HAUTE
OBSERVATION ÿ ;
Il s’agit d’un homme de 53 ans.
© En novembre 1941, alors que cet homme. était en {rain d’abattre un arbre, il est pris sous cet arbre qui le frappe à la région thoracique.
Le blessé nous explique qu’étant à terre, l’arbre est venu frapper la région thoraco-abdominale, si bien que le sujet était pris entre deux plans résistants : d’une part, le sol, d'autre part, le poids de l’agent traumatisant. Troubles oculaires immédiats caractérisés par une cécité complète de lœil droit ct une perte presque complète de l'œil gauche. Hémoptysie de peu d'importance dans les jours qui suivent Paccident. :
Un examen clinique et radiologique pratiqué à cette date montre une fracture de 4 côtes
Traitement de la fracture par un bandage serré.
En décembre 1941, le malade quitte l'hôpital : ïl est fatigué, souffre légèrement du côté gauche, Il présente une légère dyspnée, mais il ne tousse pas, ne crache pas, ne fait pas de température.
Peu à peu, l’asthénie s’accentue, Ja dyspnée devient
de plus en plus intense ; certains mouvements lui sont pratiquement impossibles : il ne peut se pencher en avant, ni se coucher sur le dos ; il dit avoir Ja sensation d’une « masse gargouillante » qui le gêne, l'empêche de respirer et lui provoque des palpitations. Tous ces symptômes sont, d'autre part, sous l'influence des repas et l’état de réplétion de l’esto-
Ne Te
mac augmente considérablement la dyspnée et les palpitations.. c
En mai 1942, sur le conseil de son médecin, il subit. un examen radioscopique à la suite duquel on porte
le diagnostic « d’hydropneumothorax spontané du
côté gauche » ; un examen de crachats pratiqué à
cette date ne révèle pas la présence de bacilles dë Koch. La température prise régulièrement est normale ; persistance de la dyspnée, des palpitations et apparition d’une toux sèche peu fréquente.
Suivi quelque temps par son médecin, il entre à Phôpital pour la deuxième fois le 15 juin 1942, dans
le service de Phtisiologie de l'Hôtel-Dieu (Service de,
M. le D' AmSLER). En effet, l’ensemble des symptômes fonctionnels : amaigrissement, asthénie très marquée chez un malade dont les antécédents révèlent : une congestion pulmonaire en 1917 ; une pleurésie en
1918, à la suite de laquelle, suspect de tuberculosé,
il est réformé ; une broncho-pneumonie en 1922 ; les troubles respiratoires, les images radioscopiques, tout portait à croire que l’on avait affaire à un tuberculeux. 4 ;
A l’examen : on est en présence d’un malade fatigué, amaigri (il dit avoir perdu 15 kilos depuis le mois de novembre). H est dyspnéisant, sujet à de fréquentes crises de palpitations. Certaines positions, telles que le décubitus dorsal, inclinaison en avant semblent l’incommoder particulièrement et s’accompagnent de gargouillements. Toux sèche sans expectoration.
" \ \ L'examen de l'appareil respiraloire montre
Éd te
mn
RADIO n° |
DATES NC
__ du côté de l’hémithorax droit : la percussion, la palpation et l’auscultation out absolument normales ; ; ;
= à gauche : sonorité normale dans tout le champ pulmonaire ; pas d'augmentation des vibrations vocales ; es
__ à la base, l'oreille perçoit quelques bruits anor-
maux, d’ailleurs peu nets : bruits liquidiens hydro- .acriques, borborygmes, gros râles bulleux, tous tres augmentés, si on fait remuer le malade ; il semble qu’il n’y ait pas de rapport entre ces bruits et le cycle respiratoire.
Appareil cardio-vasculaire : la pointe du cœur bat dans le 5° éspace intercostal gauche, légèrement en dedans de la ligne mamelonnaïre. FeMeUon ne révèle rien d’anormal. à
La tension artérielle est de 12-8.:
Appareil digestif : Diminution notable de l'appétit. .
Le malade ne vomit pas ; ses digestions sont normales ; pas de diarrhée, ni de constipation. Le foie et la rate sont normaux.
Appareil génito-urinaire : les urines sont normales
en quantité et ne contiennent ni sucre, ni albumine.
Système nerveux : tous les réflexes tendineux et cutanés sont normaux.
