ce

25 gr

Traces

De nombreuses cellules de pus et d'ëpithélium. Pas de cylindres. Bacilles tuberculeux.

Quelquesrares globules rouges.

Obs. 6. — Cystite chez un vieillard, depuis 4 ans, à la suite d'une lithotomie ; pyëlo-nêphrite : — Bacterium coli dans V urine.

H. P. âgé de 74 ans, est entré à la clinique interne le 23 septembre 1892.

Pas d'antécédents héréditaires. Bonne santé habituelle.

Il y a 4 ans qu'il en Ira à l'hôpital Frédéric pour un calcul vésical. Celui-ci fut extrait par la taille, et depuis il est resté une fistule périnéale, jusqu'à il y a 2 ans. Depuis la lithotomie, les 'mictions sont très fréquentes et le malade souffre un peu en urinant. L'urine, toujours en petite quantité, s'écoule en un jet mince et faible; elle est fort trouble et de mauvaise odeur, mais elle ne contient pas de sang ni de graviers. Depuis un mois i' souffre aussi dans les régions lombaires; jamais de véritables coliques néphrétiques.

Il n'a gardé le lit que pendant la dernière quinzaine pour des douleurs rhumatismales à la cuisse droite.

Le malade est assez vigoureux ; les artères un peu rigides.

Actuellement il urine presque toutes les heures le jour et il est obligé de se lever 2 ou 3 fois la nuit. L'exploration de la vessie ne révèle la présence d'aucune pierre ; l'exploration des reins est négative. Par le toucher rectal on sent la prostate un peu dure et ferme, mais pas considérablement augmentée de volume. Urine trouble, acide, exhalant une odeur fétide ; elle contient de l'albumine et du pus en quantité notable.

Le 27 septembre l'urine est recueillie aseptiquement . Elle est de couleur jaune d'œuf, fort trouble, de mauvaise odeur, de réaction acide, elle laisse au fond du verre un dépôt gris jaune, très abondant, sans se clarifier complètement. Quantité d'albumine 0, 5 0/00 (Esbach). L'examen microscopique démontre du pus en abondance, mêlé de cellules épithéliales de forme et taille différente, polygonales, ovales, piriformes ou fusiformes, et de petites cellules rondes à noyau distinct. On ne remarque pas de cylindres en quantité bacilles; à la culture Bacterium colicommune. La recherche du bacille tuberculeux donne à plusieurs reprises un résultat négatif.

Pendant son séjour à l'hôpital, le malade fut atteint d'un érysipèle de la lace (depuis le 8 jusqu'au 20 octobre) ; du reste il était apyrétique, bien portant ; douleurs insignifiantes à la miction : cystite, en somme, peu prononcée. L'urine reste à peu près dans le même état tout le temps: parfois elle étaitsanguinolente ; en général, réaction faiblement acide.

Le 26 novembre. Le malade quitte l'hôpital sur son propre désir. L'urine, non altérée, très trouble, purulente, acide. L'ensemencement donnedes colonies innombrables dacoli-bacille.

QUANTITÉ

URÉE

ALBUMINK

d'urine par 24 h.

par

itre.

EXAMEN MICROSCOPIQUE

28 sept.

9 gr, 48

Quantité de globules de pus, cellules épithéliales de différentes formes. Pas de cylindres. Bacilles.

1 oct.

Le même, plus des fragments de cylindres granuleux.

Quantité de globules de pus et d'épithélium. Pas de cylindres.

Le même, plus des cylindres granuleux.

Le même, plus quelques globules rouges.

Quantité de pus et d'épilé lium. Quelques cylindre* longs etgranuleux, quelques-

uns hyalins. Bacilles.

Obs. 7. — Femme avec prédispositions à la tuberculose ; depuis 2 ans et demi, douleurs lombaires. — Cystite dans la suite. — Bacille tuberculeux et coll-bacille dans Vurlne.

K. M. R.., âgée de 38 ans, entre le 27 septembre 1892 à la clinique di1 chirurgie.

Sa mère et sa sœur ont succombé à une affection pulmonaire ; elle s'est toujours bien portée pendant l'enfance et la jeunesse ; jamais de symptômes scrofulo-tuberculeux. Les règles ont été toujours régulières jusqu'à il y a un an ; depuis, ménostasie. Jamais découches ni d'avortement.

