A) SOINS PRÉ-OPÉRATOIRES

Intervention sur le phrénique :

Quelle que soit la voie adoptée, il n’est pas douteux que la paralysie de l’hémidiaphragme facilite considérablement l'intervention. Certains auteurs (Har- RINGTON) rapportent des cas où la simple phrénicotomie améliora considérablement des malades dont l'état ne permettait pas d'entreprendre une cure radi-

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cale ; elle est sutout indiquée dans les cas d’étranglement, car elle lève le spasme du diaphragme sur les organes herniés.

Outre que cette paralysie provisoire du diaphragme rend lintervention plus facile sur un muscle qui n'est plus Soumis à des contractions rythmiques, elle élève l’hémidiaphragme, ce qui permet un abord plus aisé ; de plus, la suture se fera plus facilement et elle ne séra pas soumise aux tractions d’un muscle en mouvement ; elle aura donc plus de chances-de tenir. Chez notre malade, l’alcoolisation du phrénique gauche, donna un résultat très satisfaisant.

L’alcoolisation du nerf phrénique est, d’ailleurs, peu recommandée par les différents auteurs qui donnent plutôt la préférence :- SUN © - soit à la phrénicotomie simple, par écrasemet ou par section au bistouri et suture immédiate, comme le propose HARRINGTON.

- soit à la novocaïnisation du phrénique (Vacrou, et Vr'ANNAY). :

- soit encore à la congélation du nerf par un jet de chlorure d’éthyle (PERTHES et GOCEZI). - Cette intervention sur le phrénique est pratiquée au cours de l'intervention si son utilité se fait sentir et portera sur la portion intra-thoracique du nerf ; à cet endroit, en effet, la phrénicectomie est plus aisée et la régénération est plus rapide, puisque le segment paralysé du nerf est beaucoup moins long.

LE PROBLEME PLEURAE

Le problème posé par l'ouverture de la plèvre est certainement le plus important, et le plus discuté qui soit. La gravité des conséquences de cette ouverture a fait que pendant longtemps lobjectif principal de l'intervention était de l’éviter. L'introduction des méthodes de pression différentielle, ou d’insufflation trachéale ont amélioré dans des proportions sérieuses les résultats des opérations à plèvre ouverte. Néanmoins, les partisans de la voie transpleurale, pourtant combien plus facile et plus rapide, ont eu, et ont encore des ennemis acharnés, fidèles aux opérations extrapleurales. Pourtant, à l’heure actuelle, grâce au développement étonnant de la chirurgie pulmonaire en plèvre libre, cette voie d’abord se perfectionne de jour en jour, et le problème pleural, s’il. présente encore des difficultés sérieuses, peut être le plus souvent résolu de manière satisfaisante.

Ce problème est double et comporte deux parties bien distinctes : |

- la résistance de la plèvre à lPinfection.

- les conditions pneumatiques des interventions intra-pleurales.

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