Cystite membraneuse

On ne saurait prétendre que cette division soit à l'abri de la critique, surtout pour les trois formes dernières, qui ne se distinguent pas nettement d'avec les autres ; on verra aisément que la « cystite chez la femme » peut comprendre une grande quantité des autres formes, ilbstraction faite de ce point, il faut convenir que Guyon a fait ressortir, avec une grande habileté, l'importance des causes prédisposantes, et qu'il a décrit les formes isolées avec toutes leurs particularités comme de véritables types cliniques principaux, différant justement par l'image symptomatique. Dans la . pratique, on appréciera cette division, et l'on ne la rejettera pas; du moins, pas avant d'en avoir trouvé une meilleure.

Rovsing- insiste fortement sur l'insuffisance de la division de Guyon qui est, à ses yeux, non seulement peu pratique, mais encore peu scientifique ; il établit sur la base de ses études cliniques et bactériologiques une nouvelle division qui semble posséder des avantages incontestables ; outre qu'elle est courte et claire, elle établit des formes qui sont bien distinctes au point de vue étiologïque, formant chacune un tableau clinique bien limité, facile à reconnaître par un simple examen. C'est que les microbes cystitiques se divisent en deux classes distinctes, savoir : non-

351 CHAPITRE Vit

pyogènes et pyogènes, ces derniers encore différant, selon qu'ils décomposent l'urée ou non. Conformément à ces données, il propose la division suivante :

I) Cystitis catarrhalis : causée par des microbes nonpyogènes ayant la propriété de décomposer l'urée.

II) Cystitis suppurativa : causée par des microbes pyogènes ; celle-ci comprend., à son tour, 2 classes distinctes :

1) Cystitis suppurativa ammoniacalis .

2) Cystitis suppurativa acida, seu tuberculosa.

Si cette division simple et claire s'accordait avec la réalité, il faudrait être très reconnaissant à l'ég-ard de Rovsing- ; mais malheureusement, on ne peut pas s'y fier, nous l'avons déjà prouvé longuement. Bref: la cystite catarrhale existe à peine; du moins elle est très problématique, car les microbes mèuie non pyog-ènes provoquent une cystite purulente ; le plus souvent, la cystite suppurée acide n'est pas tuberculeuse. Par là s'écroule toute la division, car une division qui ne comprend qu'un groupe, n'est pas une division.

Il faut mentionner encore que Denys vient d'essayer récemment une classification, cette fois sur une base exclusivement bactériologique : il faudrait ajouter, après le mot cystite, le nom du microbe ou des microbes qui en seraient la cause. Cette division pourra présenter un intérêt purement scientifique ; qu'elle puisse jamais servir de base à une division clinique, c'est ce qui n'aura pas besoin d'être démontré longuement.

Puisque tant d'auteurs précédents ont essayé, avec plus ou moins de succès, d'établir une division, on pourrait être tenté, apparemment, d'en établir une nouvelle: je m'en garderai bien, étant prêta reconnaître que je n'ensuis pas capable. Cependant, je crois pouvoir relever quelques rares faits, en m'appuyant sur mon ouvrage entier. Nous

avons vu plusieurs fois que des microbes différents pouvaient déterminer des cystites, présentant un tableau clinique tout pareil, et nous avons pu constater souvent, d'autre part, que le même microbe peut causer des cystites très différentes. Que Ton compare ainsi les 17 cas que j'ai rapportés, où le bacterium coli se trouvait en culture pure. Nous trouvons ici une telle différence dans tout le tableau clinique, comme pathogénie, comme symptômes, comme marche, comme terminaison, qu'on croirait à peine que toutes aient une même origine.

Un seul et même microbe pourra donc, selon les circonstances, déterminer des cystites qui n'offrent pas la moindre ressemblance au point de vue clinique. Je ne crois donc pas que Rovsing- ait raison en relevant que la différence essentielle dépend de la nature de la substance infectieuse (1. c. p. 120,), ou, lorsqu'il s'exprime ainsi: « C'est des propriétés différentes des microbes que dépend la nature différente des cystites; il n'y a donc pas de différence essentielle entre la cystite qui se manifeste chez un prostatique et celle qui survient chez un malade souffrant d'une tumeur vésicale ou de calcul ; la différence essentielle qui pourrait exister, dépend de la différence de l'agent infectieux, et il serait donc plus naturel de baser là-dessus sa division. » (1).