La maladie actuelle a commencé il y a 2 ans et demi, graduellement, sans que la malade en sût la cause ; elle eût alors de. vives douleurs dans la région des deux reins, mais plus prononcées du côté droit et aggravées par le mouvement. Les douleurs s'irradiaient vers la symphyse et le membre inférieur droit; la vessie était un peu douloureuse, mais rien encore du côté de la miction. Aspect de l'urine normal. Les douleurs ont persisté depuis, mais à des degrés différents ; parfois elles venaient par accès et avec une telle violence que la malade était obligée de garder quelque temps le lit. Il y a 6 mois, elle remarqua que la 'miction devenait plus fréquente, jusqu'à 8 fois par jour et 2 ou 3 fois la nuit ; elle eut des douleurs aiguës dans l'urèthre à la fin de la 'miction et après celle-ci. Urine trouble, laissant un dépôt glaireux; elle n'a jamais remarqué gravier, ni de sang. En même temps les douleurs lombaires augmentèrent considérablement, et pendant les derniers mois les digestions furent pénibles. Inappétence, bouche amère, parfois diarrhée. Amaigrissement. Pas de symptômes pulmonaires ; depuis 15 jours diarrhée constante. Pas de fièvre.

Examen objectif. La malade est très amaigrie et fatiguée, le teint pâle, jaunâtre, cachectique. A l'auscultation, le murmure vésiculaire est affaibli aux deux sommets ; respiration rude mais pas de râles. L'abdomen à l'aspect normal; par le palper abdominal on provoque des douleurs dans la région rénale droite, et l'on sent peut-être de ce côté plus de résistance mais pas de tuméfaction distincte. Pas de douleurs ni de résistance au côté gauche. Lapression de la vessie est unpeu douloureuse. Par le toucher vaginal, on sent l'utérus petit, souple, facile à déplacer ; il y a une sensibilité vive correspondant à la vessie, du reste, rien d'anormal. Pas de leucorrhée.

Le 29 septembre. L'urine recueillie à la sonde est acide, la dernière portion est jaunâtre, d'aspect purulent et d'odeur fétide. Forte réaction d'albumine et de sang.

Analyse des urines, le 6 octobre. L'urine recueillie stérilement est d'un jaune clair et d'odeur désagréable ; la dernière partie est fortement purulente. Réaction franchement acide ; densité 1010. Au repos, ii se forme rapidement un sédiment grisjaune, épais de 2 cent, sans que le liquide qui surnage se clarifie complètement. Quantité notable d'albumine, 2,3 0/00 (Christensen) ; forte réaction de pus et de sang. L'examen microscopique démontre quantité de globules de pus et des cellules épithéliales de différentes formes, surtout grandes, polygonales, à noyau distinct, de plus, un petit nombre de globules rouges, des cylindres granuleux et hyalins. En outre, on voit en grande abondance des bâtonnets assez gros, de différentes longueurs et à bouts arrondis; ils se colorent par les couleurs d'aniline ordinaires; ils se décolorent par la méthode de Gram. En colorant par la méthode de Ziehl-Neelsen on trouve de nombreuse bacilles tuberculeux, dont plusieurs longs et minces, fréquemment sporophores, souvent disposés en petits amas isolés. L'ensemencement donne une culture pure du bacterium colicommune.

Le 7 octobre. Toujours apyrétique. Douleurs lombaires persistantes : 5 selles liquides, vomissement : Pas de toux. Les forces diminuent.

Marasme et perte de force continus. La malade meurt le 14 octobre.

QUANTITÉ

URÉE

ALBUMINE

d'urine par 24 h.

par 24 h.

EXAMEN MICROSCOPIQUE

6 oct.

750 ce.

6gr. 6

lgr. 7

Quantité de cellules de pus et d'épithélium ; quelques cylin-j dres granuleux dont quelques-uns longs et assez gros; de plus quelques rares cylindres hyalins, dont la surface semblé poudreuse Globules rouges. !

Cellules de pus et i'épithélium, cylindres assez nombreux.

4 gr. 26

5 gr. 4

Cellules de pus et d'épithélium, globules rouges.

Autopsie le 15 octobre (26 heures après la mort. Les poumons se détachent facilement. Au sommet du poumon droit on remarque quelques petits foyers caséeux, entourés de tissu conjonclif couleur d'ardoise et induré, et de nombreuses tubercules miliaires récents formant des groupes, séparés par un tissu pulmonaire perméable ; mêmes lésions au sommet gauche : au bile du poumon, quelques ganglions avec de petits foyers caséeux.

