CHAPITRE I

SYMPTOMATOLOGIE

Avant d'aborder l'étude des symptômes de la cystite proliférante tuberculeuse, nous croyons qu'il est intéressant de noter — d’ailleurs à titre de simple remarque — que nos malades étaient ou avaient été atteintes antérieurement de lésions pulmonaires importantes. Il a même fallu pour l’une d’entre elles retarder l’intervention chirurgicale de plusieurs mois, à raison de la gravité de ces lésions. C’est là sans doute pure coïncidence ne permettant pas de déduction, car, comme le dit Pousson « il est rare que les tubercules envahissent la vessie au cours de la ‘phtisie pulmonaire ». C’est ainsi que dans les trois cas rapportés par Oraison, deux des malades avaient les poumons indemnes.

Comme dans toute cystite tuberculeuse ou non tuberculeuse, la triade symptomatique : pollakiurie, cystalgie, pyurie, ne manque pas dans la forme qui nous occupe. Mais un fait remarquable est le peu d’intensité des symptômes fonctionnels, qui ne sont pas en rapport avec l'importance des lésions vésicales.

Chez notre première malade les mictions étaient au nombre de dix à douze en vingt-quatre heures; chez la seconde les mictions nocturnes se reproduisaient toutes les trois ou quatre heures; chez la troisième enfin, mictions diurnes toutes les deux heures, la nuit une ou

deux mictions, quelquefois pas. Nous sommes loin de ces malades atteints de cystite ulcéreuse de quelque importance urinant toutes les dix minutes, quelquefois plus souvent.

Il en est de même en ce qui concerne /a cvsfalgie. Nous n'avons pas remarqué cette douleur tenace, continue, empêchant le malade de dormir, sensation de crampe ou de brûlure retropubienne, s’irradiant aux aines, à lanus et jusqu'aux lombes, pour devenir paroxystique au moment des mictions. Nous n'avons noté qu'un peu de cystalgie terminale. Nous en trouvons l'explication dans l'intégrité de l’épithelium de la muqueuse vésicale, alors que dans la forme ulcéreuse, l'urine généralement acide vient baigner d'une façon constante les plaies de la vessie. Nous ajouterons cependant, pour être complets, que si la douleur spontanée était peu intense, le contact des instruments : sonde, cystoscope avec le plancher .vésical et l’orifice urétrovésical était assez douloureux.

Dans nos trois cas /a capacité était bonne. C'est ainsi que nous avons pu noter 350-220 et 200 centimètres cubes. Ces chiffres laissent loin derrière eux ceux que l’on rencontre dans les cystites ulcéreuses de quelque gravité, où la vessie ratatinée, épaissie, ayant presque la consistance du cartilage, arrive à ne pouvoir contenir — et non sans douleur excessive — que quelques centimètres cubes d'urine, devenue, comme disent Hallé et Motz « un organe solide creusé d’une cavité réelle. »

Selou' dans sa thèse inaugurale sur /es formes

(1) Selou, — Thèse de Bordeaux, 1007.

bématuriques de la tuberculose vésicale, cite les trois malades de Pousson dont nous publions plus loin les observations. « Ces malades, écrit Oraison', sont pris au milieu du repos le plus complet, d'hématuries profuses durant plusieurs jours, puis disparaissant aussi subitement qu'elles étaient apparues. »

Sans doute doit-on en chercher la cause dans l’état inflammatoire d'une muqueuse très riche en capillaires néoformés, plutôt que dans le rein lui-même. Ces hématuries qui firent croire au début à un néoplasme vésical nous ne les avons rencontrées, chez nos sujets, à aucune période de la maladie.

Les urines louches uniformément à émission renfermaient une notable quantité de pus. C'est dans le rein qu'il faut surtout chercher la cause de cette suppuration. La rapidité de sa disparition après la néphrectomie confirme cette assertion. Seule une malade à qui l’'ablation du bassinet n’a pu être faite, lors de la néphrectomie, a présenté pendant une quinzaine de jours des urines troubles; celles des deux autres opérées se sont clarifiées beaucoup plus rapidement, en même temps que les lésions vésicales suivaient une marche de régression parallèle.