Il y a une complète opposition entre la façon dont Rovsing- envisage la relation des microbes avec la cystite et ma manière de voir, et c'est là précisément, un des points principaux de la question. Selon nous, le point décisif, ce ne sont point les différentes propriétés des microbes : il faut s'appuyer principalement sur les lésions préexistantes, d'après Rovsing- « les circonstances adjuvantes » ; il ne faut pas ou-

(1) Rovsing : loc\ cit. p. lit.

blier, à cause du microbe, l'homme, l'importance du terrain extrêmement différent sur lequel le microbe vit et se développe. Ce sont les différentes propriétés du microbe, jointes à la disposition du milieu nutritif, dont dépend la nature différente de la cystite.

Ce n'est qu'en considérant ces deux éléments ensemble que l'on parviendra à une division réellement bonne; toute autre sera exclusive et peu satisfaisante (1).

(lj Pas plus que Melchior, je ne tiens à ces classifications artificielles des cystites, fondées sur la considération d'un seul caractère.

Bonnes dans d'autres sciences, quand il s'agit de grouper, pour aider la mémoire, des objets très nombreux toujours identiques à eux-mêmes, les classifications artificielles nous semblent, en pathologie, plus nuisibles qu'utiles. Souvent, elles ne servent qu'à masquer l'insuffisance de nos connaissances, et, donnant à l'esprit une sécurité trompeuse, elles nous empêchent de chercher plus avant.

En pathologie, chaque cas a ses caractères propres, multiples, son individualité. Voit-on souvent deux faits absolument identiques sous tous les points de vue ?

Pour qu'une épithète caractéristique, appliquée à un cas pathologique fut vraiment bonne et utile, elle devrait le définir, et suivant les vieilles règles de la logique, s'appliquer au seul objet défini, à tout l'objet défini. Est-il beaucoup d'épithètes, parmi celles appliquées aux cystites, qui satisfassent à ces règles ?

Tracer, en se plaçant à un point de vue spécial, restreint, des cadres étroits : s'efforcer de faire rentrer dans ces cadres, en les groupant, des faits dissemblables, me semble œuvre peu profitable.

Suivant qu'il envisage l'éliologie, la pathogénie, la clinique, l'anale»mie pathologique, chaque auteur peut aisément proposer une classification des cystites : aucune ne sera générale ni suffisante ; et le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique qui sont le but, en somme, ne tireront de ces classifications artificielles qu'un médiocre profil.

11 me semble préférable, en présence de chaque cas particulier, de l'envisager successivement sous toutes ses faces, el de chercher à ledêfinir, utilement, par l'ensemble de ses caractères.

Ainsi la cystite sera, au point de vue :

PATHOGKNIE DE LA CYSTITE

a) ainiqieSŒguë te™?

^chronique/ ,ncloIente-

/ Cystite de :

Iblennorrhagique,

^rétréci,

b) Etiologicme prostatique,

(calculeux, néoplasique, myélitique.

/de cause :

luréthrale, Cystite Vaginale, .d'int'ectioïKrénale, |spontanëeygénitale,

[intestinale, Uiëmatique.

r cathétéprovoquée) risme.

par : Hraumatis- ' me.

c) Pathogénique

et l'infection

sera causée<

par :

Un seul micro-organisme.

Plusieurs micro-organismes associés.

'Coli-bacille.

Proteus.

^Streptocoque.

IMicrocoques (ammoniogènes.

JGonocoque.

(Bacille tuberculeux, etc., etc.

( i Acides ( Muco-puru-

d) Anatomo-) cystite \fë$£ Vi'uSes

pathologique^ urines »&£; C \ cales. f putrides.

(superficielles^ ulcéreuses Cystites ) muqueuses ) pseudo-memà lésions! profondes ) braneuses,

^interstitielles^ productives .

Pour bien définir un cas donné, il faudra donc en faire l'étude complète à ces différents points de vue : choisir, sous chacun de ces chefs, l'épithète qui lui convient ; l'ensemble seul de ces caractéristiques, sera une définition utile, base du pronostic et du traitement. (N. II.).

Après avoir étudié la nature et l'origine de la cystite, nous ajouterons finalement quelques remarques sur sa prophylaxie. Peut-on prévenir une cystite et de quelle façon ?

Nous avons vu, qu'en général, la cystite est provoquée par une introduction directe de microbes pathogènes, pendant Je cathélérisme ou quelque autre traitement instrumental, fait connu de tous les médecins de nos jours. C'est donc un fait déplorable que la grande majorité des cystites soit due au traitement du médecin : très souvent même, l'affection provoquée ainsi, est plus grave que la maladie principale. Nous savons tous, avec quelle fréquence une rétention d'urine passagère, par exemple pendant quelque maladie fébrile aiguë, pneumonie, fièvre typhoïde ou quelque chose de semblable, occasionne une cystite de cathétérisme : celle-ci devient une complication dangereuse de la maladie principale, et qui peut souvent durer pendant des mois, affaiblissant extrêmement le malade.

