MANŒUVRE

1®temps. — Introduction de la main dans l'utérus et refoulement ou déplacement du siège.

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I faut introduire toute la main dans l'utérus. Jusqu'alors ramassée en cône, cette main s'ouvre et

prenant appui de sa face dorsale sur les parois du bassin

s'applique par la face palmaire des doigts sur le siège entier qu’ellerepousse en masse dans la fosse iliaque correspondante, où elle assied pour ainsi dire le fœtus : ce mouvement exécuté pendant l'intervalle des contractions donne du jour et de la place et permet à la main un mouvement ascensionnel.

. 2° temps. -- Choix de la cuisse. Flexion de la cuisse sur le bassin.

La main étendue s'applique alors sur la cuisse anté-

rieure, sur laquelle il est préférable d'agir, et glisse sur

la face postérieure de cette cuisse, en la déprimant et en la fléchissant sur le bassin jusqu'à ce que l'extrémité des doigts ait atteint le creux poplité. À ce moment les doigts se fléchissent sur la main, et on obtient le maximum de flexion de la cuisse sur le bassin.

3° temps. — Chute de la jambe.

A la suite de ce mouvement de flexion de la cuisse, la jambe du fœtus se fléchit spontanément et le pied tombe pour ainsi dire non pas dans la main, mais sur la main de l’accoucheur.

4° temps. — Préhension du pied et abaissement.

Dès que la face dorsale de la jambe et le talon du fœtus sont venus au contact de la face dorsale de la main de l’accoucheur comprise alors dans le sinus de l’angle for-

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mé par la jambe et la cuisse fœtale, il suffit de retirer la main un peu en bas, et de la retourner un peu pour saisir le pied qu'on amène ensuite à la vulve.

. Il est facile avec un peu d’habitude d’aider à la flexion de la jambe sur la cuisse, si elle paraît ne pas s'effectuer en pratiquant la manœuvre suivante :

Après avoir trouvé le creux poplité et fléchi la cuisse à l'aide des 4 doigts, on laisse les 3 derniers appuyés dans le creux poplité etmaintenant la flexion quiamène la par-

. tie postérieure de la jambe sur la face dorsale de la main; avec l'index on exécute alors une sorte de mouvement en crochet; ce mouvement fait passer ce doigt au-dessus du genou dont il achève la flexion, glisser ce même index comme un 1/2 anneau sur la face antérieure de la jambe et accrocher le cou-de-pied qu’on achève de saisir avec la main tout entière et qu’on abaisse ensuite à la vulve.

Ces deux façons d'exécuter le 4° temps sont aussi aisées l'une que l’autre etse complètent parfois l’une l’autre.

Il peut arriver en effet quela simple pression sur le creux poplité ne suffise pas pour faire fléchir la jambe soit le plus souvent parce qu'on a mal exécuté le 2° temps, soit parce que le fœtus est très volumineux ou l'utérus en état de contractions fréquentes.

Le mouvement en crochet de l'index est alors utile pour achever la flexion.

Le choix du pied n’est pas indifférent : c'est le bon qu’il faut prendre, c’est-à-dire l’antérieur. Dans la majorité de nos observations, c'est sur la cuisse antérieure qu'ont porté tous les efforts, dans l’une d'elles (obs. XIX), on a dû aller prendre le pied postérieur. Il est probable que si

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dans ce cas, On avait introduit toute la main, on aurait facilement abaissé le pied antérieur.

En général, en effet, il est facile de transformer ù mauvais pied en bon par une rotation d’un demi-cercle

imprimée au fœtus, mais il peut se faire, quand le fœtus

est volumineux, l'utérus rétracté, que ce mouvement s'accomplisse difficilement, aussi croyons-nous qu'il est préférable, si on a abaïssé le mauvais pied, et si l’extraction immédiate n’est pas obligée, de faire la manœuvre sur le pied antérieur.

Lorsque le pied a été amené dans le vagin, il faut distinguer deux cas : 1° ou bien l'y laisser, si l’état de la mère et de l'enfant n’exigent pas l'extraction immédiate, et surtout si onest intervenu avant la dilatation complète. On peut y mettre un lacs bien que ce pied n'ait aucune tendance à remonter dans l'utérus et on a de la sorte le meilleur tracteur possible si besoin était d'intervenir. Le plus souvent, cette manœuvre suffit. Le membre inférieur défléchi dans le vagin sert de conducteur et dirige le siège à travers la filière pelvienne. Elle à pour premier résultat, outre celui de décompléter le coin formé par le siège et d'assurer à l’accoucheur un excellent tracteur en cas de besoin, de remédier à linclinaison fréquente du siège et de permettre à l'utérus d'utiliser ses forces pour pousser dans l'axe.

Dans ce premier cas, si tout continue à se passer normalement, vite et bien, il suffit de recevoir et de diriger le fœtus expulsé par l'utérus.

Néanmoins comme Winter (1) et contradictoirement

(1) WinTER. — Zeitsch. für Gebund Gyn. Bd. XII, heft 2, 1886. M. 8

siège et notamment pour la variété des fesses on obtient (comme pour la version) les meilleurs. résultats pour

l'enfant lorsqu'on fait immédiatement l'extraction. Nous

sommes partisan de l’extraction immédiate non se du siège, mais du fœtus dès que le siège a été expulsé.

