OBSERVATION II
(Pousson et Oraison)
Dans la deuxième observation, il s’agit d’un fabricant de parapluies, âgé de quarante-huit ans, entré à l'hôpital du Tondu, dans le service de M. le professeur Pousson, le 29 octobre 1906.
On ne relève rien de particulier dans ses antécédents, si ce n’est que sa mère est morte d’une fluxion de poitrine et que lui même a eu la rougeole dans son enfance et la dysenterie pendant son service militaire en Algérie.
Pas de blennorragie. Pas de syphilis. Pas d’alcoolisme.
Le malade fait remonter à huit ans le début de son affection vésicale.
À cette époque il commença à être tourmenté par des besoins fréquents d’uriner, toutes les heures le jour et la nuit et par une légère douleur à la fin de la miction. Jamais d'hématurie. Urines limpides.
Il va consulter pour ces. différents troubles M. Pousson qui pratique, sans succès, des instillations argentiques et qui, en présence de l'échec de ce traitement, propose la taille que le malade refuse.
Il disparait pendant trois mois et cesse toute médication. Au bout de ce temps apparaissent les premières hématuries survenant sans cause apparente, se produisant surtout vers la fin de la miction. Les urines d’abord très limpides, se coloraient peu à peu et, vers la fin, le
malade rendait la valeur à peu près d’un verre à Bordeaux de sang presque pur.
En même temps les mictions devenaient plus fréquentes, les besoins beaucoup plus impérieux.
Le malade reste dans cet état, tantôt se soignant mal, tantôt ne se soignant pas du tout jusqu au 3 août 1906, époque à laquelle il entre à l'hôpital St-André pour une fistule à l'anus que l’on débride au thermocautère. Il quitte l'hôpital avant d’être guéri, légèrement amélioré du côté de la vessie à la suite de lavages boriqués simples. |
Le 25 octobre, au moment où il se sentait mieux, il est pris brusquement, sans cause, d’une hématurie excessivement abondante avec expulsion de nombreux caillots. Deux heures plus tard, nouvelle hémorragie profuse nécessitant | intervention d’un médecin qui pratique un lavage très chaud et laisse une sonde à demeure. L'écoulement de sang persistant, quoique moins abondant, le malade est adressé à l'hôpital du Tondu le 29 octobre. |
À son arrivée, il est très pâle, très anémié, se traine péniblement. Il dit avoir beaucoup maigri dans les derniers temps.
À l'examen, on ne dénote rien du côté de l'appareil urinaire supérieur : les reins sont silencieux, la palpation n’y détermine aucun phénomène douloureux, pas plus que du côté des uretères.
Les organes génitaux externes sont également sains. Seule la prostate est un peu plus dure et plus sensible que normalement, mais ne présente pas la moindre irrégularité.
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La palpation hypogastrique ne détermine qu'une douleur légère.
L'urètre est très peu sensible dans toute son étendue et parait sain.
La vessie réagit assez modérément à tous les modes d'exploration et accepte une quantité suffisante de liquide pour qu'il soit facile de pratiquer la cystoscopie dans de bonnes conditions.
Celle-ci montre une vessie fortement injectée, très rouge dans toute son étendue.
Les orifices urétéraux paraissent normaux. Mais, au niveau du trigone, il existe trois végétations papillaires saillantes, du volume d’une petite noisette, à base d'implantation assez large.
Le malade urine tous les trois-quarts d'heure environ souffre à la fin de la mixtion et expulse à ce moment quelques gouttes de sang.
Les urines restées très longtemps limpides, sont maintenant troubles et laissent déposer du pus strié de sang.
L’examien bactériologique pratiqué à différentes reprises donnentüun résultat négatif en ce qui concerne le bacille de Koch.
La fistule anale, loin d’être guérie, s’est compliquée de la présence d’autres fistules à bords décollés qui laissent Suinter un pus séreux.
Malgré les phénomènes militant en faveur de la tuberculose, M. Pousson, en présence des hématuries abondantes et des végétations, porte le diagnostic de néoplasme vésical probable.
Rien du côté des autres organes, en particulier du côté du poumon.
Rare
Le lendemain de l'entrée du malade, il est pris de nouveau, d’une hémorragie si abondante et si continue en dehors même de la miction, qu'il devient nécessaire de lui pratiquer des injections d’ergotine et de 300 grammes de sérum.
L'opération est alors décidée et pratiquée le 3 novembre.
Opération. — La muqueuse vésicale est très congesgestionnée, tuméfiée.
Des granulations sont disséminées sur presque toute son étendue et, au niveau du trigone, on trouve trois saillies papillomateuses, cylindriques, à sommet arrondi de 1 centimètre de hauteur environ sur 1 centimètre de diamètre.
Ces végétations sont résequées, la muqueuse curetée et cautérisée au thermocautère.
Suites opératoires. — Les tubes de Guyon-Périer enlevés le huitième jour, la plaie cicatrise assez rapidement sur la plus grande partie de son étendue, mais il persiste une fistule par laquelle s'écoule de Furine infecte.
Le 13 janvier, on constate l'existence d’une fistule vésico-rectale et, le sphincter anal étant détruit en partie par les trajets préexistants, le malade présente de l’incontinence des matières fécales.
Il se cachectise de plus en plus et finit par mourir le 20 avril.
Autopsie. — A l'autopsie, toute la muqueuse vésicale est envahie par les lésions tuberculeuses. Les deux
reins présententde la néphrite massive. Rien aux organes génitaux-externes. Tubercules de la prostate. Les deux poumons sont infiltrés de tuberculose dans toute leur étendue et sont, de plus, le siège d’un œdème assez intense qui parait être la cause de la mort. Symphyse pleurale totale.
