CHAPITRE XXXV

Tout ce livre a été écrit en vue de la cure radicale de la hernie sans étranglement. Dès le début, j'ai montré qu'il ne faut pas confondre du tout la cure radicale faite après la kélotomie avec celle que l'on fait de la hernie non étranglée. Dans ce dernier cas, en effet, il s'agit d'une opération visant le but unique de délivrer le sujet de sa difformité. On choisit le moment le plus favorable, on opère sur des tissus normaux, sur un sujet bien préparé, et l'opération à laquelle on procède, sans autre préoccupation, donnera le maximum de ce que l'on peut en espérer. Aussi serait-il déraisonnable de réunir les cas d'opérations faites sans étranglement et celles faites avec étranglement, de se servir de ce groupement pour faire des statistiques et pour juger la cure radicale. Je suis bien convaincu que cette manière de

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faire, adoptée par bien des chirurgiens, a singulièrement contribué à faire méconnaître l'importance de la cure radicale.

D'un autre côté cependant, lorsque nous sommes appelés à faire la kélotomie pour étranglement, il serait impardonnable, si nous pouvons le faire, de ne pas profiter de la circonstance pour délivrer le sujet de son infirmité. Il n'y a personne de nous qui n'ait été supplié par les patients d'agir ainsi; et beaucoup des désespérés qui ont grand'peine à consentir à se soumettre à l'opération indispensable se décident avec la pensée qu'après cette opération et la guérison de l'étranglement ce sera fini aussi de l'infirmité.

En réalité, le chirurgien qui opère une hernie étranglée et qui néglige de faire le possible pour prévenir le retour de la hernie, ce chirurgien manque à un véritable devoir. Seulement s'il complète son opération et s'il connaît bien cette queslion de la cure radicale, il ne peut se dissimuler que, dans cetle circonstance, les résultats de la cure radicale, sont loin d'être aussi satisfaisants que pour les opérations faites en dehors de l'étranglement. J'ai donc pensé qu'il était impossible de terminer un livre sur la cure radicale sans exposer au moins dans un chapitre spécial ce qui concerne la cure radicale de la hernie étranglée.

Non seulement je pense que la cure radicale doit

être faite pour la hernie étranglée, mais j'estime que

ce doit être la meilleure école pour faire son éduca-

lion pour la cure de la hernie sans étranglement. En effet, le jeune chirurgien trouve pour cette opération une nécessité. La vie du sujet est mise en danger par le mal pour lequel il opère et son opération complémentaire ne changera pas grand'chose à la situation, au point de vue de la survie du patient. S'il échoue dans la cure radicale, tout en ayant levé l'étranglement, son opéré n'aura pas le droit de lui en vouloir beaucoup de son inhabileté, puisqu'il l'aura toujours tiré du péril de mort. Il peut donc en toute tranquillité de conscience faire ainsi ses premiers pas. J'ai, pour ma part, pendant plusieurs années, préludé à mes opérations de cure radicale par celles que j'ai faites en cas d'étranglement. J'estime que j'ai bien réussi du premier coup dans les cas sans étranglement parce que mon éducation était ainsi faite quand je les ai abordés. Sans doute, ceux qui débutent aujourd'hui dans la pratique n'auront pas un aussi long stage à faire, parce que je leur présente l'opération toute préparée avec mon expérience acquise. Ils n'ont donc qu'à étudier et à suivre les préceptes que nous leur donnons. Mais, malgré cela, ils feront bien de n'aborder la cure radicale sans étranglement qu'après plusieurs essais sur la hernie étranglée.

D'une manière générale, les principes à appliquera la cure radicale de la hernie étranglée sont les mêmes que ceux à appliquer à la cure radicale de la hernie

sans étranglement; seulement, les circonstances dans lesquelles on opère font que les procédés ne peuvent pas toujours être complétés de la façon la plus satisfaisante.

