ÉTUDE DESCRIPTIVE DU BRUIT DE GALOP. SES MODIFICATIONS
En appliquant l’oreille sur la poitrine de certains malades, on entend à la région précordiale, au lieu du tictac normal, un triple bruit qni présente un rhythme particulier. Les deux bruits normaux continuent à se faire entendre avec leurs caractères distinctifs, et souvent sans changement appréciable dans leur intensité et dans leur timbre, mais le bruit systolique est immédiatement précédé par un bruit surajouté. La succession, sans intervalle appréciable, de ces deux bruits sourds, suivis après le petit silence par le second bruit normal plus clair, reproduit assez exactement le rhythme du galop du cheval qui a servi à le désigner. •
C’est dans les cas simples, où les bruits normaux ont conservé foute leur netteté, et où aucun bruit de souffle ne vient compliquer la question, que le bruit de galop présente son type le plus parfait. C’est d’après les cas de ce genre que nous l’étudierons d’abord, pour passer ensuite en revue ses variétés et les modifications qu’il peut subir chez le même malade.
C’est le plus souvent dans la région qui avoisine la pointe du cœur, en dedans du mamelon et un peu plus haut que le triple bruit est perçu le plus nettement. Son foyer d’auscultation, point où la distinction entre les deux premiers bruits est la plus facile, est donc voisin du foyer des bruits mitraux et situé peut-être un peu
au-dessus de lui. Le premier de ces deux bruits, bruit surajouté, que nous pouvons dès maintenant nommer bruit présystolique, sans préjuger pour cela de sa nature et de sa cause, devrait à peine être nommé un bruit. En effet, alors même qu'il est perçu le plus nettement, il reste sourd, ne présente jamais le caractère vibrant que peuvent acquérir, dans certaines circonstances, les bruits normaux du cœur, il donne enfin, même à l’oreille, une sensation qui se rapproche davantage de celle d’un soulèvement, d’un choc, que de l’effet produit par une vibration sonore.
Ce caractère explique pourquoi il ne se propage ordinairement que dans une étendue moins grande que les bruits normaux dus aux claquements valvulaires. En s’éloignant de la pointe du cœur pour se rapprocher de l’extrémité inférieure du sternum, on voit le bruit surajouté perdre de sa netteté et disparaître. A l’extrémité inférieure et sur tout le bord droit du sternum, les bruits du cœur se font entendre, en général, avec leurs caractères normaux, sans modification de rhvthme et sans trace de bruit anormal. 11 en est de même lorsque l’auscultation est pratiquée dans l’aisselle où l’on entend aussi uniquement les deux bruits normaux. Le triple bruit n'esi donc perçu, dans la majorité des cas, que dans un espace restreint, limité par le bord gauche du sternum, le deuxième espace intercostal et la pointe du cœur.
Un autre caractère montre mieux encore le peu d'intensité du bruit surajouté en tant que sensation auditive, et la part que joue dans sa production le fait tactile du choc. Dans les cas où ce bruit est perçu à son lieu d’élection avec la plus grande netteté, soit par l’auseul-
tation immédiate, soit à l’aide du stéthoscope ordinaire, on observe que l’auscultation pratiquée avec un instrument non résistant, tel que le stéthoscope à double conduit élastique, atténue considérablement le bruit surajouté et peut même le faire disparaître. Ce fait semble indiquer qu’il s’agit là d’un phénomène dont la perception est facilitée par l’association du tact et de l’ouïe, et le bruit de galop est, en effet, souvent accompagmé à la région précordiale de mouvements sensibles à la vue et au toucher, dont l’étude peut jeter un certain jour sur sa nature.
L’inspection de la poitrine permet souvent de constater l’existence de battements, ou plutôt d’ondulations légères, sensibles parfois à gauche du sternum dans l’étendue de deux ou trois espaces intercostaux. Ces oscillations, signalées dans un assez grand nombre de nos observations, précèdent le choc de la pointe et se terminent avec lui. Sur les sujets maigres on peut facilement se rendre compte du caractère ondulatoire de ce soulèvement, bien différent de l’ébranlement brusque communiqué à la paroi thoracique, à l'épigastre et aux parties environnantes, dans certains cas d’hypertrophie considérable du coeur. Ce dernier, bien plus intense, coïncide d’ailleurs avec le choc de la pointe au lieu de le précéder.
Le même fait est sensible à la palpation. La main appliquée sur la région précordiale n’est pas brusquement repoussée comme elle l’est, par exemple, dans l’hypertrophie compensatrice d’une altération de l’orifice aortique; elle perçoit un soulèvement qui précède le choc de la pointe. Lorsque le choc produit par le retour de la colonne sanguine et l’occlusion brusque des valvules
sigmoïdes est assez violent pour être accompagné d’un phénomène tactile, d’un battement aortique, la main peut percevoir nettement le rhythme du galop et distinguer les trois termes dont il se compose. Nous voyons même que, dans certains cas, il est plus sensible à la main qu’à l’oreille.