L'examen histologique des végétations enlevées a donné les résultats suivants ; en aucun point, on ne constate de foyer de caséification.
Par contre, la saillie est formée, dans sa totalité, par du tissu embryonnaire sillonné de capillaires plus ou moins volumineux, gorgés de sang, très nombreux et très dilatés à la surface.
Plusieurs nodules tuberculeux initiaux sont plongés dans la substance embryonnaire. Le tout est recouvert d’un épithélium parfaitement intact.
En un mot, ces saillies répondent au type de végétations embryo-vasculaires décrit par Hallé et Motz dans leur travail de 1904.
OBSERVATION Il
(Pousson et Oraison)
Cette observation est relative à une jeune femme de vingt ans, cultivatrice.
Enfant naturelle élevée aux frais de l'Assistance Publique, elle ignore tout de ses père et mère.
On ne relève chez elle aucun antécédent, sauf une rougeole bénigne.
Ho
Réglée à douze ans, elle le fut régulièrement pendant un an, puis irrégulièrement dans la suite, avec coliques violentes et irradiations douloureuses dans les régions lombaires.
Mariée à dix-huit ans, elle devient enceinte au bout de deux mois et accouche à terme, d’un enfant--très bien portant jusqu'à présent.
Quatre mois environ avant son accouchement, elle fut prise presque subitement de besoins très fréquents d’uriner avec douleur vague dans le bas-ventre sans localisation précise. La miction amenait toujours une sédation des phénomènes douloureux.
En même temps, les urines très limpides au début de la miction, devenaient peu à peu sanguinolentes et les dernièrés gouttes étaient de sang pur. Cet état resta stationnaire jusqu’au moment de ses couches.
À partir de ce moment, les douleurs vont s’accentuant de plus en plus avec, de temps en temps, quelques heures d'accalmie. Ces douleurs se localisent au méat et à la région hypogastrique avec irradiation du côté des lombes. A la fin de la miction, il n’y a plus seulement du sang pur, mais encore de nombreux caillots du volume d’un pois à celui d’un haricot. Les mictions ont lieu au maximum tous les trois-quarts d'heure. Dans ces derniers mois l’urine commence à être très louche et à laisser déposer du pus parsemé de caillots.
C'est dans ces conditions, souffrant depuis dix-sept mois, en dépit des traitements variés (lavages boriqués, instillationsargentiques, instillatonsd’huileiodoformée, d’hüile goménolée, etc.), c’est dans ces conditions que
la malade vient à l’auscultation de l'hôpital le 12 août 1907.
A ce moment elle est fatiguée, pâlie; elle est incapable du moindre effort et souffre atrocement à la fin de la miction qui se reproduit toutes les demi-heures.
Elle ne repose plus la nuit. L’appétit est conservé.
L'examen minutieux des deux régions rénales ne dénote rien de particulier. Les reins ne sont ni perceptibles ni sensibles ; on ne détermine aucune douleur au niveau du bassinet ni sur le trajet des uretères.
La pression, même très légère. à l’hypogastre, provoque, au contraire, une réaction douloureuse très vive. Par le palper bi-manuel, cette réaction est encore plus accusée, particulièrement au niveau du trigone. La vessie est très sensible à tous les modes d’exploration ; elle n'accepte que soixante grammes de liquide.
Les urines, émises en quantité normale, sont uniformément et très fortement teintées de rouge.
Rien du côté des autres organes. en particulier du côté des organes génitaux qui paraissent absolument Sains.
A l'examen cystoscopique, la muqueuse vésicale, très rouge partout, présente un aspect velouté d'autant plus accentué qu'on se rapproche davantage du col. A ce niveau, on aperçoit deux végétations papilliformes faisant une saillie très nette, et du sommet desquelles s'écoule continuellement du sang.
Les orifices urétéraux paraissent normaux.
L'examen des urines pratiqué plusieurs fois reste négatif en ce qui concerne le bacille de Koch. ,
Mis en éveil par les deux cas précédents, on diagnos-
tique la tuberculose probable, en dépit des hématuries abondantes et de l'aspect de la muqueuse vésicale, On institue de nouveau le traitement général et les instillations d'huile goménolée.
Au bout de quelques jours, les phénomènes douloureux au lieu de diminuer, prennent une acuité croissante et la malade se met à uriner du sang presque pur du commencement à la fin de la miction.
Cet état dure cinq jours, au bout desquels la malade est si anémiée qu’on lui propose la cystostomie qu'elle et sa famille acceptent, sachant qu’elle peut être définitive.
Opération. — L'opération est pratiquée le 3 septembre 1907, sous l’anesthésie chloroformique.
Une fois la vessie ouverte, la muqueuse boursouflée vient presque faire hernie dans la plaie. Elle est farcie de granulations très fines et présente au niveau du col, deux végétations très rouges, saillantes, saignant assez abondamment.
Nulle trace d’ulcération.
Curettage rigoureux et cautérisation au chlorure de zinc. On termine par la cystostomie et la mise en place des tubes de Guyon-Perrier.
Suites opératoires. — Le jour même de l'opération les douleurs disparaissent et les urines sont faiblement teintées. Cette coloration disparaît le lendemain pour ne plus reparaître jusqu'à présent. L’appétit étant conservé, la malade mange bien et engraisse chaque jour. Elle est munie, aujourd’hui, d’un appareil de Colin, qui lui permet de se lever depuis plusieurs jours déjà.
Le résultat de l’examen histologique a démontré
qu'il s'agissait bien, en effet, de tuberculose vésicale. Il est absolument superposable à celui de l'observation précédente.