Tout d'abord, si on doit admettre d'une manière générale que la cure radicale suivra l'opération de la kélotomie pour hernie étranglée, il faut bien savoir que quelques cas ne pourraient subir une prolongation sérieuse de l'opération. Chez les vieillards ou chez les gens opérés tardivement et qui sont dans un état de dépression menaçante, il serait dangereux de faire une dissection du sac, et à plus forte raison, de l'infundibulum situé au-dessus. Chez eux, il faut ne rien faire ou tâcher de donner au sujet le bénéfice de certaines interventions courtes et sans traumatisme sérieux. J'ai, pour ma part, eu l'occasion plusieurs fois de passer quelques points de suture sur le collet du sac, de façon à provoquer dans une certaine mesure son occlusion définitive. On peut profiter alors d'une circonstance favorable, sur laquelle j'ai insisté dès le début de mes premières opérations. J'ai toujours pratiqué la kélotomie non par une seule incision faite en un point du collet du rétrécissement, mais par des incisions multiples siégeant sur tout le pourtour de l'anneau constricteur. Il reste donc là non une surface séreuse, mais une série de points d'incisures ou de surfaces cruentées qui sont prêtes à s'accoler et à se réunir. Sur ce collet scarifié; pré-

paré en quelque sorte, j'ai placé rapidement quelques points de suture de catgut, points de suture perdus. J'ai eu la satisfaction de constater que certains de mes opérés sont restés guéris. Sans doute, ils n'avaient pas les bénéfices de la cure radicale telle que je l'ai instituée par d'autres opérations, mais leur hernie ne sortait pas et ils étaient délivrés d'une partie des inconvénients de leur pénible difformité. De plus, la hernie, qui n'avait plus de possibilité de sortir, était exempte des chances d'accidents. Je puis même dire que c'est après avoir constaté autrefois que cette manœuvre bien imparfaite, ce procédé médiocre, pouvaient donner une cure persistante de la hernie que j'ai pensé que la cure méthodique et laborieuse devait être assurée de donner des résultats parfaits.

J'ai appliqué à la cure radicale de la hernie étranglée exactement les principes que j'ai exposés longuement pour la hernie sans étranglement, et' je n'aurai à revenir que sur les particularités que l'étranglement nous force à observer et dont il faut tenir compte.

Dans la hernie étranglée, les parties périphériques au sac et au collet sont assez souvent modifiées d'une façon fâcheuse. Ces parties sont infiltrées, tuméfiées. On y trouve fréquemment des épanchements sanguins, résultant des efforts de taxis qui ont été faits plus ou moins régulièrement. Les vaisseaux périphériques sont souvent gorgés de sang, de telle sorte

que les opérations qui se font très ordinairement à blanc pour la hernie non étranglée sont ici accompagnées habituellement d'une effusion de sang assez abondante.

Contrairement à ce que pourrait faire croire la lecture des auteurs, la recherche du sac ne présente ici aucune difficulté analogue à celle que l'on rencontre dans la recherche du sac pour hernie sans étranglement, Les précautions à prendre pour en pratiquer l'ouverture avec sécurité sont les seules que l'on ait à rappeler.

Le traitement du sac et de l'anneau herniaire comporte le point qui nous intéresse le plus. J'ai beaucoup insisté sur la nécessité de disséquer le sac jusque dans le ventre. Or, le premier acte du chirurgien qui opère une hernie étranglée consiste à fendre en un ou en plusieurs points la partie rétrécie du sac. Il en compromet donc la solidité, et on conçoit que la dissection de la partie supérieure du sac en sera rendue fort difficile. Lors des tractions nécessaires pour arriver sur la partie supérieure du péritoine, la déchirure du collet du sac serait d'une facilité fâcheuse.

Le contenu du sac peut aussi créer quelques difficultés. Bien entendu, s'il existe des altérations intestinales, il est bien inutile de s'embarrasser encore de la cure radicale. On a assez de préoccupations sur l'avenir du sujet, avec les lésions intesti-

nales, qui peuvent vous amener des complications menaçantes pour la vie.