On retrouve la plupart de ces signes dans les deux observations que nous donnons ici. La première représente un type de bruit de g*alop dans un état chronique, non que le signe y soit marqué par son intensité, mais parce que nous l’y trouvons isolé et indépendant de lésions organiques antérieures. La seconde donne, par contre, un exemple de la présence du bruit de galop dans une maladie aiguë et fébrile où il a présenté des modifications intéressantes.
Obs. I (personnelle). — Bruit de galop. Albuminurie légère. Variations
de volume du cœur.
Charles F..., âgé de 49 ans, employé de commerce, entré dans le service de M. Potain, n° 20, salle Saint-Louis, le 10 juin 1875. On ne retrouve chez lui aucun .antécédent morbide ; il a eu la variole à l’âge de 10 ans ; mais n’a jamais fait, dès lors, un jour de maladie; ni rhumatisme, ni syphilis. Il présente une ichthyose congénitale surtout marquée à la partie inférieure du corps. Il a fait cet hiver, en novembre et en mars, deux séjours de trois semaines chacun environ à Fhôpital Cocliin pour un phlegmon développé au pied dans une bourse séreuse enllammée.
Depuis trois mois environ il dort moins bien, se réveille plusieurs lois par nuit et a de la peine à se rendormir quoiqu’il ne souffre pas; sauf cela le sommeil est bon, sans rêves. Depuis le même temps il urine plus souvent qu’autrelois et en particulier plusieurs lois dans la nuit. Il entre à l’hôpital en se plaignant surtout de la lenteur de sa digestion ; mais, en cherchant à le faire définir un peu exactement, on finit par voir que cette sensation pénible dont il se plaint et qu’il rapporte à la région épigastrique ne se produit que lorsqu’il se met au lit et cherche à s’endormir. Il n’a, après ses repas, ni douleurs, ni tympanisme, jamais de vomissements ni de pituite; il mange de bon appétit, les fonctions digestives se lonten somme très-régulièrement. Son aspect général
rappelle un peu l’alcoolisme chronique, mais on n’en trouve cependant aucun symptôme accusé. — Pas de maux de tète.
Les poumons sont sains, on trouve des deux côtés et dans toute la hauteur la sonorité et les bruits respiratoires normaux; pas de toux.
La percussion montre que le volume du cœur est un peu exagéré ; la pointe bat dans le cinquième espace, un peu en dehors du mamelon; la matité a une étendue de 15 l|2 cent, de la base à la pointe, de 12 cent, sur le bord gauche du sternum ; la partie découverte est large d’environ 6 centimètres.
En auscultant à la région de la pointe, on entend un bruit de galop bien caractérisé, mais peu intense. Le premier bruit normal est précédé à très-court intervalle par un bruit sourd et indistinct, le second bruit est net, bien frappé ; pouls régulier à soixante-douze pulsations.
En faisant tourner la tète du malade vers son épaule, on peut voir à la partie latérale du cou les veines soulevées à chaque battement cardiaque. L’analyse exacte de ce symptôme montre que ce soulèvement, peu marqué d’ailleurs, précède un peu le soulèvement carotidien qui n’est sensible qu’à la tin de l’ondulation veineuse principale ; le battement persiste lorsqu’on intercepte le cours du sang en comprimant la veine au niveau du maxillaire inférieur. — L’inspection de la région cardiaque montre aussi un soulèvement sensible du deuxième au quatrième espace intercostal; les mouvements du cœur déterminent dans ces points une série d’ondulations.
1 1 juin. — Mêmes phénomènes qu’à l’entrée, le bruit de galop persiste, mais peu accentué. L’urine traitée par la chaleur ne donne pas de précipité sensible; mais, en ajoutant une goutte d’acide acétique, on voit un très-léger nuage envahir la partie chauffée du tube; la réaction devient plus sensible encore sur l’urine filtrée.
On constate, en examinant le malade, l’existence à droite d’un rein flottant très-mobile.
Soir , puis. 72. — Le bruit de galop est peu marqué, il devient cependant très-net par moment, surtout à la lin de l’inspiration. — (Eau de Sedlitz).
Le 12. — L’eau de Sedlitz a provoqué des selles abondantes. Le bruit de galop très-affaibli le matin est à peine sensible le soir. L’étendue de la matité précordiale n’a pas varié sensiblement. — Urine, 1,500 cc.
Le 13, puis. 60. — Les bruits du cœur sont absolument normaux, il n’y a plus vestige du bruit de galop.