Même, il n'est pas rare que par une propagation de l'inflammation jusqu'auxTeins. de telles cystites puissent amener la mort du malade déjà affaibli, par une pyélonéphrite suppurée. Nous voyons, chez le prostatique souffrant depuis des années de rétention incomplète, mais dont, l'urine est néanmoins restée acide et stérile, comment un seul cathé-

térisrne peut provoquer une cysto-pyélo-néphrite, accompagnée d'une violente fièvre urineuse, qui, an bout de peu de temps, met fin à la vie du malade. En d'autre cas, c'est une rétention aiguë passagère après une petite opération, pendant la marche d'une blennorrhagie ou d'origine purement nerveuse : le malade n'est sondé qu'une seule fois ou quelques rares fois, et la cystite de se manifester immédiatement ! Heureusement de telles cystites sont souvent de courte durée et disparaissent vite, après le traitement ou spontanément : mais d'autre part, nous ne savons jamais quels seront les microbes que nous introduirons, et nous pourrons causer tout aussi facilement au malade une affection douloureuse et opiniâtre, que très souvent, nous ne pourrons plus guérir. Parfois l'introduction d'un instrument est praliquée dans un but purement diagnostique (calcul) ; la diagnose sera peut-être vérifiée, mais le malade la payera par une cystite.

Je rappellerai combien il est difficile de débarrasser l'urine de toutes les bactéries pathogènes. Sur 35 malades examinés, il en mourut 8 ; 10 sortirent non guéris et 17 guéris. A leur sortie, j'ai fait l'examen bactériologique de l'urine et je parvins à ce résultat qu'elle n'était stérile qu'en 7 cas(obs., 1,3, 9, 10, 13, 19, 23). 7 malades seulement, sur 35, sortirent de C hôpital comme définitivement guéris. Quant aux 10 restants, sortant comme guéris, l'urine était apparemment normale ; mais l'examen bactériologique minutieux, décelait dans tous les cas des germes et souvent en grande quantité. Je regrette de n'avoir pas eu l'occasion de suivre plus tard ces 10 malades ; il est possible qu'ils aient été exempts, dans la suite, de troubles cystitiques; mais d'autre part, il est incontestable que l'urine renfermant des germes est un danger perpétuel, et que dans des conditions favorables elle pourra de nouveau rétablir la cystite.

On remarquera ici l'importance de V examen bactériologique, qui seul garantit que la guérison est définitive. Selon nous, on ne saurait regarderie malade comme guéri, tant que l'urine renferme encore des microbes pathogènes,, quelque claire qu'elle soit et malgré la réaction acide.

D'après ce quî précède, il est évident qu'une cystite ne peut pas être regardée, en général, comme une affection relativement inoffensive.

« Primum est non nocere » ; ces mots s'appliquent à toute la thérapeutique, et peut-être plus spécialement encore à celle de la vessie. On doit exiger impérieusement du médecin, qu'il s'efforce autant que possible d'éviter de nuire à son malade, en s'entourant de précautions prophylactiques rassurantes.

La méthode ordinaire de cathétérisme doit donc être regardée comme insuffisante sous ce rapport. Nous savons en effet que l'urèthre renferme une riche flore bactérienne ; nous avons démontré en outre que les microbes pathogènes sont de fréquents habitants de la vulve et du prépuce ; enfin nous avons démontré que la désinfection ordinaire du méat par des lavages avec des tampons boriques est tout à fait insuffisante ; quelle n'est, dans aucun cas, en état de rendre le terrain aseptique.

Même en se servant d'un instrument stérilisé, trempé dans la glycérine ou dans l'huile bouillie (ce qui est sans doute préférable à la vaseline boriquée qui n'est pas aseptique), on aura tout de suite infecté son instrument par le seul effleurement du méat et des parties avoisinantes. Et même si la sonde a passé sans accident ce premier obstacle, il est évident qu'elle cessera d'être stérile au moment même ou elle entrera dans l'urèthre ; elle sera souillée tout de suite de germes nombreux, qui seront ensuite directement introduits dans la vessie. Si l'on a clairement en vue ce fait, la

prophylaxie est donnée d'avance. Il est entendu d'abord qu'on se servira toujours d'un instrument stérile : et la prophylaxie comprendra les deux points suivants :

1) Désinfection complète de V orifice uréthr al; on pourra y parvenir par des lavages soigneux, en frottant avec des tampons, trempés d'abord dans l'eau phéniquée à 3 0/0, et puis dans l'eau boriquée, en ce cas, le terrain devient aseptique (ce qui est confirmé par des examens bactériologiques J.

