V..— Méthodes anales

La méthode de Ritgen appliquée au siège et la méthode bianale de Bitot et Lefour, le procédé pelvi-anal de M. Gueniot (ces derniers tout au plus applicables à l’enfant mort) ne peuvent être utilisés que lorsque le siège est assez près de la vulve pour que le doigt recourbé en crochet puisse atteindre une aine ; si cette manœuvre

(1) Mec LAcHAPELLE. Loc.cit., p. 87.

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ne réussit pas, nous doutons que les autres aient plus de chance de succès.

Nous ne parlerons que pour mémoire du rétroceps de Hamon qui a échoué deux fois sur deux, dans les expériences d'Olivier.

En résumé, d'après tout ce qui précède, il est facile de se convaincre qu'il n'existe pas de procédé opératoire bien défini pour extraire un siège variété des fesses, en— gagé. Tous les moyens employés sont en général insuffisants et dangereux chaque fois que l'obstacle à surmonter est sérieux. Insuffisants, car aucun d'eux n’est applicable dans tous les cas; dangereux, car presque tous déterminent à peu près fatalement des lésions fœtales plus ou moins graves.

Ce fait n’est pas sans avoir une influence considérable sur le pronostic très réservé qu’on doit toujours porter au sujet de l'enfant ; pronostic justifié d’ailleurs par les statistiques.

Les doigts et la main quand le siège leurest accessible, les lacs ou les crochets quand il échappe à l’action directe de la main etque la position est sacro-antérieure ; le forcens dans les sacro-postérieures, voilà ce que l’on a à sa disposition pour pratiquer l'extraction d'un siège engagé, variété des fesses.

Piètre ressource étant donné ce que nous avons dit plus haut. D'autant plus que l’accoucheur ayant conscience du peu de valeur des moyens dont il dispose, sachant très bien qu'il s'expose à déterminer du côté du fœtus des lésions importantes attend pour intervenir, que l'indication soit formelle et ne se décide à agir qu'alors que

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la situation de l'enfant est telle, qu'une blessure, qu'une

14 : [à : . $ fracture même ne paraissent que de peu d'importance

à côté de son existence même qui est alors en jeu.

Alors qu'une minute deretard peut tout compromettre On n'a pour agir que des procédés dont le moindre défaut est l'extrême lenteur !

B. — SIÈGE NON ENGAGE Nous venons de parcourir l’ensemble des moyens employés à l'extraction du siège variété des fesses engagé et nous avons vu que tous présentaient une insuffisance

notoire et parfois même des dangers considérables.

Nous allons maintenant étudier les différents procédés mis en œuvre pour l'extraction du siège variété des fesses, non engagé.

Nous ne referons pas à nouveau, à son propos, le procès que nous avons fait aux différentes méthodes d'extraction en usage pour le siège engagé. Tout ce que nous avons dit à son sujet s'applique à fortiori au siège retenu au détroit supérieur.

« Faut-il, se demande le D' Olivier (1) dans sa thèse, « en parlant du siège variété des fesses au détroit supé- «rieur, comme le conseillent nombre d'auteurs, aller «accrocher le pli de l’aine avec l'index et tirer ? Presque « toujours on échouera ; on ne parviendra guère à l'ex- «traire par ce moyen que lorsqu'il sera petit. Mais le « plus souvent c'est parce que l'enfant est gros qu'il ne

(1) Orivier. Loc. cit.

Sue

«s’est pas engagé, il faut donc s'attendre à échouer. On « peut porter un crochet mousse sur le pli de l’aine anté- «rieure : mauvais moyen parce que l'enfant étant très «élevé, il sera impossible de tirer suivant l’axe du dé- «troit supérieur, de plus il est dangereux pour l'enfant ; «il peut glisser, pénétrer dans les tissus ou fracturer « le fémur. »

Quant au forceps et aux lacs, le D' Olivier reconnaît qu'il n’a pas pu faire d'expériences avec ces instruments sur des sièges variété des fesses au détroit supérieur:

Nos observations I, IT, III, IV, VII, etc., prouvent suffisamment la confiance qu’on peut leur accorder.

En présence de ces difficultés, on conçoit que les accoucheurs aient cherché une méthode destinée à remédier à cet état de choses si défavorable pour l'enfant.

À. — Les uns, rajeunissant le précepte d'Hippocrate, veulent qu'on ramène constamment la tête au détroit supérieur, soit par la version par manœuvres externes, soit par les manœuvres mixtes (version bipolaire, manœuvre de Braxton Hicks).

Version par manœuvres externes — Limitée aux cas où la femme n’est pas en travail c’est l’intervention de choix dans la présentation du siège'en général. Malheureusement elle n’est pas toujours possible dans La variété de siège qui nous occupe.