Le 14. — Bruit de galop à un léger degré; dans l’urine on trouve des traces d’albumine à peine perceptibles. Les jours suivants, rien à noter, amélioration progressive, le sommeil est un peu meilleur, mais toujours fréquemment interrompu.
Le 20. — La nuit dernière le malade a eu une indigestion légère
avec quelques vomissements; ce matin le bruit de galop a disparu, on ne trouve pas trace d’albumine dans l’urine.
Les forces reviennent, l’appétit est bon, mais le sommeil reste encore entrecoupé, le malade éprouve de temps en temps des accès d’étouffements non provoqués; le bruit de galop a disparu, l’urine rendue atteint toujours 1,500 à 1,800 ce. par jour et ne contient plus du tout d’albumine. Le malade sort en bon état le 30 juin.
Il rentre au bout de trois jours se trouvant incapable de continuer son travail, il a passé deux nuits très-agitées, a eu des étouffements, des battements de cœur qui, à son dire, n’étaient provoqués ni par son travail, ni par d’autres causes de fatigue.
Le 4 juillet on constate, en effet, une certaine gêne de la circulation, un peu de dilatation veineuse au cou sans battements marqués. Le cœur mesure 16 cent, sur 14; on entend le bruit de galop, mais moins nettement que la veille; on ne le trouve un peu marqué qu’au voisinage du mamelon, à la pointe du sternum on n’entend que les bruits normaux.
Rien dans la poitrine; le foie est volumineux (16 cent, dans la ligne mam.) et congestionné.
L’urine décèle des traces d’albumine.
Le 6. — Le bruit de galop avait déjà disparu ; l'urine (1 1|2 litre) ne contenait plus d’albumine.
Le 9. — On trouve les bruits nets et bien frappés; le volume des cœur paraît nettement diminué ; la pointe bat dans le quatrième espace intercostal et en dedans du mamelon; la matité précordiale n'a plus que 13 cent, sur 10. L’urine toujours abondante ne contient plus trace d’albumine. Toute gêne de la circulation veineuse a disparu. Le malade s’est de nouveau rapidement amélioré. Pas de changement à noter le 15 juillet.
Obs. II (personnelle^. — Néphrite albumineuse. Bruit de galop.
Guérison.
L.... Henri, 25 ans, mécanicien, entré à l’hôpital Necker, salle Saint-Louis n° 28, le 23 janvier 1875. Habituellement bien portant, le malade n’a jamais eu de trouble dans la sécrétion urinaire, ni blennorrhagie, ni cystite. Pendant la guerre il a observé, pendant une quinzaine de jours un boursouflure qui est restée limitée à la face et n’a été accompagnée d’aucun trouble de la santé générale. — Il a dû cesser son travail, il y a un mois, par suite de l’écrasement d’un doigt et est allé loger chez des amis; a bu un peu plus que de coutume aux environs du jour de l’an, mais n’a commis d’excès d’aucun genre. Dans les premiers jours de janvier, il alla un soir coucher dans sa chambre, inoccupée depuis une quinzaine, et eut froid toute la nuit.
A la suite de ce refroidissement il fut pris de coryza avec mal de tête, épistaxis, un peu de toux, embarras gastrique, enfin des symptômes d’une grippe légère. Il y a une dizaine de jours, il
remarqua, un matin, que ses paupières étaient enflées, le lendemain tout le visage était bouffi, puis les jambes enflèrent aussi dans les jours qui suivirent. Il remarqua que ses urines étaient plus rares et plus foncées, mais n’a ressenti à aucun moment de douleurs dans la région lombaire. Depuis quelques jours il est de plus en plus souffrant, ses nuits sont agitées, il a, surtout la nuit, une oppression pénible avec sensation de barre sur la poitrine, et souffre de maux de tête violents surtout le matin. Après être venu une première fois à la consultation, le 21, il se décide à entrer à l’hôpital le 23.
Le jour de l’entrée il se trouve déjà un peu mieux; il a pu la veille marcher près de deux heures, et la nuit a été meilleure. I/œdème des jambes, constaté le 21 à la consultation, a presque disparu, mais la face reste bouftie et pâle, l’appétit est nul, la langue chargée sans envie de vomir.
La respiration est facile quand le malade est au repos, et l'examen objectif ne fait découvrir aucune lésion pulmonaire. Au cœur triple bruit avec rhvthme du bruit de galop, le second bruit est éclatant et renforcé.
