Les ARGUMENTS CLINIQUES
L'examen minutieux du malade, la recherche des tares organiques (chez les cardiaques, éliminer les poussées fugaces et mobiles des aortiques avec expectoration sanglante souvent premier stade d’un
PAR Es œdème aigu ; chez les brightiques, éliminer la - bronchite albuminurique de Lasegue). L'interrogatoire et les antécédents permettent d'affirmer qu'il s’agit bien d’une congestion pulmonaire active et primitive. Ç | Les signes physiques pourront donner d’utiles renseignements en ce qui concerne la lésion en cause sauf au début où l’on aura surtout des signes traduisant l’infiltration séro-congestive mais non pas la lésion sous-jacente dissimulée par elle.L’élément congestif, fluxionnaire donne lieu au début à des signes intenses (parfois souffle cavitaire, râles de gargouillement) pouvant simuler un ramollissement ou même une caverne, mais ils sont fugaces, variables d’un jour à l’autre et en discordance abso- . lue avec un état général le plus souvent satisfaisant. Puis, à l'inconstance fluxionnaire, grande loi clinique des congestions œdémateuses périphymiques (Logre) succède un foyer d’auscultation remarquablement fixe, caractérisé par de la submatité, des variations dans le timbre et le rythme du murmure vésiculaire et surtout par l'augmentation des vibra* tions. Pour faire la part des lésions spécifiques dans les congestions pulmonaires, il faut donc laisser passer le flux, qui donne lieu à des signes qui vont viennent, disparaissent et reparaissent et sont plutôt une gène pour caractériser des lésions anatomiques spécifiques sous-jacentes. Il faut attendre le reflux, la « marée descendante » des gros râles humides, laissant apercevoir les.e galets » qu'ils
ne cachaïent quelques jours avant et qui, eux, n'ont pas bougé de la plage pulmonaire. En règle générale, ce qu’il faut redouter dans ces poussées aiguës et subaiguës ce n’est pas ce qui se déplace, ce qui est mobile, mais ce qui demeure, ce qui est fixe, et surtout ce qui vibre (Logre).
Il faut encore se méfier des congestions Ge ES
naires trainantes à pneumocoques, mais celles-ci sont en général à foyers multiples et les signes
stétoscopiques donnent assez vite des râles en foyers qui, s’il s’agissait de tuberculose, indique- ‘raient des lésions ouvertes avec bacilles nombreux. Enfin rechercher dans les antécédents des malades s s’il n’y a pas eu de poussées congestives APE DR au même siège. La répétition des congestions pulmonaires est nettement en faveur de la nature tuberculeuse de celles-ci, nous en avons déjà cité des exemples. ;
En somme, la discordance qui existe entre des physiques intenses simulant un ramollissement tuberculeux et même parfois une caverne, et les signes généraux, la rapidité invraisemblable de l’évolution, l’unilatéralité des lésions, l'intégrité du reste du poumon, l’absence de bacille de Koch pour des lésions si actives permettent d’écarter l'hypothèse d’une tuberculose en évolution. Il n’en faut pas moins persister à soupçonner une lésion tuber-
culeuse discrète non encore ouverte inondée et centrée par la fluxion séro-congestive. Il faut tenir compte après la poussée aiguë ou subaiguë de la
mire
; persistance de la submatité, des variations du murmure vésiculaire, d'une augmentation même légère des vibrations au niveau du foyer RpOIISHmeNt éteint. L'image radioscopique, qui au début ne donne en général qu'une image obscure mal limitée et floue peut déceler ensuite des poumons tachetés et parfois un petit noyau limité et restreint. Duma-
rest a montré l importance de la radiologie au cours:
de la tuberculose fibreuse et torpide.
Voici une observation de congestion | œdème pul- | monaire droite avec retrait progressif. Destaches à
la base droite ont été mises en Hi ai le
retrait du flot. /
CG... Georges, âgé de 10 ans, entre le 22 décembre 1920, Salle Saint-Augustin lit n° 26 ayant présenté quelques jours auparavant céphalée, vomissements, épistaxis abondants et répétés, température oscillante entre 389 matin et 4o°
le soir.
On envisage la possibilité d’une dothiénentérie, la rate
est pérceptible le foie déborde, de deux travers de doigt,
le rebord costal. Mais il n'ÿ a pas de météorisme abdominal, ni diarrhée, ni constipation.
23 décembre, apparaissent les signes nets dun foyer pulmonaire.
À l'auscultation, zone mate en arrière tiers moyens du poumon droit (vibrations diminuées) souflle expiratoire peu intense avec râles sous-crépitants entourant le souffle.
Etat général satisfaisant. Pas de toux ni d’expectoration.
Pas d'albumine dans les urines.
Le Sr Les jours suivants he foyer reste bien localisé par un souffle ‘expiratoire entouré d’une zone de râles humides. Le 14 janvier 1921 : Radioscopie. Le sommet droit est voilé ainsi que toute la plage pulmonaire droite. Diaphragme moins mobile à droite. Sommet et plage pulmonaire gauche
normaux.
Les signes pulmonaires persistent avec en plus quelques
légers frottements à la base droite.
