DES VOIES BILIAIRES

Il est préconisé par Vincent Lyon dans un certain nombre d’affections :

1° Dans certains cas de rhumatisme chronique ou de migraine vraie ;

29 Dans l’ictère catarrhal ;

39 Dans l’angiocholécystite subaiguë ;

49 Dans l’obstruction du cholédoque par un calcul

sphéro-ovalaire.

Le drainage continu a actuellement en France fort peu de partisans. Il est utilisé cependant pour un certain nombre de thérapeutiques que nous envisagerons dans des chapitres spéiaux, notamment dans celui de l’alimentation duodénale ainsi que dans celui

de certains cas de migraine rebelle.

— En dehors des affections hépato-vésiculaires, le tubage duodénal est utilisé dans d’autres affections générales comme :

l’azotémie, l’asystolie,

les parasitoses intestinales et biliaires.

Dans l’azotémie. — On sait depuis longtemps que

l’urée et ses dérivés peuvent se trouver dans les sucs

io es

digestifs mais ces produits toxiques ne sont le plus souvent pas éliminéset leur réabsorption est à craindre. C’est Auguste de Lille qui en 1927 eut l’idée d’utiliser dans les cas d’urémie, le drainage duodénal par la sonde d’Einhorn afin de soustraire à l’organisme le plus possible de déchets toxiques. Cette thérapeutique n’est pas encore d’une application courante. Voici les chiffres sur lesquels Auguste s’est basé, pour mettre en œuvre sa méthode. En étudiant le liquide duodénai il trouve par litre de ce liquide :

chez les sujets bien portants :

4 à 6 gr. de chlorures, 0 gr. 14 d’urée. 4 chez les malades porteurs d’une néphrite chronique: 6 à 8 gr. de chlorures, 1 gr. d’urée.

De ses expériences Auguste conclut :

19 Le tubage duodénal permet d’extraire une quantité de liquide qui peut atteindre 800 gr.

20 Le liquide extrait contient beaucoup plus de chlorures que l’urine.

39 La concentration en azote total non protéique de ce liquide se rapproche de celle du sang, sans pour

cela avoir la même composition définie.

. Au cours de l’asystolie. — La pratique du tubage

duodénal au cours de l’asystolie fut aussi essayée dès

Lroge

1928 par Chiray et Amy. Ces auteurs se basaient sur le fait suivant : l’excitation de la cellule hépatique peut influencer les causes provoquant la congestion passive du foie au cours de l’asystolie. En activant la fonction secrétoire et excrétoire de la bile par le tubage duodénal on arrive à exciter indirectement la cellule hépatique. C’est en somme le même but qu’on se propose d’atteindre en purgeant énergiquement les cardiaques avant le traitement digitalique, mais dans la méthode qui nous intéresse l’avantage est de ne point irriter la portion terminale de l’intestin par des purgations répétées. Deux points particuliers doivent être signalés au cours de la thérapeutique de l’asystolie par le tubage duodénal :

19 La solution injectée doit être tiédie. La sensation de froid qui pourrait être accusée par le malade si on ne prenait point cette précaution pourrait causer des malaises et des tendances syncopales ;

29 Le liquide doit être injecté à une très faible pression et d’une façon lente.

Les séances de tubage doivent être répétées au

début deux fois par semaine, puis une seule fois.

Dans les parasitoses intestinales rebelles le tubage duodénal a été utilisé la première fois par Harvey Beck en 1912. Il fut ensuite employé par Ernest Jutte,

Heumeter contre la giardia intestinalis, par Simon,

Rp

par Bengolea contre fasciola hepatica. Mais le tubage duodénal semble donner ses meilleurs résultats contre les ténias. Voici la technique du Professeur Gunn de Californie.

1° Pendant un jour et demi le malade reste à la diète.

29 Le jour avant le tubage on donne un purgatif salin le matin et un lavement le soir.

3° Le lendemain matin le malade étant à jeun on introduit par la sonde en deux fois une émulsion d'extrait éthéré de fougère mâle à une demi-heure d'intervalle.

49 On injecte ensuite 10 cc. d’une solution de sulfate de magnésie à 30 % et toutes les demi-heures une seringue d’eau tiède.

On peut également introduire par la sonde une solution de chlorhydrate d’émétine en cas de dyssen-

terie amibienne chronique.

ENTEROCLYSE DUODENALE

L’entéroclyse duodénale constitue pour Damade l’application la plus importante du tubage. C’est un moyen permettant de faire de grands lavages intestinaux et dont la principale indication est la stase intestinale chronique et plus particulièrement la stase iléale et la stase colique droite. La traduction clinique de cette stase est naturellement la constipation mais, fait important, constipation accompagnée de débâcle diarrhéïque avec selles fétides renfermant des fausses membranes et du mucus.