Mais on peut trouver, en outre, de l'épiploon altéré. Il y a là une indication à laquelle il faut toujours répondre. Non seulement il faut enlever tout l'épiploon contenu, mais il faut remonter au-dessus pour être bien assuré d'avoir à faire à de l'épiploon sain quand on réduira. Pour cet épiploon qu'on réduit du reste, ilfautêtre trèsattenlif, car, non seulement il doit être sain par lui-même, mais il faut qu'il n'ait été contaminépar aucune desparties que contenait le sac ; on ne doit jamais oublier, en effet, que ce contenu du sac de la hernie étranglée est essentiellement septique et peutcontaminer les viscères qui seront réduits. Il y a là une indication à suivre sur laquelle je reviendrai à propos de la marche de l'opération à faire.

La septiciLé des liquides contenus dans le sac est un fait qui avait frappé des observateurs, depuis une époque déjà fort ancienne. Bien avant les notions microbiennes, M. Panas admettait que cette septicité pouvait tenir à la transsudation des liquides à travers la paroi dont l'étranglement avait altéré la résistance à l'endosmose. Il y a plus de vingt ans, M. Nepveu avait soupçonné l'existence d'éléments, figurés dans les liquides du sac. Plus récemment, M. Clado décrit et figure les microbes trouvés dans le liquide du sac et apporte la preuve liistologique

de la septicité de ces liquides du sac, admise depuis longtemps par les chirurgiens.

Une différence essentielle qui existait entre mes opérations de kélotomie et celle de cure radicale n'existe plus pour moi; mais il est bon de la noter, car elle existe certainement encore pour bon nombre de chirurgiens. Il est de mode de faire rapidement l'opération de la hernie étranglée ; on la considère comme une opération assez simple qui ne comporte guère de retards et on l'exécute d'ordinaire assez vivement. Or, si l'on agit aussi vite, les temps de dissection de séreuse deviennent impossibles à accomplir avec exactitude, et trop de hâte dans l'opération vous laisse une région où il devient difficile de se reconnaître. Non seulement on ne distingue plus la séreuse, mais les organes essentiels du cordon sont difficiles à proléger de la dissection nécessaire et on risque de les blesser. J'ai raconté comment, dans ces circonstances, il m'était arrivé de couper le canal déférent. Il est vrai qu'il s'agissait d'une hernie étranglée que j'opérais la nuit. Mais je suis convaincu que, si j'avais à me trouver aujourd'hui dans les mêmes circonstances, la chose ne m'arriveraitpas. Et, de fait, j'ai pratiqué depuis ce temps des dissections bien autrement difficiles, sans qu'il me soit jamais rien arrivé, môme pour la hernie étranglée.

Les faits que je viens d'exposer montrent que, dans ce cas spécial de la cure radicale, on rencontre des

difficultés propres auxquelles il faut songer quand on se met en demeure de faire une kélotomie qu'on a l'intention de compléter parla cure radicale. Mais, si l'on veut d'emblée faire son opération la plus simple possible, il faut avoir recours à une pratique qui n'est guère adoptée par la généralité des opérateurs.

On opère, en général, la hernie étranglée avec les habitudes des anciens chirurgiens ; on fait dos incisions placées plutôt sur le sac, dont on ouvre la partie saillante, que sur le collet ou sur l'obstacle. Une fois parvenu dans le sac, on y plonge le bistouri spécial ; et, comme le doigt qui sent la résistance du collet vous indique bien la région où doit porter votre section, on agit assez profondément. Si, après cela, on veut disséquer le sac, on a toutes chances de faire une opération assez incomplète. Il y a tout avantage à traiter la hernie étranglée comme je traite la hernie sans étranglement. J'ouvre largement le canal inguinal ou j'incise le fascia crébriforme en dehors du collet du sac avant de m'occuperde celui-ci. D'abord, le débridement est extrêmement facilité. Le sac ouvert, non seulement on touchera le point rétréci qui étrangle, mais on le verra. Il devient alors très facile d'entamer le moins possible la périphérie du sac. On l'incise toujours sur un point de la périphérie, mais il devient inutile de l'inciser en d'autres points et, s'il y a des adhérences voisines du collet, on les découvre et on les détache sans peine.