Examen radioscopique :
Le dossier du malade lors de son premier séjour à l’hôpital contient une radiographie du thorax qui aurait déjà pu faire penser à la possibilité d’une lé-
re d'hier
met A
Der
sion diaphragmatique ; on y remarque, en effet, une légère courbe partant de la 9, côte, à 1 em. environ de la colonne vertébrale et remontant en dehors'pour atteindre la 6° côte presqu’au niveau du milieu de lhémithorax gauche ; cette ligne suit le bord inférieur de la 6° côte et se superposant alors aux traits de fracture des 7° et 8 côtes, elle devient d’une interprétation difficile. La région de Ia base du poumon gauche est floue et le cœur est légèrement refoulé vers la droite. | :
Un deuxième examen radiographique pratiqué le. 15 juin 1942 nous montre Fimage suivante (radio
Dans l'héhithorax ue une ligne courbe à convexité supérieure allant de la 7° côte en arrière à la 3° côte en avant avec deux niveaux liquides, l’un entre la 9° et la 10° côte ; l’autre situé légèrement audessous de la première. D’autre part, on ne parvient pas à suivre correctement la convexité du diaphragme. ox a /
En présence de ce malade qui a subi un traumatisme thoraco-abdominal important, qui présente une symptomatologie à type respiratoire avec signes d'atteinte grave de l’état général, dont Pimage radiographique pourrait rentrer dans le cadre des « faux pneumothorax » de Guttmann, on pense à la possibilité d’une hernie diaphragmatique traumatique. L'examen va donc se diriger dans ce sens et des ra- PA à dt digestives vont être demandées.
Un premier GEAR râdioscopique . après repas opaque montre un æsophage normal, tant au point
Pal
— 18 — RE | de vue de sa longueur que de sa situation, la grosse tubérosité de l'estomac en position debout occupe
1 1 : 3 ? c L] elle aussi sa situation normale ef le corps de lestomac.
ne présente aucune déformation. |
CEA TNA hd
NN
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SCHÉMA n°1 * SCHÉMA n° Il
Lavement baryté en décubitus dorsal vu de face. Vue de profil en décubitus dorsal : L'angle splénique remonte jusqu'à la clavicule. les deux segments coliques ne se touchent pas.
Le diaphragme est à la hauteur de la 11° côte postérieure. ;
La radiographie du côlon gauche après lavement baryté va mous donner tous les renseignements sou- haitables. On voit, en effet, la baryte pénétrer dans le thorax, en position de décubitus dorsal et remonter jusqu'au niveau de la clavicule pour redescendre ensuite dans le côlon transverse qui occupe sa situation normale (schéma n° D.
En position verticale, le côlon descendant forme à gauche une sorte de poche plus déclive (schéma n° I). |
Les radioscopies de face et de profil en’ position verticale et horizontale donnent les résultats suivants (schémas IT et/IV) :
SCHEMA n° Il SCHÉMA n° IV Vue de face en position verticale : poche colique : Vue de profil en position verticale. semblant reposer sur le diaphragme.
Les deux segments coliques passent par le même orifice et s'ils sont accolés l’un à l’autre, en vue de face, ils sont légèrement écartés l’un de l'autre en vue de profil.
La position verticale fait descendre de façon très notable Fangle splénique.
: Dao
Le diagnostic de hernie diaphragmatique posé par, la clinique ayant été affirmé par la radiographie, on décide une cure radicale par suture du diaphragme, par voie thoracique. | ;
Soins pré-Opéraloires :
On pratique le 18 juin 1942 une alcoolisation dit nerf phrénique : alcool à 90° sur une longueur de L .cor. :
Création d’un pneumothorax provisoire.
La première insufflation est pratiquée sous contrôle radioscopique le 19 juin ; la pression primitive __10 6 est ramenée par injection de 200 cc. de gaz à —4 —2. ï
Une, deuxième insufflation le 21 : 2 -6 au début, injection de 100 ce. ; 0 + 2 en fin d’insufflation.
Troisième insufflation le 24 : 6 2: 175 cc. de oaz ; en fin d’insufflation : 42 2
Anesthésie. -— Anesthésie de base au Rectanol.
Le malade, placé en décubitus latéral droit et en proclive, est anesthésié à l’éther ; on utilise le masque d'Ombrédanne ; utilisation de carbogène et d’oxygène.
Intervention. —— Incision sur la 9° côte qui est réséquée sur une longueur de 12 cm. environ. Ouverture de la plèvre dans le lit costal ; le pneumothorax total: est parfait : le poumon parfaitement collabé est absolument immobile ; un écarteur de TFuffier, mis eu place, permet d'agrandir la brèche thoracique.
La hernie contient un segment important du gros