Cette constipation évolue par crises accompagnées de douleurs survenant dans des circonstances variables : après un repas abondant, après une promenade en voiture, etc. Elle s'accompagne d’une multitude de symptômes généraux et nerveux qui sont souvent très pénibles : céphalée fréquente, migraine, haleine fétide, langue saburrale etc... Ce sont souvent ces symptômes qui amènent la malade à consulter. Par une action reflexe sur les autres organes, cette stase colique droite peut revêtir différentes formes cliniques. Nous signalerons surtout une forme renale

(syndrome entéro-rénal de Heitz-Boyer), une forme

use

hépatique individualisée par Chiray (syndrome entéro-hépatique), une forme vésiculaire, une forme respiratoire. ii

C’est contre tous ces troubles que Damade utilise l’entéroclyse duodénale. Voici sa technique :

« Quand l’olive métallique est dans le duodénum, quand la bile s'écoule franchement, on injecte très lentement par le tube un litre à un litre et demi d’une solution tiède de sulfate de magnésie à 5 % et non à 30 % comme dans l’épreuve de Meltzer-Lyon.

L’instillation d’un litre de solution demande au moins 20 minutes.

L'opération terminée on retire le tube.

Au bout d’une demi-heure à une heure la solution introduite est rendue par l’anus en une ou deux fois. I1 est inutile d’insister sur la chasse intestinale réalisée par ce procédé. Il s’agit à peu près uniquement d’une action mécanique.

Au cours de la première entéroclyse duodénale on instille seulement 500 cc. de la solution de sulfate de magnésie à 5 %. Si ce lavage est bien supporté on en fait un deuxième trois ou quatre jours après avec un litre de la solution. La plupart des sujets peuvent alors continuer à se faire tuber chez eux, par une personne de leur entourage.

Chez les malades dont la vésicule contient une bile

épaisse et très foncée il est utile de remplacer un

lavage intestinal sur trois ou quatre par un drainage des voies biliaires au moyen de la solution de sulfate de magnésie à 30 %.

En résumé pour Damade l’entéroclyse duodénale constitue le traitement médical de choix de la stase intestinale droite et des entérocolites avec putréfac-

tion intense.

OBSERVATION DE D'AMADE (Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux 1924, p. 605).

Il s’agit d’un malade âgé de 19 ans chez lequel l’asthénie profonde, le teint terreux et légèrement bronzé, l’hypotension artérielle avaient fait penser à un syndrome d’Addison fruste ; des crises de vomissements complétaient le tableau clinique. La notion d’une appendicectomie dans l’enfance, un léger empâtement du carrefour sous-hépatique orienta vers la possibilité d’une stase intestinale droite.

Un examen radioscopique décela une périviscérite du carrefour supérieur avec stase de la baryte dans le cœcum et le colon ascendant pendant 48 heures.

Au bout de deux entéroclyses duodénales l’éclaircissement du teint fut tel que le médecin traitant et l’entourage en furent très frappés. Les signes fonctionnels suivirent la même amélioration. Le jeune homme revu après un 5° lavage était considérable-

ment amélioré.

LE TUBAGE DUODÉNAL DANS LES ICTERES PAR INFECTION CHRONIQUE DES VOIES BILIAIRES

Dans les ictères infectieux bénins le tubage duodénal a pu dans certains cas donner des résultats favorables. Mais ces résultats sont difficiles à interpréter à cause de l’évolution normale de ces ictères vers la guérison dans un espace de temps plus ou moins rapide. Mais il est un type d’ictère infectieux dans lequel le tubage duodénal fait merveille, c’est l’ictère dû à une inflammation chronique des parois du cholédoque, c’est l’ictère par cholédocite.

Nous voudrions d’abord dire un mot de la pathogénie si spéciale de cette affection qui a été diversement appréciée suivant les époques.

L’inflammation chronique des voies biliaires par des microbes venus de l’intestin était considérée il y a un siècle comme la cause majeure de la plupart des ictères. C’est l’angiocholite ictérigène de Gilbert et Lereboulet, c’est la cholangie de Naunyn et Umber.

Puis avec Abrami et Brûlé, cette théorie devait

Douziech 33

2 os

céder la place à une deuxième attribuant le rôle majeur à l'infection, non pas des voies biliaires, mais de la cellule hépatique. Cette conception amenait à considérer les ictères infectieux comme des maladies du foie et non des voies biliaires.

