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Radioscopie après lavement baryté : On suit la progression de celui-ci et on découvre que le côlon accompagne l'estomac ou passe seul dans la cavité fhor&cique à travers l’orifice herniaire.
Le lavement baryté pratiqué chez notre malade permet de tirer des conclusions intéressantes :
a) le côlon remonte très haut jusqu’au niveau de la deuxième côte. |
b) la brèche est assez étendue : les deux segments coliques ne sont pas en contact l’un de l’autre.
c) il ne semble pas v' avoir d’adhérences serrées entre plèvre, poumons, péricarde et organes herniés, puisque la position verticale montre une: diminution considérable de la longueur du: segment colique hernié. S ts
L'interprétation des clichés radiographiques est souvent difficile.
L’éventration donne des images radiologiques à peu près semblables et le diagnostic de hernie est surtout porté en raison de l’histoire clinique et principalement du traumatisme initial.
Il faudra également éliminer ces affections que GUTTMANN à groupées sous le nom de « faux pneumothorax » d’origine: digestive
- le diverticule œsophagien.
- la distension diaphragmatique par aérogastrie excessive où mégacôlon.
- le mégadiaphragme de BarpD.
Il convient d’insister tout particulièrement sur un -symhptôme de grande valeur:au point de vue diagnostic : il s’agif de la constatation de signes de pneu-
Han
mothorax anormal et en particulier de la contraclilité de la cavité.
Les interprétations ratiologiques. ne prennent d'ailleurs toute leur valeur que dans le cadre de l'histoire clinique du malade.
Lorsque le diagnostic de hernie diaphragmatique aura été certifié par l'examen clinique et l'examen radiologique, une seule conduite s'impose : il faut intervenir. Il est évident qu'il faudra tenir compte avant d'intervenir de l’âge du sujet et de son état général : le bilan exact de son urée sanguine, temps de saignement, temps de coagulation, devra être
. dressé.
Et c’est précisément pour la thérapeutique que l'accord ne semble pas devoir se faire : chaque chirurgien préconise sa méthode et l’on a actuellement le choix entre la voie thoracique, la voie abdominale ou la voie mixte thoraco-abdominale.
Il semble vain de discuter les avantages et les inconvénients respectifs de la voie abdominale et de
la voie thoracique et les statistiques de mortalité qui
s'opposent entre elles n’ont guère d'intérêt : elles
mélangent les hernies traumatiques aux hernies con-
vénitales, les hernies opérées d’urgence et les hernies opérées chez les malades préparés à subir lintervention. Les convictions des laparotomistes et des thoracotomistes s’appuient plutôt que sur.une argu-°
mentation serrée, sur leurs préférences individuelles qui pèsent d’un poids décisif dans la balance.
La voie abdominale a certes des avantages elle entraîne un shock minime, elle est simple à réaliser, mais elle a le gros inconvénient d’être aveugle vers le thorax, c’est-à-dire vers le lieu où les viscères herniés ont précisément contracté des adhérences. Il semble, toutefois, que lon doive la réserver pour les interventions d'urgence : grand drame abdominal avec lésions des organes abdominaux, réduction immédiate de la hernie et suture du diaphragme.
La voie mixte qui permet de gagner en clarté, en facilité et en rapidité semble devoir être le complément de la voie abdominale, quand celle-ci se montre insuffisante, Il ne faut pas cacher, cependant, qu’elle présente l'inconvénient d'ouvrir deux séreuses (d’où shock plus marqué) et que, de plus, elle tombe sous le coup des reproches que l’on peut faire à la voie thoracique pure, du moins en ce qui concerne le pneumothorax opératoire et la facilité d'infection.
Il semble alors que dans ces conditions, il faille avoir recours dans les interventions « à froid » à la voie thoracique. Mais si celle-ci est si peu utilisée, c’est parce que la chirurgie thoracique n’est parvenue à son état actuel que depuis quelques années ; elle a subi dans ces 20 dernières années, tant du fait des chirurgiens français (Duvar, MONOD, DEMIRLEAU) que que des chirurgiens étrangers (SAUERBRUCH), une évolution considérable, et les lobectomies, les pneumectomies, l’œsophagectomie, sont actuellement des interventions bien codifiées. À