Au début du travail, possible encore entre des mains expérimentées, elle peut devenir en d’autres mains un danger véritable en transfofmant une présentation

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Maté en une présentation transversale ; sans compter la possibilité de Robe HAN Le version par manœuvres mixtes, manœuvre de Fe ton-Hiches, sans donner de meilleurs résultats est passible des mêmes reproches.

. B. —Les autres veulent qu’on aille chercher lespieds. C’est ainsi que Mauriceau, Portal, Delamotte, Smellie, Baudelocque conseillaient d'aller tirer sur les pieds chaque fois qu’on avait la bonne fortune d'arriver près de la parturiente avant l'engagement du siège." Restreinte aux cas d'absolue nécessité par M"° Lachapelle et les accoucheurs modernes, la traction sur les pieds avait été abandonnée comme traitement prophylactique de la dystocie du siège décomplété, mode des fesses. Frappés par les difficultés d'extraction du siège, variété des fesses engagé, etde l'insuffisance des tracteurs, quelques accoucheurs modernes, Ahlfeld le premier, Mangiagalli, Spiegelberg et Otto Kustner ensuite, celui-ci avec quelques réserves toutefois, ont pensé à transformer la présentation totalement décomplétée en une présentation partiellement décomplétée, ce qui atténue les causes de la dystocie due à la nature même de la présentation et à substituer aux instruments de traction insuffisants ou dangereux pour la plupart, un tracteur naturel, commode, c’est-à-dire, le membre inférieur du fœtus. Ils y sont arrivés par l’abaissement prophylactique du pied.

La méthode d'Ahlfeld consiste à introduire avant la dilatation complète du col un doigt ou deux dans l'utérus

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* ; pendant que l’autre main facilite la tâche par des ma-

nœuvres externes et à abaisser un pied.

On a reproché à cette méthode de troubler la marche du travail, et d'avoir une influence mauvaise sur les contractions utérines : on lui a adressé un reproche plus grave encore, celui d’occasionner des accidents du côté du cordon. « En tirant un pied en bas on peut voir une portion (du cordon) se placer de telle sorte qu’un étranglement devienne possible » (1).

Cela est peut-être vrai, mais nous verrons plus loin à propos de notremanœuvre, ce qu'il convient d’en penser. Lorsque la dilatation est complète et qu'un accident du travail menace la vie de l’enfant ou la santé de la mère les auteurs recommandent d'aller tirer sur les pieds. L'accoucheur a dans ces circonstances deux procédés à sa disposition : l'extraction, et la manœuvre de Mme Lachapelle.

1° Extraction.

Cazeaux dit dans son chapitre Version : « lorsque les « fesses sont encore au-dessus du détroit supérieur, ou « du moins si peu engagées qu'ilest facile de les repous- « ser....., On va à la recherche des pieds... , et on les « abaisse pour tirer sur eux ».

La recherche des pieds dans ces conditions est souvent extrêmement pénible, à cause de la hauteur à laquelle ils sont situés, presque toujours en rapport avec la face; cette difficulté est constante.

(1) OTTo KUSTNER. Loc. cit.

Dans certains cas, cetté manœuvre \o encore rendue

plus laborieuse par l'écoulement du liquide FN QUE

et la rétraction de l'utérus sur le fœtus. : | Dans ces cas non seulement il est difficile d'atteindre

les pieds, mais il est presque impossible de faire manœu-

vrer la main au fond de l'utérus pour obtenir la déflexion; on est gêné par la paroi utérine qu’on pourrait intéresser si on employait la violence, on ne peut mettre lemembre dans l’abduction ; en dedans on est gêné par le membre

congénère qui met obstacle à la descente (1).

Difficulté de trouver et de saisir les pieds, risques d’intéresser l'utérus dans la flexion des membres nous paraissent des raisons suffisantes pour expliquer pourquoi cette manière de faire ne s’est pas régularisée.

2° Manœuvre de M" Lachapelle.

Me Lachapelle avait fait la distinction que nous venons d’énoncer.

« Dans ce cas on introduira suivant les règles connues, « la main dont la paume s’appliquera le plus aisément « sur les pieds, on pourra comme le conseille Burton, « repousser de côté les fesses de manière à rapprocher « les pieds du centre du détroit supérieur, on saisira « autant que possible les deux jambes à la fois et on les « amènera brusquement dans l’excavation, si l'utérus « contient encore de l’eau ous’il est peu contracté, l'enfant « petit et les passages bien ouverts. Si la disposition « contraire a lieu on tàchera de saisir chaque jambe

(1) Voy. Thèse Ozivier. Obs, IV, p. 112.