2° Si au contraire le fœtus souffre, s’il survient Éd * que accident du travail, il faut procéder à l'extraction

immédiate qui sera dans l’espèce admirablement facilitée par la présence du pied, qui sera un tracteur parfait.

Notre méthode participe à la fois de la manœuvre d'Ahlfeld, et de celle de M"° Lachapelle, mais malgré certaines analogies elle en diffère notablement et nous paraît présenter sur chacune d’elles des avantages que nous allons faire ressortir.

Comme Ahifeld, notre but principal est de hs mer le siège totalement décomplété en une présentation partiellement décomplétée, et de mettre entre les mains

de l’accoucheur, en cas de besoin, le meilleur des trac-

teurs, à savoir le membre inférieur de l'enfant.

Là où nous différons complètement, c’est: 1° dans le moment d'exécution de la manœuvre ; 2° dans lamanière de l’exécuter.

Au point de vue du moment, nous conseillons d’attendre quela dilatation soit complète ou que tout au moins

(1) Donrx. — Zeitsch. für Geb und Gyn., Bd. XIV, heft 1, 1887.

Mit @) nous pensons jus pour les priéhatsthénaals

= lorifice soit dilatable de façon à ce que si pour une cause où pour une autre l'extraction immédiate devient nécessaire, on ne soit pas arrêté par l’état de l’orifice. Nous nous mettons ainsi à l'abri des reproches adressés à la méthode d'Ahlfeld : si par hasard le cordon fait

procidence du fait de la manœuvre, et nous allons voir qu'il est possible d'y remédier, si quelque accident survient, menaçant la mère ou Penfant, nous pouvons intervenir aussitôt, puisque l’état du col le permet et nous le faisons dans les meilleures conditions puisque nous avons un tracteur parfait.

On a encore reproché à la manœuvre d’Ahlfeld d'amener des troubles graves dans les contractions utérines ; nous ne le pensons pas (voyez obs. XVIII et XIX). Mais en admettant que cela existe, peu nous importe; en possession de notre tracteur, les voies étant ouvertes, nous sommes maître de la situation. |

Au point de vue de l'exécution même de la manœuvre, nous conseillons l'introduction complète de la main, ce qui n’est pas possible dans la méthode d’Ahlfeld puisqu'on intervient alors que la dilatation est suffisante seulement pour laisser pénétrer deux doigts.

En introduisant toute la main on peut explorer bien plus facilement le cordon, le déplacr s’il estenroulé autour du membre, le refouler s'il est procident. Deuxième avantage, on à bien plus de facilité pour refouler le siège

dans la fosse iliaque, bien plus de force pour fléchir la

cuisse sur le bassin et aider au besoin à la flexion de la jambe, parle petit procédé que nous avons employé, index en crochet (obs. XV). En outre on peut toujours agir

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sur la cuisse antérieure, ce qui n’a pas été possible dans l'observation XIX, où l’on n'a employé que deux doigts.

Contrairement à M" Lachapelle, nous n’attendons pas pour intervenir qu’il y ait une indication impérieuse menaçant la vie de la mère ou celle du fœtus, ce qui nous permet d'opérer à notre heure, sans précipitation, avec toutes les précautions possibles, de n’abaisser qu’un pied et de ne pas l’abaisser brusquement.

Au lieu d’aller saisir chaque jambe, ce qui n’est guère plus facile que de saisir les pieds, « quand le liquide amniotique s’est écoulé et que l'utérus est contracté », nous agissons seulement surle creux poplité avec la main à plat, ce qui est infiniment plus commode et exige moins de place que la manœuvre conseillée par M" Lachapelle. Cette manœuvre, en effet, exige la fermeture de la main, ce qui donne à celle-ci plus de volume ; la 1/2 pronation qui nécessite d'aller plus avant dans l'utérus, et un mouvement d'abduction de l’avant-bras qui doit étre singulièrement difficile.

En outre, pas de violences, pas de risques pour l'utérus puisque la flexion de la jambe sur la cuisse est toute spontanée. |

De cette comparaison1il nous semble résulter que notre manœuvre répond victorieusement aux objections qu'on peut faire à juste titre aux manœuvres d'Ahlfeld et de M°"° Lachapelle et que pour ces raisons elle doit leur être préférée et devenir l'intervention dechoix dans les présentations du siège, variété des fesses, non engagé.

Pour nous, l'indication est absolue, chaque fois qu’on se trouvera en présence d’un siège, variété des fesses,

De ont, AT Rene | . <

F non engagé, il nous paraît utile d'intervenir, et d’ sy | quer notre méthode.

Peut-être nous objectera-t-on que dans un très grand & nombre de cas, la dystocie est moins grave qu'on le dit, et que dans nombre de cas les femmes accouchent spon- … tanément de cette variété de fesses.

Nous admettons que chez une multipare, à bassin normal, et présentant un fœtus moyen ou petit, on puisse espérer un accouchement spontané.

Mais 1l est des cas limités, ou personne ne peut dire quelle sera l'issue de l'accouchement. :

Dans ces cas, chez les primipares, dans les rétrécissements du bassin il ne faut pas hésiter, la vie de l'enfant peut dépendre de la moindre hésitation.

Enfin, quesi l'on se refuse à appliquer notre manœuvre aux Cas que nous indiquons, on ait au moins recours à notre procédé d’abaissement du pied chaque fois qu’on se trouvera dans la nécessité d'aller tirer sur les pieds pour faire l'extraction d’un siège mode des fesses non engagé.