2) Désinfection de l'urèthre. Il est évident que la stérilisation de l'instrument ne signifie rien, s'il est introduit dans un conduit aussi infecté que l'urèthre. On peut s'en garantir par des irrigations abondantes et répétées de l'urèthre avec de l'eau boriquée de la façon déjà proposée; et ce n'est qu'alors qu'on introduira la sonde. Quoiqu'on ne puisse pas rendre par là l'urèthre rigoureusement aseptique, (1) mes expériences et mes essais démontrent cependant que l'on peut obtenir ainsi une urine stérile, et éviter d'introduire des germes dangereux dans la vessie.

Que la méthode proposée, très simple dans ses principes fondamentaux, soit en même temps rassurante, c'est ce que prouvent non seulement l'examen bactériologique, mais encore mes expériences cliniques. De cette façon, j'ai évacué l'urine, à l'aide d'une sonde, chez un grand nombre de malades, dans des maladies très différentes, et souvent dans des cas où le danger d'une cystite était grand (par exemple dans la fièvre typhoïde) ; mais malgré le grand nombre de cathétérismes, souvent dans des circonstances difficiles, je n' ai j amais provoqué de cystite. Ce bon résultat me paraît

(1) Petit et Wassermann ont démontré, qu'on ne peut jamais débarrasser l'urèthre de germes, même après des irrigations abondantes d'eau boriquée. Annales des maladies des organes g énito-ur inaires, 1891, p. 500.

fort encourageant ; je n'hésiterai donc pas à recommander la méthode en question. On trouvera peut-être les précautions proposées trop rigoureuses et trop gênantes ; elles exigent, en effet, plus de peine et d'attention que les mesures d'autrefois ; mais, devant la possibilité de causer au malade une grave affection, n'est-ce pas un devoir que d'accepter les garanties qui s'offrent et qui ne sont nullement impraticables? En revanche, ne suffirait-il pas, pour prix de notre peine, d'éviter la cystite ? «Prévention is better than cure» ; une fois qu'on aura provoqué chez le malade une cystite, la peine deviendra beaucoup plus grande.

La méthode appliquée par moi n'est pas la seule qui ail. été recommandée au point de vue prophylactique ; c'est ainsi que Rovsing (1) propose d'injecter, après l'évacuation de l'urine, 4 à 5 grammes d'une solution de nitrate d'argent à 2 0/0 et de le laisser agir 4 à 5 minutes, pour évacuer ensuite le liquide, et retirerl'instrument. Cette méthode est sans doute parfaitement rassurante : mais elle me paraît un peu héroïque; en tout cas, je dois contester que ce soit la seule méthode sûre.

Où la vessie est normale, toute précaution prophylactique serait, d'après Rovsing, superflue ; mais nous avons à présent démontré des bactéries qui, parleur seule présence dans l'urine, attaquent la vessie saine ; ainsi, cette règle n'est pas sans exception, et l'on fera bien de prendre ses mesures.

Puisque nous savons que les bactéries sont les seules cl véritables causes de la cystite, l'idée se présente d'ellemême, d'essayer les substances médicamenteuses généralement employées sur les cultures pures des espèces bacté-

(1) Rovsing : loc. cit., p. 96.

riennes, pour obtenir, en étudiant leur effet, quelques notions sur l'utilité thérapeutique de ces substances.

Avant de rapporter mes propres expériences, il me faudra citer brièvement les recherches thérapeutiques antérieures, faites par Guiard et Rovsing.

Dans ses expériences, Guiard (1) a procédé de la manière suivante : dans des tubes d'urine acide stérile, il ajouta 1 c. c. d'une urine cystitique fortement ammoniacale, préalablement mêlée à une quantité pareille de la solution médicamenteuse. Il trouva que, dans quelques-uns des tubes, la fermentation s'opérait aussi rapidement que dans les tubes témoins : clans d'autres, elle était plus ou moins retardée ; dans quelques-uns, elle restait tout à fait absente. Après une longue série d'expériences, variées dedifférentes façons, Guiard parvient au résultat que ni les acides minéraux, ni le sublimé,, ni l'acide salicylique, ni le sulfate de cuivre, ni l'acide borique ne tuent le ferment, « la torule ammoniacale ». Il peuvent retarder plus ou moins la fermentation, mais non pas l'empêcher. Il en est autrement du nitrate d'argent : « Le nitrate d'argent est l'agent qui, aux doses les plus faibles, a eu l'action la plus énergique ».

