AU CARRE

à ce moment. Le problème; qui se pose alors est de

savoir s’il faut, au cours de l'intervention qui révèle lexistence d’une brèche diaphragmatique, traiter ei les lésions abdominales et la lésion du diaphragme. Il semble résulter de la thèse de Boxaros que le fait d'ajouter au shock du malade par une intervention longue entraînant un pneumothorax opératoire conduit presque fatalement vers un échec opératoire. Il convient donc de savoir limiter les dégâts : traiter les lésions urgentes et remettre la cure radicale de Ia hernie à un second temps : cet intervalle entre les deux temps opératoires permettra de préparer le malade et d'intervenir sur un ne en état de supporter Fintervention.

On peut même se demander si en présence d’une. rupture diaphragmatique diagnostiquée grâce aux rayons X et ne s’accompagnant pas de lésions des viscères abdominaux, il est indiqué d'intervenir d’urgence.

L'observation de LAFOURCADE, le cas rapporté par LEGÈNE, semblent militer en faveur de l’abstention : et ne voyons-nous pas l'influence heureuse de cette période de latence dans ces deux cas, période de Îatence qui permit d’étudier la résistance du sujet et d'intervenir avec le-maximum de chance de réussite.

‘Le pronostic vital dépend-il de ia voie d’abord?

Il semble que, quelle que soit la voie d’abord choisie par le chirurgien, souvent d’après ses goûts personnels, le résultat soit satisfaisant. On peut dire, cependant, qu’il y a intérêt à opter :

— pour la voie abdominale simple chez un trau-

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matisé de date récente, les adhérences n’ayant pas eu le temps de se constituer.

— pour la voie thoracique chez un ancien lraumatisé ; c’est le cas dé notre opéré chez qui la hernie diaphragmatique ne fut reconnue que huit mois après le traumatisme, = Dans tous les cas, les soins pré et post-opératoires sont d’un intérêt primordial pour la réussite de lintervention.

Les méthodes thérapeutiques sont aujourd’hui perfectionnées au point de pouvoir envisager un bon pronostic vital dans la cure de la hernie diaphragmatique. Mais un problème reste à résoudre : l'étude des troubles éloignés résultant de l’interventior,

PRONOSTIC FONCTIONNEL à 2 à !

Certes, le traitement de la hernie diaphragmatique permet d’assister souvent à une véritable résurrection du patient ; les troubles cardio-pulmonaires, les douleurs, les vomissements graves, l’état de dénuirition souvent accentué, font place à un état compstible avec une vie active.

Mais il ne faut pas oublier que l’on a suturé un hémidiaphragme qui ne retrouvera peut-être plus son jeu physiologique normal, que lon a paralysé plus ou moins provisoirement le diaphragme.

Le problème capital est, évidemment, celui de la

suture : on peut dire que le plus souvent, les diverses méthodes de coaptation des deux lèvres de la brèche permettent d’éntrevoir une. bonne continuité de lhé-

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mi-diaphragme suturé qui forme « un toit abdonuinal ». Les cas de récidive sont peu nombreux.

Il peut persister, cependant, un syndrome de surélévation diaphragmatique auquel la paralysie pro-

voquée du diaphragme n’est pas étrangère, tel le cas.

rapporté par LERICHE : ascension de la grosse tubérosité de l’estomac qui se développe à son aise et entraîne quelques accidents d’aérogastrie avec éructations et palpitations à la suite des repas.

On a signalé également à la suite de l’intervention un syndrome caractérisé par des douleurs siègeant à la base de l’hémithorax et irradiant vers le dos et l'épaule,

Mais ces troubles, dont il ne faut pas s’exagérer l'importance sont compatibles avec une vie normale et ne font courir aucun danger à l’opéré.

Pour ce qui est de notre malade, vu à plusieurs reprises depuis l'intervention, nous avons noté en date du 15 mars 1943, soit neuf mois après l’opération : |

— une amélioration considérable de l’état général résultant de la disparition de tous les symptômes digestifs qu’il .présentait avant l’opération ; ses digestions sont actuellement normales et les phénomènes d’éructations post-prandiales que l’on constatait quelques semaines après l’intervention, n’existent plus.

— une disparition totale des signes respiratoires : toux, dyspnée.

— une douleur située dans le lit de la côte ré-