24 janvier, pouls 84. — Peau fraîche, la nuit a été passablement tranquille. Le cœur, examiné par M. Potain, présente, le long du bord droit une longueur de 14 1 12 cent., et 13 1|2 cent, le long du bord gauche du sternum. La partie découverte a 3 cent, de côté; les battements du cœur sont réguliers, le second bruit est normal, mais un peu fort, le premier bruit précédé à très-court intervalle d'un bruit de choc. A la pointe on entend, après le premier bruit, un souffle extra-cardiaque. — L’urine est claire, conserve la mousse; elle contient, par litre, environ 3 gr. d’albumine et 14 gr. 6 c. d’urée. Diagnostic. Néphrite à frigore. Légère hypertrophie du cœur. — Traitement : bain de vapeur.
25. — Mêmes bruits au cœur. Le mal de tête persiste. Urine rendue depuis la veille, 1,100 e. c. — Urée, 7 gr. 9 c. — Albumine 1 gr. 20 c. par litre.
26. — Le bruit de galop se modifie un peu. Les deux premiers bruits tendent à se fondre en formant un premier bruit presque normal, mais un peu traîné. De temps en temps on entend le tic tac normal du cœur. — Le bruit de galop reparaît plus marqué lorsque le malade a marché un peu rapidement, dans la salle, pendant quelques minutes.
Urine rendue 1 litre, contenant albumine 1 gr. 50 c. et urée 7 gr.; l’urine du matin, examinée immédiatement après l’émission, ne contient au contraire pas trace d’albumine (chaleur et acide acétique, acide picrique). Urée, 3 gr. 8 c. par litre.
27. — Un peu de diarrhée avec coliques, la nuit n’a cependant pas été mauvaise. — 1,700 c. c. d’urine, faible proportion d’albumine; urée, 5 gr. par litre.
28. — Urine, 1,750 c. c. Urée, 8 gr. 6 c. Traces d’albumine. Bruit de galop de moins en moins marqué.
JO. — Urine 800 gr. Urée 14 gr. 8 c. Traces d’albumine. L'état général est meilleur, les douleurs de tête ont à peu près disparu, le sommeil est tranquille, mais l’appétit reste faible. Les bruits du cœur ont changé de caractère, le rhythme du bruit de galop a disparu, le premier bruit généralement bien frappé est parfois un peu traînant. Dimensions de la matité précordiale, bord droit 13 cent. 1|2, bord gauche sternum 12 cent.
31. — Les bruits du cœur sont aujourd’hui normaux et parfaitement nets. L’appétit reparaît, la malade a mangé hier de la viande pour la premier fois. Urine, 2 litres. Traces d’albumine. Urée, 11 gr. 4 c. par litre.
1er février. — Urine, 1,880 c. c. Urée, 12 gr. 7 c. par litre. Le mieux continue. — Une bouteille d’eau de Sedlitz.
Le 2. — Urine recueillie, 700 gr. — Urée, 14 gr. 8 c. par litre. Le malade a été abondamment purgé. Les bruits du cœur sont normaux, les dimensions restent à 13 et 11 cent. — La chaleur et l’acide acélique ne décélent pas trace d’albumine dans l’urine; l’acide picrique en indique des traces presque imperceptibles. Le malade se trouvant bien demande sa sortie.
Après avoir cherché à donner, dans les pages qui précèdent, une idée générale du fait que nous étudions, il faut passer en revue les modifications qu’il peut présenter. Elles portent tantôt sur l’intensité, tantôt sur le caractère du bruit surajouté, parfois sur le moment de la révolution cardiaque où il se fait entendre ; enfin sur sa constance. Généralement sourd et, comme nous l’avons vu, peu intense, le bruit présystolique est parfois assez fort et assez distinct pour pouvoir être entendu dans toute l’étendue de la région précordiale, et pour être nettement distingué par l’oreille la moins exercée à l’auscultation du cœur. Plus souvent, le triple bruit n’est, au contraire, distinct que dans un espace très-' restreint, et l’oreille, appliquée en dehors de ce point, perçoit à peine quelques légères modifications dans les caractères du premier bruit qui est plus sourd et plus traînant que d’ habitude.
Parfois enfin, l’existence d’un bruit anormal est évidente; on entend manifestement quelque chose, mais
il est difficile de définir ce qu’on entend. Le bruit anormal se rapproche d’un roulement, d’un souffle, d’un soulèvement simple plutôt que d’un bruit proprement dit, et se continue directement avec le premier bruit qu’il précède.
Si l’on ajoute que, malgré le peu de netteté du bruit anormal, son intensité peut être assez forle pour le rendre très-manifeste, on comprend que, dans les cas de ce genre, on puisse croire facilement à une lésion d’orifice. Nous avons vu plus d’une fois un bruit de ce genre, regardé par les uns comme un souffle, par d’autres comme un roulement, être interprété comme signe d’une lésion d’orifice mal définie, dont toute trace avait disparu le lendemain pour faire place à un bruit de galop très-net.