Ces lésions examinées au cystoscope, avant l'intervention chirurgicale, présentaient divers caractères particuliers. Voici la relation endoscopique que M. le D' Gauthier a écrite sur l'aspect des lésions d’un de nos cas : « Entre les deux uretères et les englobant, existe une nappe de bourgeons charnus

(loc

arrondis de la grosseur d’un grain de blé à celle d'un petit pois. Les uns sont rouges, d’autres roses, d'autres blanchâtres, très comparables à des grains de framboise inégalement mûrs. L'épithélium qui les recouvre paraît intact. D'épais grumeaux de pus existent dans la région uretérale gauche et masquent l'orifice uretéral de ce côté. A droite, l'orifice de l’uretère est facilement reconnaissable. Il est bordé par une couronne de bourgeons charnus, si bien qu'il ressemble absolument à une framboise détachée du cône qui la supporte, vue par en bas. Il n’y à pas d’ulcérations. »

La situation de ces grains de framboise sur le pourtour des orifices uretéraux plaident en faveur de la théorie rénale que nous avons défendue au début de ce travail; mais nous ne saurions dire pourquoi un tuberculeux rénal fait secondairement une cystite proliférante pure, de préférence à une ulcéreuse ou à une ulcérovégétante.

Les végétations étaient cantonnées sur le plancher vésical dans les trois observations d'Oraison et dans les nôtres. C’est la règle de toutes les cystites proliférantes quelqu'en soit la cause. Mais chez nos malades le reste de la muqueuse vésicale était indemne, alors que chez ceux d'Oraison, la vessie présentait une muqueuse généralement enflammée, rouge, veloutée.

CETAPECRE IV

Diagnostic. Pronostic et Traitement.

Diagnostic. — Les symptômes fonctionnels sont peu

intenses, avons nous dit, dans la forme de cystite tuberculeuse qui nous occupe. Mais la constatation d’une pollakiurie modérée, d'une cystalgie peu marquée, ces signes étant en discordance avec l'importance de la pyurie, cette constatation ne peut servir à différencier la nature de la maladie.

La cystoscopie ne peut non plus fournir de critérium. La découverte d’une nappe de bourgeons framboisés sur le trigone, fera bien plutôt songer à une inflammation banale. —

En effet la cystite proliférante, verruqueuse, comme on dit d'ordinaire, se voit avant tout chez les vieux rétrécis, les prostatiques rétentionnistes, les calculeux. On la voit encore chez les malades porteurs d'anciennes pyélonéphrites colibacillaires, staphylococciennes, liées ou non à la lithiase. |

La première idée qu'évoque l'aspect de cette lésion, c’est qu'il ne s’agit pas de tuberculose. Quand on ne pense pas à une inflammation ordinaire, c’est l’idée de tumeur qui surgit. Pousson, dont on connaît a haute autorité, a commis cette erreur.

Dans la première observation du Dr Gauthier, si l’on pensait à la tuberculose vésicale, c'est que la malade avait des lésions pulmonaires indubitables: il était clinique d'expliquer par le même processus les inflammations pulmonaires et urinaires. Mais sans cette coincidence il est probable qu’on aurait plutôt pensé à une cystite inflammatoire.

Dans les deux autres observations (Tixier. Gauthier) le diagnostic de la véritable nature fut fait au cystoscope mais il était facilité, par l'étude du premier cas.

En dehors de la rareté des lésions proliférantes pures, dans la tuberculose vésicale, une autre raison doit pousser à ne pas considérer comme tuberculeuses les lésions bourgeonnantes découvertes au cystoscope, c'est le peu d'importance des signes fonctionnels, déterminés par des lésions souvent importantes.

Cette discordance est le fait de l’inflammation banale. C'est l'inverse de ce qui se passe dans la tuberculose vésicale. où des lésions parfois minimes peuvent engendrer une cystalgie considérable et une pollakiurie intense.

Quel sera donc le criterium ?