Une solution au 1/500 a eu autant d'efficacité qu'une solution saturée d'acide borique ; une solution au 1/20 suffit pour empêcher aussi' complètement que possible la fermentation. Guiard ne s'est pas borné seulement aux expériences de laboratoire : il a pu démontrer plusieurs fois, par des expériences cliniques, l'effet salutaire d'injections intravésicales de nitrate d'argent. D'ordinaire on a fait usage d'une solution au 1/500 ; mais dans les cas plus opiniâtres, il recommande des solutions plus fortes.

Guyon aussi préconise beaucoup le nitrate d'argent, d'après

(l)Loc. cit., p. 140.

364 CHAPITRE vin

son expérience clinique; c'est, selon lui, le remède principal contre la cystite, remède presque infaillible même dans les suppurations chroniques de la muqueuse vésicale. Il se sert de solutions variant de 2 à 10 0/0, injectées dans la vessie en quantités qui différent selon la nature des circonstances.

Enfin, Rovsing- (1) qui a travaillé, contrairement à Guiard, avec des cultures pures de ses microbes cystitiques, a essayé sur ces derniers l'effet des différents médicaments et est parvenu au même résultat que Guiard, savoir : que le nitrate d'argent est le seul remède qui exerce, en solutions à 2 0/0, 5 0/0 et 10 0/0, un effet infailliblement mortel sur la totalité des formes microbiennes. Rovsing- démontre encore, comment le nitrate d'argent réunit en soi ces deux propriétés d'une importance capitale : d'être bactéricide et de pouvoir pénétrer dans les tissus ; ce qui explique beaucoup mieux que les théories antérieures, l'efficacité de cette substance.

Il en conseille ensuite l'application générale et systématique dans toute cystite (sauf la cystite tuberculeuse) ; il propose d'injecter dans la vessie 4 à 5 grammes d'une solution de nitrate d^argent à 2 0/0, traitement qui sera répété tous les jours, jusqu'à ce que l'urine se montre tout à fait normale. Dans des cas opiniâtres on pourra graduellement augmenter la concentration de la solution de nitrate d'argent jusqu'à 5 0/0.

Quoique les résultats de Rovsing, obtenus par des méthodes exactes, paraissent extrêmement solides et quoiqu'il se soit servi justement des remèdes généralement employés, contre la cystite, j'ai été tenté d'entreprendre encore quelques recherches thérapeutiques. C'est, en effet, que les microbes avec lesquels Rovsing- a expérimenté, ne sauraient pas être appelés les microbes ordinaires de la cystite. Dans les 35 cas examinés par moi, je ne les ai jamais trouvés, et,

(l)ioc. c*ï.,p.96.

jusqu'ici, ses espèces nouvellement décrites, n'ont pas été décôlées par d'autres observateurs. J'ai donc fait quelques expériences avec les substances employées généralement contre la cystite sur les microbes, cystiques les plus fréquents, parmi lesquels je pourrai bien compter je pense, le bacterium coli commune, le streptococcus pyogenes et le proteus de Hauser. Déplus, j'ai essayé sur les autres espèces trouvées par moi, entre autre sur les deux espèces nouvelles. D'ailleurs, d'après le docteur A. Bornemann, ces deux dernières ont été retrouvées déjà, dans des cystites, à l'hôpital Frédéric (service de chirurgie C).

Nous n'avons pas jugé nécessaire d'essayer les médicaments internes, spécialement le salol, Denys et Sluyts M) ayant déjà entrepris des recherches très détaillées sur l'effet de cette substance sur les microbes de la cystite.

Dans mes expériences, je me suis servi d'un procédé tout pareil à celui de Rovsing. Des fils de soie, imbibés de cultures sur bouillon, fraîches, de l'espèce bactérienne en question, furent trempés dans la solution médicamenteuse; au bout de cinq à dix minutes, ils furent retirés avec une pince stérilisée, lavés à l'eau stérilisée et implantés partie sur gélose, partie sur urine normale acide; puis les tubes furent placés à l'étuve à 37, pour constater s'il y aurait des cultures ou non. Pour les expériences comparatives, on se servait toujours de fils de soie imbibés de cultures pures, implantés sans aucune préparation dans la gélose et l'urine.

J'ai borné ma tâche à l'essai des trois remèdes locaux le plus généralement usités, savoir : le nitrate cVargent en différentes concentrations, la solution borique aqueuse à 4 0/0, et X huile iodo formée (à 10 0/0).

Les résultats obtenus par ces essais, apparaissent clairement dans le tableau suivant et sont très frappants.

(1) Denys et Sluyts ; Bull, de l'Acacl. royale de méd. Bruxelles, 1892.

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