Dans certains cas, le bruit anormal peut présenter des modifications qui portent sur le moment où il se produit. Sous l’influence de modifications dans l’état de la circulation, on le voit s’éloigner du premier bruit jusqu’à se faire entendre au milieu du grand silence. On entend alors, à chaque révolution cardiaque, trois bruits se succédant à intervalles à peu près égaux, et suivis chacun d’un très-court silence, comme nous le voyons dans l’observation suivante :
Obs. III (due à noire ami et collègue M. Cuffer). Albuminurie.
Bruit de galop. Insuffisance tricuspide relative,
Marie Fran... âgée de 45 ans, entre le 26 juin 1873, dans le service de M. Poiain, n° 12, salle Sainte-Anne.
Elle n’a jamais fait de maladie sérieuse, on trouve cependant dans son histoire des symptômes assez nets de syphilis, de plus, il y a dix-huit mois elle a été opérée par M. Guyon d’une hernie étranglée.
Le début de son affection actuelle remonte à six mois, elle a souffert à cette époque de vomissements glaireux avec tympanisme
stomacal, et perte d’appétit ; elle n’avait pas de diarrhée, pas de maux de rein, saut' par les efforts de vomissements.
Depuis cette époque elle tousse habituellement ; bientôt le ventre a commencé à grossir et les jambes à s’œdématier, la ligure était boul'tie, surtout le matin. Kl le n’a pas éprouvé de troubles visuels graves, mais a eu des mouches volantes et des phosphènes lumineux.
Elle urinait tantôt abondamment, tantôt très-peu, l’urine claire dans le premier cas, devenait rouge et sédimenteuse dans le second ; l’œdème diminuait rapidement quand l’urine était abondante.
À son entrée à l’hôpital, on constate encore de la bouffissure de la face, de l’œdème des jambes et une ascite modérée. La malade est oppressée, respire difficilement dans le décubitus dorsal, et se couche habituellement sur le côté droit qui présente des signes d’œdème et de congestion hypostatique. Elle ne soufïre pas des reins ; depuis une dizaine de jours elle urine peu, et l’œdème a augmenté d’une façon marquée.
Le cœur ne parait pas volumineux, les dimensions de la matité sont de 12 centimètres sur 9. On sent à la région de la base une impulsion qui alterne avec le pouls, et on observe de plus des battements jugulaires et hépatiques, qui, précédent le pouls d’une façon très-nette et correspondent à la contraction de l’oreillette. A l’auscultation, on entend un souffle systolique ayant son maximum à la pointe du sternum.
On entend de plus, un bruit de galop très-net, ayant son maximum d’intensité à la pointe du cœur.
3 juillet. — L’oppression persiste, peu de sommeil, nausées sans, vomissements. L’œdème des jambes augmente, l’urine est toujours rare. Le triple bruit est bien marqué surtout au voisinage de la pointe, on entend toujours le souffle qui se propage le long du bord droit du sternum.
Le 4. — Le triple bruit est assez marqué mais modifié, le bruit surajouté, nettement présystolique ces derniers jours, se rapproche du second bruit et correspond presque au coinmencemen de la diastole.
L’état de la malade ne présenta pas de changement important pendant les trois mois qui suivirent son entrée dans le service ; l’oppression est supportable, disparait presque complètement par intervalles, panbant qualques jours; de temps en temps céphalagie assez forte, l’appétit est également variable, l’œdème et l’ascite persistent sans augmenter considérablement jusqu’au commencement d’octobre. Le bruit de galop disparaît également à certains jours pour reparaître, on signale une fois ou deux la coïncidence de son retour avec une augmentation de l’oppression. (Digitale.)
Le 10 octobre, on entend au cœur le triple bruit, mais pas de souffle. L’ascite est assez considérable pour nécessiter une ponction ; on retire 6 litres de liquide. L’ascite se reproduit rapidement, la t
respiration est bientôt très-gêné, l’urine est peu abondante ; le
octobre, on signale encore le bruit de galop et on t’ait une nouvelle ponction (9 litres) (vin diurétique). Cette fois la diurèse devient abondante, l’ascite ne se reproduit pas aussi rapidement, et 1 œdème diminue.
Le 3 décembre, on entend le triple bruit d’une façon très-nette, le rhyihme de galop est également perçu à la main. Le bruit surajouté suit immédiatement le deuxième bruit, il ne dure pas tout le temps de la diastole, et ne paraît pas pouvoir être rattaché à la systole auriculaire. Il n’y a pas de :;ouffle au cœur. Les battements hépatiques et jugulaires sont très-marqués.
Le 6. — Pas trace d'œdème ni d’épanchement ascitique. La pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal au dehors du mamelon ; la partie découverte a 7 centimètres sur 8, la matité relative 13 centimètres sur 12 1|2. — On n’entend pas de souftle et il n’existe aucun signe d'insuffisance. Il existe cependant encore des battements jugulaires et hépatiques qui sont nettement présystoliques et coïncident avec la contraction de l’oreillette.
