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toire. En 1896, TERRIER, puis DELAGENIÈRES, la pratiquaient déjà et entrevoyaient son avenir chirurgical. En réalité, les conséquences de cette ouverture, sans l’utilisation dun procédé de pression différenlielle sont essentiellement variables.

Actuellement, surtout depuis la guerre mondiale, où le nombre des cas semblables a permis d’accumuler une expérience importante, on admet que, chez l'individu jeune, sain, jouissant d’un appareil respiratoire neuf et non taré, l'ouverture de la cavité pleurale est sans danger, si les manœuvres intra-thoraciques ne sont ni trop longues, ni trop choquantes. Mais ces conditions idéales sont exceptionnelles. Dans ce cas l’ouverture de la plèvre, même progressive et partielle, peut entraîner des troubles immédiats et graves des fonctions respiratoire et circulatoire. Pourtant, OHsAwWA en: 1934, recommande encore, même pour la chirurgie œsophagienne complexe, la « thoracotomie libre ». Nous ne rappellerons pas l’antique querelle de ceux qui préconisaient une ouverture large et franche de la plèvre, opposée à ceux qui préféraient Fétablissement d’un pneumothorax opératoire progressif et partiel. La différence des réactions, selon les individus, suffit à la fois, à expliquer la genèse de ce conflit et à en marquer labsence actuelle d'intérêt.

Comme. il est impossible d’entrevoir la réaction de chaque individu au pneumothorax opératoire, certains auteurs et, en particulier REHM, par la médiastinographie, BERNOU, FRUCHAUD, par l'examen sous écran de la distance séparant la pointe du cœur

| Dr apuer

de la ligne axillaire en décubitus dorsal, ou en décubitus latéral, ont étudié la mobilité du médiastin chez leurs futurs opérés, qu'ils classaient ainsi en deux catégories : ceux à médiastin fixe et ceux à médiastin extrêmement mobile. Les premiers pourraient avec moins de danger que les seconds supporter un pneumothorax opératoire. à . En fait, à l’heure présente, sauf pour quelques opérations courtes où d'urgence chez de jeunes sujets robustes, on n’est plus autorisé à ouvrir délibérément la cavité pleurale sans l’emploi d’un procédé palliant à l'effet de la suppression brusque du vide pleural. Ces procédés sont au nombre de deux, et peuvent d’ailleurs être utilisés simultanément.

Ce sont

- les méthodes basées sur l’existence d’une pression différentielle entre l’atmosphère péri-pulmonaire et l'atmosphère intra-pulmonaire.

- l'établissement progressif d’un pneumothorax pré-opératoire.

a) Méthodes de pression différentielle :

Elles sont nombreuses et témoignent de lingéniosité commune des physiciens, des physiologistes et des chirurgiens. Le premier dispositif, actuellement abandonné sauf pour réaliser des conditions expérimentales, fut Ja chambre à hypopression de SAUERBRUCH, dans laquelle s’enfermait le chirurgien, cependant que la tête de l’opéré se trouvait à l’exlérieur. Outre des difficultés d'ordre matériel, ee

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procédé ne permettait pas une différence de pression suffisante.

En 1909, les physiologistes belges MELTZER et AUER apportent une grande amélioration et une grande simplification dans la réalisation de cette méthode par le principe de lPinsufflation intratrachéale : ils maintiennent le poumon modérément distendu grâce à un courant continu d'oxygène ou de mélange oxvgène-anesthésique. L’excès d'oxygène permet de maintenir l’hématose, tout en supprimant [es mouvements respiratoires pendant plusieurs minutes. Cette méthode eut un succès immédiat et immense. actuellement encore, nombreux sont ses adeptes fidèles.

A la même époque, les Américains GREIN et JANEWAY inversaient la chambre de SAUERBRUCH, en enfermant seulement les bras de l’anesthésiste et La tète de l'opéré dans une petite cage en hyperpression. Ce sont les perfectionnements successifs de cet appareil compliqué et peu maniable qui ont abouti progressivement aux nombreux modèles actuels dappareils anesthésiques, à pression différentielle particulièrement utilisés aux Etats-Unis, en Angleterre et en Allemagne.

Dans la méthode de MELTZER-AUER, lhyperpression et l’hématose sont maintenues par un courant continu d'oxygène issu d’une canule intratrachéale, dont le diamètre est suffisamment petit. pour permettre la sortie des gaz rejetés par Île poumon,

Dans les autres méthodes, tout l'arbre respiratoire

Le

est soumis à une hyperpression pendant la phase

d'inspiration, alors qu’une soupape tarée permet l'issue des gaz, lors de l'expiration : dans ce cas, il nv a pas d’hyperventilation, et les mouvements respiratoires ne sont pas complètement abolis.

Quoi qu’il en soit, utilisés depuis bientôt trente ans dans certains pays, ces deux dispositifs ont donné toute satisfaction aux points de vue physiologique et pneumatique. Cependant, au fur et à mesure que’ la chirurgie thoracique progresse, on demande davantage dans la réalisation de ces baronarcoses; la durée des interventions augmente: on demande un poumon tantôt entièrement coïlabé pour faciliter les mnnœuvres opératoires, tantôt complètement distendu. Certains chirurgiens ont, été ainsi amenés à réchercher si la brutalité relative de ces manœuvres, autant que la gravité des interventions pour lesquelles elles étaient utilisées, ne constituaient pas un facteur défavorable pour le régime circulatoire cardiaque et pulmonaire. Certaines complications pulmonaires, certaines défaillances cardiaques du

deuxième jour, n’étaient-elles pas le fait de Putili-

sation trop parfaite des avantages physiques donnés par ces appareils? En Angleterre et en France, ces idées s'étendent peu à peu ; cependant que la majorité des chirurgiens américains ét -allemands continuent d'utiliser sans réserve ces appareils d’hyperpression. À Londres, Tupor Epwars entre autres, réalise toutes ses interventions intrapleurales, sous rachianesthésie après établissement d’un pneumo-

thorax pré-opératoire, sans le secours d’aucun appa-