Cen’est que le 30 janvier que les signes physiques se modifient : on note une submatité au niveau du poumon droit et en arrière avec une diminution du murmure vésiculaire, le souffle est à peine perceptible et disparaît complètement les premiers jours de février où l’on pratique une seconde radio. | tai
La partie inférieure de la plage pulmonaire droite est occupée par une ombre dont la limite ressemble à la courbe de Damoiseau. Néanmoins cette ombre ne paraît pas correspondre à un épanchement. Sommet légèrement voilé, côté
gauche normal.
Le 26 février 1921, le jeune malade quitte le service
présentant une légère matité à la base du poumon droit avec diminution du murmure vésiculaire, Un souffle bronchique dans l’espace interscapulo-vertébral, et quelques râles fins
{ sur la ligne axillaire à la fin de l'inspiration.
Le jeune C... depuis cette infection à type d’œdème congestion (surtout congestion) traine,maigrit, est sujet à des accès fébriles avec points doulou-: reux thoraciques que sa mère (surveillante) ne veut
plus montrer ayant vu des cas semblables où à la
PE
longue on a trouvé des bacilles de Koch dans les crachats. | |
(D'ailleurs la mère porte des traces indélébiles d’adénopathies cervicales.) | Dans les années suivantes, aucune congestion n’est survenue ; on a constaté seulement une adénopathie cervicale légère.
ORSERVATION XXI
L'observation suivante est celle d’une congestion pleuro-pulmonaire type Potain, marquée dès le début par des signes physiques violents avec souffle cavitaire. Un autre fait intéressant à signaler dans cette observation c’est,outre la résolution lente,une réaction remarquable des cellules macrophagiques
endothéliales.
M. O... 54 ans, garcon de magasin.entre le 30 juin 1920, salle St-Augustin, lit n° 5, pour une affection pulmonaire ayant débuté le 22 juin par un point douloureux à la pointe de l’omoplate, continu, bien localisé, s'exagérant à la toux et aux mouvements. Sans frissons, ni toux, ni expectoration. Le 8 juin, le point de côté devient violent, aigu, obligeant le malade à s’aliter, apparition d’une toux quinteuse, amenant une expectoration jaunâtre, adhérente parfois striée de sang.
Le 30 juin, le malade entre dans le service, pâle, fatigué, | amaigri, se plaignant d'un point de côté intense, avec toux M. Jampolski 6
& 06 et ‘expectoration, température 3706, pouls régulier, bien frappé à 100. Urines peu abondantes, rougeâtres. 0
A l'examen physique, à gauche, vibrations diminuées, submatité base gauche avec résistance au doigt. Souffle à timbre nettement cavitaire aux deux temps de la respiration sur toutela zone de matité. Egophonie,pas de bronchophonie,
râles sous-crépitants au niveau et autour de la zone du | souffle.
On pratique une ponction AE Vo qui ramène une sérosité louche avec : | :
Polynucléaires nombreux non altérés, Cellules endothéliales rares, Pas de micro-organismes.
En résumé, une Sérosité histologiquement purulenté Il semble, d'après la sensation donnée par l'aiguille et le peu d'abondance de la sérosité,qu'il n’y ait qu’une mince lame de liquide. |
L'ensemble des signes permet de poser le diagnostic ‘de congestion pleuro-pulmonaire type Potain. Une radiographie faite Le er j uillet est négative, base et sinus normaux. Le 3 juillet, les signes fonctionnels et physiques n’ont pas varié. Une nouvelle ponctionà cette date ne ramène pas plus de liquide que la première fois, mais la composition en est différente. Polynucléaires abondants en pycnose complète, enclavés dans des cellules endothéliales en dégénérescence macrophagique très nette. Mucus,pas de micro-organismes. Ziehl négatif.
Le 7 juillet, un nouvel examen radiologique est de nouveau négatif. Enfin le 12 juillet, l'état général est rédevenu
satisfaisant, plus de toux ni expéctoration, température
ire À
le. Souffle. plus doux, bis voilé aux deux tops de la respiration. Une dernière ponetion permet de tirer un liquide légèrement louche dont l analyse a donné les Den tats suivants : i in . Dégénérescence macrophagique avcaniuse) cellules endo- | théliales. Il est excessivement difficile de distinguer dans la préparation des leucocytes. Quelques gros éléments chromatophiles font penser à quelques lymphocytes épars dans la préparation. Par contre, dans les éléments $ nettements cellules endothéliales, on distingue des amas de noyaux vestiges de polynucléaires inclus dans les cellules. Le tout est noyé dans un mucus abondant. Pas de microorganismes. En somme, processus de macrophagie victorieuse
des cellules endothéliales, paraissant je un processus de guérison assez proche.
.… En effet, le 14 juillet, le souffle doux a disparu, on entend | encore des râles assez touflus, des sous-crépitants peut-être des frottements, et le malade sort le même jour sur sa demande sans que l’on ait pu vérifier par une ponction la
guérison définitive. *
Il est à noter que le malade quitte le service très amélioré mais non guéri au point de vue des signes physiques, ce qui exige encore une surveillance
prolongée.
OBSERVATION XXII (Personnelle).
Voici encore une poussée congestive aiguë intermédiaire entre le type Woillez et la fluxion de