Le 10. — On entend de nouveau un souffle au premier temps ayant son maximum au bord droit du sternum. Le cœur paraît un peu plus volumineux que lors de la dernière mensuration. Les jambes ne présentent pas d’œdème.
Le 11. — Le battement du foie est très-sensible, mais le soulèvement est progressif, il commence avec la systole auriculaire et se continue pendant la systole du ventricule ; on sent beaucoup plus nettement l'affaissement brusque qui coïncide avec la diastole et qui seul donne lieu à un mouvement prononcé du foie. Le foie mesure verticalement 12 centimètres, dans la ligne mamillaire, 9 centimètres dans la ligne épigastrique, il n’y a pas d’œdème.
Nous avons pu observer des modifications analogues sur la malade qui fait l’objet de l’observation suivante, qu’il nous a paru intéressant de rapprocher de celle de M. Coiffer.
Obs. IV (personnelle). - Hypertrophie du cœur sans lésions d’orifices.
Bruit de galop. Albuminurie. Type respiratoire de Cheyne-Stoke. Autopsie.
M.... Etiennette, âgée de 83 ans, entre dans le service de M. Potain, à l’hôpital Necker, salle Sainte-Anne, n° 20, le 24 juin 1875. Elle1 n’a jamais eu un jour de maladie jusqu’en 1871, elle a souffert alors, à la suite des privations du siège, d’une diarrhée qui Dersista cinq ou six mois et 1 ailaiblit beaucoup. Depuis longtemps elle est sujette à des accès de céphalalgie non accompagnés de vomissements. Il y a six mois, elle vit apparaître pour la première
Exchaquet. 2
lois de l’œdème autour des malléoles, et depuis l’enflure a gagne progressivement toute l’étendue des membres inférieurs.
Depuis deux mois environ elle soullre fréquemment de violents accès d’oppression auxquels elle n’était pas sujette jusqu’ici ; les nuits sont devenues mauvaises et l’appétit a disparu ; mais elle n'éprouve ni dégoût pour la nourriture ni vomissements. La malade ne s’est pas alitée avant son entrée à l’hôpital, quoiqu’elle pût à peine marcher. Pas de troubles de la vue. Elle n’a pas remarqué de changements dans les fonctions urinaires.
25 juin. — On est frappé en arrivant auprès de la malade par son oppression et par le rhythme de la respiration. Elle présente très-accentué le phénomène de Cheyne-Stoke; le cycle complet dure une minute environ, la période" de suspension étant de vingt secondes. — Tout le système veineux présente des symptômes de stase. On observe de plus, surtout pendant la période de suspension de la respiration, des battements très-forts dans la région latérale du cou ; toute la région ondule sous l’impulsion de la jugulaire, le battement alterne d’une façon très-nette avec le pouls radial et précède également le battement carotidien.
La pointe du cœur bat très en dehors du mamelon, presque dans la ligne verticale du bord antérieur de l’aisselle, le choc n’est pas très-intense. La matité précordiale est très-étendue, la matité absolue région découverte du cœur), a environ 7 centimètres de diamètre; les dimensions de la matité sont de 18 centimètres sur le bord droit du cœur, de 12 centimètres le long du bord gauche du sternum.
Les bruits du cœur complètement masqués par la respiration sont entendus assez nettement pendant la période d’arrêt respiratoire. Un ne trouve nulle part de souffle; les deux bruits normaux sont bien frappés; dans la région de la pointe on perçoit nettement un bruit de galop.
Le pouls est régulier, petit, à 96 pulsations.
Les poumons ne présentent pas d’altérations notables. Le foie assez volumineux, est douloureux à la percussion.
L’urine examinée immédiatement après l’émission, est foncée, légèrement trouble (teinte de bouillon fort), et donne par la chaleur et l’acide nitrique, employés isolément un précipité floconneux peu abondant indiquant cependant la présence de l’albumine en quantité notable.
Diagnostic. JNéphrite interstitielle. Hypertrophie cardiaque consécutive.
Soir, même état. Pouls 90. La respiration présente toujours le même type, la moyenne des respirations pendant la périude respiratoire (45 secondes) est d’environ 36. La malade urine très-peu.
Le 26. P. 96. — La nuita été très- mauvaise, la malade ne pouvait pas dormir s’agite, se plaint continuellement, l’oppression va le matin jusqu’à l’orthopnée, la respiration conserve le même type. (3 dragées de bromure de camphre de 0,20.)
Soir. — La respiration est un peu moins gênée, le bruit de galop à peine marqué.