C'est grâce à certains résultats remarquables obtenus grâce au tubage duodénal que la théorie de la cholédocite semble actuellement regagner du terrain. Dans un récent article Brüûlé, Cottet et Hamburger puis Et. Chabrol et Boris Klotz ont montré qu'il existe un certain nombre d'ictères infectieux qui ne sont pas dus à l'hépatite mais à une infection chronique des voies biliaires. Ce type particulier d’ictère présente un certain nombre de caractères : ce sont souvent des ictères prolongés pouvant durer de quelques mois à quelques années, ils s’accompagnent d’une grosse hépatomégalie ; la vésicule biliaire est normale aux examens radiologiques. Il n’y a le plus souvent pas de rétention biliaire dissociée comme cela arrive parfois dans les ictères par hépatite, mais bilirubine et sels biliaires sont retenus proportionnellement dans le sang. Ceci rapproche singulièrement les ictères par cholédocite des ictères par obstacle mécanique sur le cholédoque. Enfin deux caractères seraient particuers à ce type d'ictère : la rétrocession brusque après des tubages duodénaux et les résultats remarqua-

bles de la cholécystostomie.

En effet dans les 4 observations de Brüûlé, Cottet et Hamburger, dans les deux observations de Chabrol et Klotz, dans celles de Harvier et Antonelli on est. frappé de la guérison quasi immédiate après un ou plusieurs tubages duodénaux.

Nous reproduirons à type d’exemple deux obser-

vations de Brûlé, Cottet et Hamburger et de Harvier.

OBSERVATION N° 2 DE HARVIER et ANTONELLI

Paris médicale, n° 20, 1934 (résumée)

Lain.….. 17 ans a présenté vers le 15 août 1933 de la diarrhée puis des vomissements. Le 17 septembre débute l’ictère qui devient intense en quelques jours. Le malade est examiné le 16 décembre au 90e joùr de l’ictère. Celui-ci est resté remarquablement fixe. Les selles sont décolorées, la réaction de Gmelin est positive, dans les urines, mais la réaction de Hay est négative. Le foie est hypertrophié, mesurant 19 cm. sur la ligne mamelonnaire. Il est de consistance ferme, indolore à la pression. La rate n’est pas augmentée de volume. Des tubages du duodénum sont pratiqués quotidiennement du 17 au 22 décembre; ils ramèénent une bile jaune clair riche en mucus, pas debileB.

A partir du 24 décembre, la bile recueillie est plus foncée, moins riche en mucus. À partir du 26 décembre

la bile est de coloration normale mais la bile B fait

me

toujours défaut. Elle n'apparaîtra nettement différenciée qu'à partir du 13 janvier. Dès le cinquième tubage les selles deviennent panachées. Au 6e tubage les urines se clarifient. Au 8° tubage l’ictère régresse, le prurit disparaît, le foie diminue de volume et ne mesure plus que 16 cm.

Après une légère aggravation, due à une nourriture anormalement copieuse, la guérison progresse rapidement, le 3 janvier les urines sont claires, les selles moulées et colorées ; le foie ne mesure plus que 15 cm., le malade a engraissé de 2 kg. Le 6 février le poids a remonté de 59 kg. 700 à 67 kg. 200.

OBSERVATION N°0 3 Nouveau cas d’ictère par cholédocite traité par tubage du duodénum par BRULÉ, COTTET et ALBERT NETTER (Bulletin Société Médicale Hôpitaux, 1935, p. 374)

D....., 26 ans, terrassier, entre à l’hôpital le 6 décembre 1934 pour un ictère apparu la veille. Le début avait été marqué par des vomissements alimentaires et une douleur dans l’hypocondre droit; ces signes, bien que nets, ne l’avaient pas été assez pour faire interrompre le travail. Le jour de son entrée le malade est nettement jaune, les urines sont acajou foncé, les matières décolorées. Le foie semble de volume nor-

mal, la rate n’est pas palpable. Toute la région du

colon droit est douloureuse à la palpation. Il n’y a pas de fièvre. Les réactions de Grimbert et de Hay sont positives dans les urines.

Du 6 au 11 novembre l’ictère augmente d'intensité, le malade se plaint toujours de son flanc droit.

Le 12 et le 13 novembre l’épreuve de la diurèse provoquée de Vaquez et Jules Cottet est normale. Le 14 novembre l’épreuve de la galactosurie est normale également.

Le 17 novembre on pratique le premier tubage duodénal il permet de retirer une bile d’aspect normal, mais on ne peut différencier une bile B vésiculaire. 4

Le 18 novembre le malade est cliniquement moins jaune, il a eu 20 heures après son tubage une selle normalement colorée.

Le 20 novembre un tubage ramène une bile d’aspect normal mais sans bile B. Le 21 novembre le foie ne mesure plus que 11 cm., le malade se plaint toujours d’une douleur iliaque droite. Il sort sur sa demande. Il est revenu un mois plus tarden parfaite santé ; au point de vue hépatique, il garde toujours un flanc

droit douloureux.