Le prélèvement, la biopsie d'une parcelle des végétations, son examen ultérieur au microscope, peuvent le donner. On peut de la sorte découvrir des lésions tuberculeuses typiques, cellules géantes, follicules et même le bacille de Koch. Mais ce prélèvement n'est pas une opération simple. Pour le faire, le mieux serait de recourir au cystoscope à vision directe de Luys, au travers duquel on introduirait et on manierait une longue pince coupante. Cette manœuvre déjà longue ennuyeuse et

pénible chez la femme constituerait chez l'homme une véritable opération, car elle nécessiterait le plus souvent l’anesthésie générale.

Il est beaucoup plus simple, pour mettre une étiquette pathogénique sur les lésions verruqueuses à déterminer, de rechercher le bacille de Koch dans l'urine. Après centrifugation de l'urine fraîchement recueillie, on fera des préparations du culot, et dans wn fiers des cas la vue caractéristique des bâtonnets rouges acido-alcoolorésistants fixera d’une façon définitive.

Quand l'examen direct aura été négatif, c’est l’inoculation au cobaye qu'il faudra pratiquer. Un mois après, l’autopsie de l’animal donnera des renseignements qui permettront de conclure seulement dans le cas de contamination. On sait, en effet, que l'urine notoirement tuberculeuse peut dans #n dixième des cas ne pas rendre bacillaire le cobaye. C’est là malheureusement un procédé assez lent.

L’ophtalmo réaction est plus rapide, mais par contre ses résultats sont inconstants et présentent de plus quelques dangers.

L'intra-dermo-réaction pourra avantageusement remplacer ce derniemprocedé=, cestarelle, qu'à -lheure actuelle, à la clinique de M. le professeur Teissier, on s'adresse jonrnellement.

Le diagnostic doit être complété par la recherche de la Suppuration rénale, cause de la cystite.

Il sera fait par le cathétérisme uretéral systématique. Cet excellent moyen d'investigation, déjà difficile à pratiquer dans une vessie saine, sera encore plus malaisé à mettre en œuvre dans le cas actuel. Les framboises

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dissimulent souvent les orifices uretéraux. Le Docteur Gauthier n’a pas pu cathétériser les deux uretères chez les trois malades qu'il a observés. Dans ces trois cas il n'a pu introduire de sonde que dans l’uretère sain. Une fois il a dû piquer au jugé dans les bourgeons en plusieurs points; il a pu sonder ainsi l’uretère par tàtonnement.

Ce cathéterisme uretéral, dans nos trois observations, a nettement montré l'origine rénale unilatérale de la prurie. Oraison aurait fait probablement les mêmes constatations s’il y avait songé.

= Pronostic. — Il est avant tout fonction des lésions rénales. Si un seul rein est malade, si la nephrectomie est possible, le pronostic est bon; une fois la cause de la pyurie disparue, la lésion vésicale secondaire guérira vite et complètement. Nous renvoyons aux observations IV, V et VI pour la lecture des relations cystoscopiques de guérisons. ù

Si au contraire les deux reins sont malades, st la nephrectomie est contre indiquée, les lésions vésicales ne feront que s’accroitre; toutefois les symptômes fonctionnels étant moindres, du fait de l'intégrité de l’epithelium, la cystite proliferante sera s1eux supportée. Exception doit être faite dans la forme hémorragique observée par Pousson.

Traitement. — Comme le pronostic, il dépend de l’état des reins.

Si un seul est lésé, on fera la néphrectomie qui fera disparaître en quelques semaines (conf. obs. IV, V et VI, les grains de framboise et avec eux douleur et fréquence des mictions.

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Mais si la lésion rénale est bilatérale, ou si pour une autre cause la nephrectomie n’est pas possible, nous devrons nous contenter d’un traitement purement local. L'emploi de différents topiques et en particulier les installations d'huile gomenolée à 10°, où 20°/,, calmeront l'irritation vesicale. On pourra tenter le traitement spécifique par la tuberculine ou la bactériolysine ; ce dernier agent thérapeutique a donné à Monsieur le Professeur Teissier des résultats très encourageants.

Quant au curettage et à la thermocautérisation, employés par Pousson, on n’en devra faire usage qu’en cas d’hématuries abondantes ou lorsque le cathétérisme uretéral aura montré la bilatéralité des lésions rénales.

GHAPITREUV