Le 27. P. 90. — Nuit un peu moins agitée, mais encore peu de sommeil. Pas de changement à noter.
Le 28. — L’oppression diminue, mais la respiration conserve le même caractère. Il y a moins de gêne de la circulation, les battements veineux sont moins marqués. (5 dragées bromure de camphre.)
Le 29. — La Huit a encore été agitée, la malade ne dort pas, se lève, urine sur le parquet sans avoir bien conscience de ses actes. Même type resp. Pouls 96, petit, régulier.
Les bruits du cœur étudiés pendant les intervalles d’apnée à l’oreille et au stéthoscope à tuyaux flexibles, offrent un type particulier. Au premier abord on croit entendre un dédoublement du second bruit ; en analysant avec soin les différents bruits, on constate que le second bruit est net et simple, mais comme il est plus fort et mieux frappé que le premier il fait l’impression d’un bruit systolique.
Le bruit surajouté est situé dans le grand silence à intervalle à peu pies égal entre le second et le premier bruit; le triple bruit représente une mesure à trois teints presque réguliers.
Les battements veineux assez marqués alternent avec les battements carotidiens.
30. — Rien de changé au cœur et à la respiration, toujours peu de sommeil, un peu moins d’agitation.
2 juillet. — La nuit a été meilleure, le pouls régulier est à 72 pulsations. La période d’apnée atteint 23 secondes. Le bruit de galop très-marqué s’entend même pendant la période respiratoire, le second bruit toujours plus fort que 'es autres. L’urine est toujours albumineuse et rare.
Le 3. F. 8L Le triple bruit persiste avec les mêmes caractères, il est entendu dans toute la légion précordiale sans prédominance marquée d’un des deux premiers bruits à droite, tous deux sont du reste assez faibles.
Pendant les deux ou trois jours qui suivent, la malade se trouve un peu mieux, dort et mange un peu, mais sans changement objectif marqué.
Le 7, à la visite on la trouve beaucoup plus soutirante, les veines du cou sont continuellement distendues eL offrent des battements moins accusés; le triple bruit persiste, l’oppression est extrême (suppression du bromure, café, potion cordiale).
Le lendemain elle se trouve mieux la nuit n’a pas été mauvaise, la respiration est moins gênée, la parole facile. Dans la nuit du 9 au lü, son état empire rapidement, elle est prise tout d’un coup d’hémoptysies (crachats hémoptoïques), et le matin à la visite on la trouve à moitié assise et respirant avec la plus grande difficulté. L’examen de ia poitrine fait découvrir en arrière à la base du poumon gauche, un foyer de matité peu étendu, avec râles souscrépitants et crépitants* sans souille. Le type de Cheyne-Stoke et le triple bruit cardiaque persistent.
Le soir la malade a les extrémités cyanosées et froides, le pouls
à peine sensible, tuais conserve encore sa connaissance. Elle meurt dans la soirée.
Autopsie le 12 juillet. Tout le cœur et l’aorte sont, gorgés de caillots agoniques noirs. Le cœur lavé et débarrassé de ses caillots pèse 070 grammes, et mesure transversalement 14 centimètres, de l’origine de l’artère pulmonaire à la pointe 11 centimètres.
L'oreillette droite est assez spacieuse pour contenir le, rein du sujet, mais la dilatation n’est cependant pas extrême. L’auricule droite est très-développée. L’oreilletie gauche plus dilatée que la droite, a des parois notablement épaissies.
Le jeu des valvules paraît normal, l’expérience classique permet d’obtenir pour la valvule mitrale, comme pour la triscupide une occlusion complète. La valvule tricuspide est légèrement épaissie sans rétraction, l’ori lice de 1 artère pulmonaire normal.
Les parois du ventricule droit, très-termes, épaisses de 4 à 5 millimètres, ont leur coloration normale.
La valvule mitrale est épaissie sur son bord libre, sans adhérence des valves entre elles ; à la base de la plus grande des deux valves se trouve une plaque d’athérome. L’orifice aortique est normal sauf un léger épaississement des valvules sygmoïdes. L’aorte est très athéromateuse ; à partir de la naissance du tronc brachiocéphalique elle est couverte de plaques épaisses en parties ulcérées; l’athê.rome se continue dans l’aorte descendante.
Les parois du ventricule gauche épaissies et fermes sans trace apparente à l’œil nu de dégénérescence graisseuse, présentent à la partie moyenne une épaisseur de 48 millimètres.
La mensuration des orifices donne les dimensions suivantes : Valvule tricusp. 12 cent.; orifice pulmon. 87 milliin.; orif. mitral, 10 cent.; vr. aort. 7 cent.
