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intestin, la grosse tubérosité de l’estomac et une partie du lobe gauche du foie. Il n'existe aucune adhé-

rence entre ces viscères et le poumon. La réduction en est facile. 6 | |

Etant donné que la brèche a une: direction presque antéro-postérieure, surtout dirigée de langle anléro-latéral gauche jusqu'à la colonne. vertébrale, dans Ja-partie antérieure, la suture du diaphragme est très facile ; au voisinage du cœur, elle devient plus délicate, car il n’existe plus aucun faisceau diaphragmatique à ce niveau ; on place quelques points en U à la base d'insertion du ligament triangulaire du péricarde.

On est obligé de faire à ce niveau deux plans de suture. AS v |

A la fin de l'intervention, la suture du diaphragme est très satisfaisante. ü

On place un drainage au point déclive avec une petite sonde de Pezzer n° 18.

Fermeture de la plèvre aux points en U au fil de lin. On rapproche les côtes par quelques points de catgut à résorption lente ; fermeture hermétique de la paroi aux crins.

Aucun shock opératoire au cours de Popération ;

la tension artérielle et le pouls, pris régulièrement, :

n'ont pas sensiblement varié, en particulier aucune modification de la T. À. an moment de l’ouverture de la plèvre, |

Soins post-opéraloires : Aussitôt après l’intervention, lopéré est placé sous la tente à oxygène ; on pratique ainsi dans la première journée, 3 séances d’oxy-

génothérapie à débit réduit (2 Htreshhnuté) le lendemain 3 séances de 2 heures et ainsi de suite. pendant 4 jours à doses. dégressives.

Les toni-cardiaques et le sédol sont administrés rceulièrement. Lie

Le Syncortyl est injecté à la dose journalière de 5 milligrammes.

= Le drain est relié à un appareil à aspiration continue permettant d’évacuer la sérosité résultant de l'intervention et attirant le poumon à la paroi: il sera enlevé le 5° jour, date à à laquelle une radioscopie. montre la disparition complète du pneumothorax.

Au cours des 5 premiers jours, le malade a pris par la bouche 16 grammes de Pulmorex. F

Suiles : k à

‘ Une radioscopie pratiquée à la sortie, de l'hôpital, le 16 juillet 1942, soit trois semaines après l'opération, montre une ascension de l'hémidiaphragme gauche qui est immobile ; if n'existe plus aucune solution. de continuité.

Revu en novembre 1942, soit cinq mois après l’intervention, le malade signale une légère douleur au niveau de la cicatrice opératoire se propageant en avant jusqu’à la partie supérieure de l'abdomen ; des injections de novocaïne Joco dolenti calment temporairement cette douleur, mais n’ont pas d'effet durable.

L'état général du malade s’est notablement amclioré. |

Il persiste, cependant, un état de ballonnement après les repas, des éructations, des digestions difficiles et souvent une sensation de constriction rétrosternale avec angoisse. On peut mettre ces troubles sur le compte de la paralysie persistante du diaphragme gauche. Une radiographie de l’estomac après repas baryté (radio n° 2), en position de Trendelenburg ainsi que du côlon après lavement baryté et également en Trendelenburg montre un diaphragme parfaitement continu. LEE

En reprenant l'observation de ce Helidé point par point, nous allons étudier successivement et de façon succinete la -pathogénie, l’anatomo- pathologie, Ja symptomatologie des hernies diaphragmatiques d’origine traumatique ; nous nous étendrons plus longuement sur les soins pré-opératoires, lintervention et les soins post-opératoires mis en œuvre chez notre malade.

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PATHOGENIE

Ne nous occupant dans ce travail que des hernies diaphragmatiques d’originé traumatique, nous n’envisagerons pas la pathogénie des hernies congénitales. Nous signalerons simplement les hernies diaphragmatiques par armes blanches et par armes à feu, avec plaie extérieure, et les hernies résultant de lembrochement du diaphragme par. une côte fracturée. * . d

Sans tenir compte des quelques cas rapportés de hernie par effort violent - car on peut se demander alors s’il ña s’agit pas de diaphragme congénitalement faible - les hernies du diaphragme vont revêtir des caractères particuliers suivant qu'elles sont consécutives à une contusion abdominale ou à une contusion thoracique. ù

Si le traumatisme agit uniquement sur l'abdomen, la voûte diaphragmatique éclate par augmentation brusque de Ja pression abdominale, c’est le mécanisme que l’on retrouve chez les cheminots pris entre les tampons de wagon, ou encore dans les accidents d'automobiles où le volant vient frapper le creux épigastrique ; tel, par Me de le cas rapporté par LAFOURCGADE de Bayonne.

: | Rose

Mais si le traumastisme atteint le thorax, le dia-

phragme enchâssé sur la paroi thoracique comme

une étoffe sur un cadre (ISELIN) se rompt perpendiculairement au sens de la plus grande traction ; ainsi sous l'influence d’une violence antéro-postérieure, le thorax s’élargit tranversalement et la brèche est antéro-postérieure; si le traumatisme agit latéralement, la rupture est transversale. Le cas de notre malade montre un traumatisme agissant dans le sens antéropostérieur avec brèche diaphragmatique transversale allant d'avant en arrière et de gauche à droite.