire et aponévrotique était solide et bien développée. Ce sont certainement là du côté malade les conditions qui influent le plus sur le résultat. D'autre part, le siège de la cicatrice péritonéale montre que la dissection du sac péritonéal a été poussée très haut, jusque dans le ventre; c'est, du côté du chirurgien, la condition qui joue le plus grand rôle; M. J. Lucas-Championnière a insisté sur ce fait.

« 2° La suture des piliers est réellement efficace. Il faut la faire dans toute l'étendue de l'incision aponévrotique. M. J. Lucas-Championnière n'y manque jamais aujourd'hui. »

La note de M. Delbet est si concluante que je l'ai reproduite en entier. Je n'ai de réserves à faire que sur les mots suture des piliers, car je n'attache pas

d'importance à cette suture. Ce qui me paraît important, c'est la suture sur toute la paroi du canal, très haut pratiquée. Celle-ci, je l'ai pratiquée de tous temps, mais moins régulièrement et moins haut que je ne le fais depuis longtemps déjà ; et l'excellente note de M. Delbet est bien faite pour montrer que j'ai raison d'agir ainsi. La suture limitée aux piliers seulement n'accolerait qu'une partie fort peu étendue du canal, si elle obtenait un accolement; et l'expérience du passé nous a montré que les chirurgiens qui préconisaient cette suture des piliers seuls avaient à leur passif de fréquentes et rapides récidives .