Le poumon droit œdémateux est splénisé à la partie supérieure ; le gauche outre ces altérations présente à la base un foyer d’hémorrhagie pulmonaire ayant une hauteur de 6 à 8 cent.
La rate est firme et très-petite.
Le foie congestionné, d’aspect muscade, mais de consistance normale.
Les reins peu volumineux ont à peine 10 cent, de longueur, leur poids respectif est de 100 et 125 gr., le droit offre un kyste périphérique de la grosseur d’une noisette ; adhérence très-prononcée de la capsule, surface granuleuse parsemée de petits kystes; vascularisation exagérée des étoiles de Verheyen. Sa consistance est peu augmentée, la substance corticale d’un blanc jaunâtre à la coupe, est piquetée de points rouges qui indiquent une vascularisation exagérée des glomérules de Malpighi. La substance médullaire est injectée et violacée.
Le rein gauche plus déf »rmé et plus petit, offre plusieurs gros kystes; la capsule est très-adhérente, la surface granuleuse. La substance corticale manifestement atrophiée à la périphérie a pris un développement considérable entre les pyramides.
Comme on le voit, le bruit surajouté présentait, dans
ce cas, des modifications particulières. Il était plus net, plus frappé que ne le sont d’ordinaire ces sortes de bruits, se distinguait à peine comme timbre du bruit systolique, très-faible il est vrai dans ce cas, donnait, en un mot, beaucoup plus l’impression d'un dédoublement du premier bruit. De plus, il n’avait pas son maximum d’intensité au point ordinaire, mais était entendu avec autant de netteté à l’extrémité inférieure du sternum qu’à la pointe, sans changement appréciable dans l'intensité relative des bruits.
On peut enfin voir le triple bruit devenir irrégulier et ne pas être entendu à tous les battements du cœur. Tantôt il ne se fait entendre que de temps à autre dans un battement plus énergique, ou reparaît sous l’influence d’un exercice un peu animé (obs. 2). Tantôt, au contraire, ce sont les battements normaux qui font exception. On observe ce fait, d’après les observations de M. Potain , lorsque après plusieurs battements rapides, accompagnés de bruit de galop, il se fait au cœur un silence prolongé ; le battement qui suit ce silence a un premier bruit simple.
Enfin, un fait intéressant est devoir ce rhythme soumis, dans certains cas, à l’influence des mouvements respiratoires, le bruit de galop se faisant entendre régulièrement pendant l’expiration, pour disparaître pendant la période inspiratoire (obs. 7), ou étant entendu surtout entre l’inspiration et l’expiration (obs. 1).
Une influence bien plus directe encore est exercée sur la production du bruit normal par l’état de la circulation. Sans vouloir chercher à préciser ici toutes ces conditions, il est bon, pour être complet, de signaler quelques faits sur l’interprétation et la valeur desquels
nous aurons à revenir. Quelques phénomènes, observés avec le bruit de galop, paraissent indiquer l’existence d’un certain degré de gêne dans la circulation, et de brusquerie dans les mouvements du cœur; nous entendons désigner surtout les battements jugulaires et hépatiques sans insuffisance tricuspide si souvent notés dans nos observations. Quelques jours de repos suffisent quelquefois, comme on l’a vu dans l’observation 1, pour faire disparaître et le bruit et les battements.
Enfin, certaines conditions de fréquence paraissent encore nécessaires à sa production. Il n’est évidemment plus possible de distinguer le bruit anormal lorsque le nombre des battements cardiaques présente une fréquence exagérée. Il est plus étonnant au premier abord, mais non moins constant, de le voir également s’éteindre sans laisser de trace, lorsque, soit sous l’influence de la digitale, soit par toute autre cause, le nombre des battements cardiaques a un chiffre très-bas, 44 ou 48 par minute, par exemple.
Sous l’influence d’une gêne extrême de la circulation, il peut encore disparaître complètement, pour faire place, le plus souvent, à un souffle systolique qui disparaît à son tour lorque l’équilibre se rétablit (obs. 6).
En résumé, le bruit anormal du rbythme de galop peut présenter des modifications nombreuses et variées. Il y a une infinité de degrés entre un premier bruit simplement indistinct et traîné, et le triple bruit si net de 1 observation 4, où le bruit surajouté est aussi distinct que le premier bruit. Mais, ainsi que le montrent certaines de nos observations, toutes ces modifications peuvent être observées chez le même malade, parfois dans l’espace de quelques jours. 11 s’agit donc bien de
modifications d’un même phénomène. — Du reste, malgré tous ces changements, un caractère demeure identique tant qu’il reste trace d’un bruit anormal; c’est le rhythme particulier du galop, dont l’oreille s’empare aisément avec un peu d’exercice, et dans la production duquel la nature spéciale du bruit surajouté n’offre qu’une importance tout à fait secondaire.