Si l'on accepte cette manière de faire que j'ai adoptée, on verra que les dissections nécessaires pour la cure radicale se feront dans des conditions presque aussi satisfaisantes que celles que l'on fait pour une hernie non étranglée.

Quand le sac est ouvert, le premier acte du chirurgien doit être d'en purifier le contenu. C'est l'intérêt de tout opéré de hernie étranglée, mais c'est encore davantage l'intérêt de celui qui subit la cure radicale, car son anse intestinale restera davantage exposée à l'air, et il faut qu'elle soit pure à ce moment et au moment où elle sera réduite, de façon à ce qu'il ne survienne aucun accident du fait de l'empoisonnement qu'elle pourrait subir. Aussitôt le sac ouvert, tout son contenu est passé à l'eau phéniquée forte (au vingtième).

Ceci fait, si la réduction de l'anse étranglée survenait brusquement aussitôt après la section du collet, comme il arrive quelquefois, je serais absolument tranquille sur les suites possibles de cette réduction prématurée.

Pour l'examen de l'anse intestinale, qui doit être fait avant toute réduction, la manière d'opérer que j'indique, ouverture large du canal inguinal ou de tout orifice fibreux, est certainement préférable à toute autre, et, pour la destruction des adhérences intestinales que l'étranglement peut avoir fait naitre, rien ne peut être plus commode. La réduction de

l'intestin faite, l'épiploon traité comme il est toujours traité avec les précautions spéciales que j'ai exposées tout à l'heure, l'opération redevient ce qu'elle est pour toutes les hernies non étranglées. Cependant, c'est ici que l'on est frappé de la facilité singulière que l'on observe clans la déchirure du sac. Cela tient, comme je le disais tout à l'heure, à ce que le sac a été incisé au niveau du collet en un ou plusieurs points, et par conséquent affaibli d'autant. Mais cela tient aussi à ce que ce péritoine des hernies étranglées est d'une friabilité tout à fait spéciale. Est-ce le résultat de l'étranglement et de la tension des tissus? S'est-il développé là une certaine inflammation septique?On peut disserter sur les deux éventualités. Mais il est hors de doute que le péritoine du sac est très friable; et, si on ne veut voir le sac s'en aller par lambeaux avant qu'on ait achevé sa dissection, il faut n'exercer sur lui que de faibles tractions. C'est encore une sérieuse raison d'adopter le mode d'attaque du sac que j'ai conseillé plus haut, parce que, comme l'opérateur se trouve juste au niveau de la partie du collet du sac à disséquer, les tractions qui devront être faites pour attirer la partie la plus élevée du péritoine seront de peu d'importance.

A cause des prévisions de cure radicale, comme à cause des différences profondes qui séparent la chirurgie moderne de la chirurgie ancienne, l'opération de la hernie étranglée doit être modernisée, ou du

moins les indications, à suivre doivent être singulièrement modifiées. Au lieu de chercher, comme autrefois, à épargner au sujet une opération, il faut avoir dans la pensée que cette opération doit, à tous les points de vue, être favorable et, d'emblée, adopter cette déterminalion aussitôt que les accidents prennent une certaine importance.

Il n'y a de réserves à faire que pour les cas pour lesquels on a fait également des réserves en matière de cure radicale de hernie non étranglée. On cherche à épargner une opération à un vieillard extrêmement affaibli, à un grand diabétique, à un albuminurique, à un cachectique; mais, en dehors de ces circonstances, du moment que les accidents menacent la vie du sujet, l'opération doit être décidée de préférence à toutes les tentatives de réduction, à tous les atermoiements, l'attente étant pour le patient infiniment plus dangereuse que l'opération. Celle-ci n'a d'autres dangers que la situation du sujet, que l'altération de ses organes ou l'usure de son organisme, due à l'ancienneté et à l'intensité de ses accidents d'étranglement.

En présence d'une hernie dont l'étranglement est confirmé, si le sujet n'est pas, par sa nature, de ceux auxquels il faut éviter toute opération, même sans importance propre, le chirurgien ne doit avoir qu'une pensée : le délivrer de son étranglement, sans attendre qu'une complication donne à son interven-