Rate volumineuse, de consistance ferme; le tissu sec, présente l'aspect de la dégénérescence amyloïde. Le foie est de grosseur, de l'orme et de consistance normales. Pas de dégénéresceac ! amyloïde; à la coupe, nombreux tubercules miliaires grUitres. Dans le canal intestinal, nombreuses ulcérations tuberculeuses.

Iy rein droit est long de V'.\ cent. : large de (i I -2, ('[mis de \ ; la surface est pâle, lisse, les vaisseaux ne s'y dessinenl presque

pas. A la coupe on voit le bassinet distendu par une substance puriforme épaisse. Le tissu rénal est ramolli, les pyramides sont d'un rouge violacé, la substance corticale un peu tuméfiée, de couleur jaune-rouge pâle et uniforme ; la striation normale n'est visible que ça et là. La limite entre les pyramides et l'écorce est, en général distincte, ça et là un peu effacée, quelques granulations miliaires gris-blanc, disséminées dans le tissu. Point de tubercules jaunes. Le bassinet dilaté est le siège d'une inflammation caséeuse, avec fausses membranes; la muqueuse est épaissie, ulcérée irrégulièrement; par endroits couverte d'une substance caséeuse et purulente. Au sommet du bassinet quelques pyramides ulcérées dont le sommet est transformé, en un noyau caséeux. Uretère droit non dilaté. Muqueuse un peu tuméfiée contenant quelques granulations miliaires.

Le reingauclie, un peu plus gros que le rein droit, est entouré d'une capsule de tissu conjonctif très solide; le rein est transformé en un sac à parois assez minces, contenant une forte quantité de pus verdâtre. A la coupe on voit le bassinet fortement distendu aux dépens du rein, le tissu étant très réduit et les pyramides à la partie supérieure presque toutes détruites par l'ulcération ; il en résulte la formation de grandes cavités en coupole, à limites irrégulières qui se confondent, en partie ; les cavernes sont tapissées d'une membrane pyogénique épaisse, jaunâtre, lardacée. En bas il y a encore des restes des pyramides, principalement remplis de tubercules jaunes et caséeux; comme au rein droit la substance corticale est un peu tuméfiée, uniformément pâle, jaune-rouge; ça et là tubercules miliaires.

L'uretère gauche est dilaté ; la paroi épaissie, la muqueuse ulcérée comme au bassinet, et en plusieurs endroits couverte d'une substance caséeuse.

La vessie contient une urine acide, trouble, fortement purulente. La muqueuse est un peu tuméfiée ; à la paroi postérieure 4 ulcérations aplaties à bords légèrement- relevés et injectés, \ariant depuis la grandeur d'un pois jusqu'à celle d'une pièce de 10 centimes: autour de l'orifice de l'uretère gauche, éruption

abondante de tubercules miliaires blanc-jaune, dont quelquesuns sont ulcérés. Cette éruption s'étend depuis le trigone de Lieutand jusqu'à l'orifice de l'urèthre. L'urèthe lui-même est normal .

A l'autopsie, à l'aide d'une pipette de Pasteur stérilisée, je recueillis quelques gouttes d'urine à travers la paroi vésicale préalablement cautérisée. L'urine contenait de?> bacilles tuberculeux et l'ensemencement donna une culture pure du coli-bacille. L'ensemencement du sang du cœur, de la rate, du foie et des reins donna un mélange de différents bacilles et coques. L'examen microscopique constata de nombreux bacilles tuberculeux dans le pus rénal et dans le tissu rénal même ; en outre quelques autres bacilles en petit nombre ; Bacterium coli commune.

Obs. 8. — Couches laborieuses, pendant lesquelles il y a cathêtérisme ; 4 jours après, cystite ; pyêlo-néphrite. — Longue maladie avec brusques accès de fièvre violente ; Urine ammoniacale, contenant le Proteus de Hauser et le Bacterium coli commune ; stérilité du , sang recueilli pendant un frisson.

H. L. R..., âgée de 34 ans, entre le 28 juillet 1892 à la clinique interne.

La malade a accouché pour la première fois il y a 4 semaines et demie ; accouchement très pénible, achevé par le forceps.

Hémorragie abondante et ruptures du vagin et du périnée, dont quelques-unes furent suturées. L'enfant était venu à terme et vit. Pendant les couches, cathétérismes.

Quatre jours après l'accouchement, la malade commença à éprouver des douleurs aiguës pendant la miction, et de fréquents besoins. Les douleurs étaient surtout fortes au commencement et à la fin de chaque miction ; l'urine était trouble, d'odeur fétide ; elle contenait du sang, et notamment dans les premières gouttes, beaucoup de pus glaireux, au point d'être pfarfois gélatineuse et épaisse. L'état général est resté assez satisfai-

sant, sans fièvre, pas de douleurs à l'abdomen; lochies peu abondantes, sans odeur. Pas d'œdème.

Il y a 8 jours, quand les lochies eurent cessé, la malade essaya de se lever; elle se portait bien ; mais au bout de 2 jours elle fut prise soudainement de frissons violents, suivis de fortes sueurs, ce qui l'obligea de nouveau à garder le lit; fièvre violente continue, surtout le soir (40-41°), sueurs abondantes, état général mauvais ; les autres symptômes sont à peu près restés les mêmes.

A son entrée la malade est pâle, maigre. Elle a de la fièvre. Le ventre est souple, pas douloureux à la pression. Par le toucher recto-vaginal on sent l'utérus dilaté, douloureux au toucher, le corps difficile à déplacer, antéfléchi et dextroversé. Douleur à la pression en arrière de l'utérus où l'on sent quelques cordons durs, mais pas d'épanchement appréciable. Pas de fluctuation dans le ligament large. L'arme (recueillie à la sonde) est fortement putride, franchement ammoniacale. Elle laisse déposer une couche abondante de pus ; l'ébullition et la réaction de Heller constatent de l'albumine.

Traitement : Cataplasmes. Lavages boriques de la vessie et du vagin.

Le 6 août. Urine de couleur claire, trouble, avec sédiment blanchâtre, réaction faiblement alcaline ; elle contient du pus et du sang, faible réaction d'albumine. On donne :

Solution d'acide borique : 3 gr. p. 200 ; 1 cuillerée 4 fois par jour.

Les jours suivants, la malade est prise de temps à autre de frissons violents et la température s'élève jusqu'à 40, 2o ; elle souffre aussi dans la région lombaire et la pression au niveau des reins provoque une douleur très vive. Les mictions sont toujours fréquentes et douloureuses, l'urine putride, et de réaction variable. L'examen microscopique montre des leucocytes et des cellules épithéliales, une seule fois un cylindre hyalin. Le 4 septembre, on sent une fluctuation de chaque côté de l'utérus, surtout à gauche ; le corps de l'utérus n'a pas augmenté de volume.

Le 13 octobre. L'urine recueillie aseptiquement est jaune paille, trouble, de réaction faiblement alcaline, d'odeur fortement putride. Densité 1010. Au repos le liquide se clarifie unpeu sans laisser de dépôt consistant : traces d'albumine. L'examen microscopique décèle de nombreuses cellulesde pus et d'épithélium vésical, parfois en couches épaisses, quelques cylindres granuleux, point d'hyalins, de nombreux cristaux ammoniacomagnésiens, et une infinité de bacilles.

L'ensemencement donne 2 sortes de bacilles : Le Bacterium coli commune et le P rot eus de Hauser . Un échantillon d'urine placé à l'étuve est franchement ammoniacale, et dégage au bout de 8 heures une odeur infecte.

Dans le cours ultérieur de sa longue maladie la malade eut certaines périodes d'apyréxie complète, pour être prise ensuite de brusque accès de fièvre violente avec température élevée (41°), frissons, vomissements et coloration ictérique de la peau et des muqueuses.

Les douleurs lombaires persistent et l'urine contient du pus en quantité variable, parfois du sang: la quantité d'albumine est en général faible. Résultat de l'examen microscopique comme auparavant ; une seule fois on trouve quelques cylindres rénaux. Peu à peu l'état s'améliore ; les périodes apyrétiques se prolongent, les douleurs lombaires diminuent, les accès de cystite rétrogradent. Elle sort le 3 mars de son propre gré, se portant assez bien. L'urine acide, contient du~pus et des bacilles en grand nombre.

Pendant les accès de fièvre (une fois pendant un frisson) je recueillis par 3 fois quelques gouttes du sang, qui restèrent toujours stériles.

QUANTITÉ

URÉ

ALBUMIXK

d'uiukr paT 24 h.

par 2

par litres

EXAMEN MICROSCOPIQUE

14 oct.