OBSERVATION V

Amputation supra-vaginale d'un utérus puerpéral septique; guérison, par A. Srrpec (1).

… Une femme Illpare est accouchée spontanément le 10 août 1892. En présence d’une hémorragie abondante, et le placenta ne venant pas, un médecin intervint pour faire la délivrance manuelle. 4

Suites de couches fébriles. Le 20 août, dix jours après l’accouchement, nouvelle hémorragie abondante et syncope. Un second médecin fut appelé qui trouva un utérus volumineux, le col perméable et dans sa cavité un morceau de placenta gros comme le poing, fétide. On en fit l'extraction, suivie d'injection d’eau phéniquée faible. A la suite, écoulement purulent persistant, fièvre, état général de plus en plus mauvais. ‘ Au moment où Sippel est appelé, il constate uneanémieprofonde. Dès qu'on relève la tête de la malade, elle vomit.et se trouve mal. Lèvres pâles, dyspnée, Pouls à peine perceptible à 134 pulsations. Ventre ballonné, non douloureux ; pas de péritonite. L'utérus dépasse la symphyse de trois à quatre travers de doigt; il est peu sensible, mais mou. Col facilement perméable à un doigt. Ecoulement abondant d’un liquide brun, purulent sur la surface utérine, en particulier au fond et à la paroi antérieure, on sent des lambgaux de placenta. On ne trouve pas de grosse masse, mais des petits débris.

(1) Centralblatt für Ginækologie, 14 juillet 1894.

ee. sf

Température variable entre 38°,8 et 40°.

Avec l’ongle du doigt on débarrassa aussi bien que possible l'intérieur de l'utérus. Mais à la moindre pression le doigt s'enfonçait dans la couche musculaire et en enlevait. des parcelles, tant elle était altérée. Dans ces conditions, il ne fallait pas songer à la curette tranchante. Injection intra- utérine et tamponnement iodoformé.

Il s'ensuivit une diminution de la fièvre, de l'écoulement et une amélioration de l’état général. Injections intra-utérines trois fois par jour. Malgré les bons résultats immédiats, le pronostie demeurait incertain. Le muscle utérin était très altéré, il ne s'agissait donc plus d’une lésion superficielle ; le processus septique était plus profond. Bien que cette altération du muscle pût être attribuée à l'action des produits sécrétés dans la cavité utérine plutôt qu’à la pénétration degermes pathogènes, il n’en était pas moins vrai que la paroi utérine altérée jointe à l’anémie profonde de la femme, ne devait pas pouvoir réagir rigoureusement contre l'envahissement de l'infection. Même des microbes d’une virulence faible devaient sortir triomphants de cette lutte inégale. Ces réserves étaient justifiées. La température remonte dès le lendemain. Les injections intra-utérines étant devenues douloureuses durent être abandonnées et l’écoulement reparut avec son caractère sanieux. Le 25 août, la température est à 39°,7, pouls petit, impossible à compter. Diarrhée septique. Malade apathique et faible. Le paramétrium et le péritoine demeuraient indemnes.

Dans ces conditions, il ne restait comme dernière ressource qu’ à enlever le foyer d'infection, c’est-à-dire l'utérus.

Sans cette intervention la malade était perdue sûrement; le

résultat de l’opération étaithypothétique, mais c'était ensomme l’unique chance de salut, tous les autres moyens ayant échoué. Après avoir consulté le mari, la femme fut transportée à. la clinique le 26 août et opérée. Le médecin traitant, persuadé que la malade ne survivrait pas à l'intervention, refusa d’y assister.

On donna peu de chloroforme. Le ventre incisé, on fit basculer l'utérus au dehors, et un lien élastique fut placé aussi bas que possible. À ce moment l'abdomen fut suturé définitivement. Le pédicule et la paroi de l'abdomen furent protégés par de la gaze stérilisée et l'utérus excisé. Le pédicule fut essuyé avec une solution phéniquée au dixième, puis touché au thermo-cautère, La gaze stérilisée fut enlevée, la plaie tamponnée avec de la gaze aseptique fraîche et Le tout, y compris le pédicule, recouvert d’un mélange de tanin et d'acide salicylique (Kaltenbach).

Le résultat fut inespéré. Le jour même, l’état général fut meilleur. L'appétit revint et les forces augmentèrent. Pendant plusieurs jours, il y eut encore 39° le soir, puis tout rentra lentement dans l’ordre. La femme quitta la clinique après six semaines et aujourd’hui, après vingt mois, elle se porte bien.

L’utérus enlevé était mou et friable, un peu plus ferme vers le col. A l’intérieur la surface était recouverte d'un liquide sirupeux, sanguinolent, fétide ; la surface elle-même était d’un gris-brun et cette coloration s’étendait assez loin dans la profondeur du muscle. Au fon1 et sur la paroi antérieure se trouvaient des débris placentaires fortement adhérents, dont le plus gros ne dépassait pas un pois. Les trompes étaient saines.

En dehors des cas où comme dans l’observation présente, l'hystérectomie se trouve indiquée par un état infectieux nettement localisé dans l'utérus avec rétention de débris placentaires, et après échec des moyens curatifs ordinaires, il existe, dit l’auteur, une autre forme de maladie puerpérale pouvant dans certaines circonstances indiquer l'hystérectomie, à savoir la forme de phlébite purulente affectant la marche de l’ancienne pyémie. Dans ces cas les streplocoques ne se développent que dans les thrombus. La muqueuse utérine et presque toute la paroi est saine, Les accidenis

ne

graves résultent de ce que les foyers de culture ainsi développés dans le thrombus se déversent de temps en temps dans la circulation. Cette forme de maladie- puerpérale est presque toujours mortelle.

En présence de frissons constamment répétés, d’une aggravation progressive de l'état général, l'auteur, dans ces cas, enlèverait l'utérus.

Il ne suffirait pas alors de faire damnbtéron supravaginale. L'utérus serait enlevé par le procédé de Freund, puis il faudrait suivre les veines spermatiques Imternes et ulérines et réséquer autant que possible tout ce qui serait malade.

Ogservarion VI (énédite) (1) Hôpital Cochin, service de M. le D' Bourczy.

La malade, N... (Joséphine), âgée de 21 ans, paraît jouir d’une constitution moyenne; elle entre à l'hôpital le 7 mars 1893. Elle a fait deux avortements antérieurs, l’un à sept mois, l’autre à six mois; pas d’antécédents syphilitiques. La malade raconte avoir pratiqué des manœuvres abortives. Si l'on en croit son dire elle aurait perdu les eaux depuis

quatre jours. Les forces sont conservées, l'état général satisfaisant. Le bassin est normal, le col dilatable comme deux francs, les membranes sont rompues, le liquide amniotique est fétide. La température est à 38°,4. Injections chaudes 2ntiseps tiques.

(1). Nous devons cette observation à l’obligeance de M. GIRESSE, alors interne dans le service.

ir tds st dits

br se :

AA ce de Lies Dre. ne dti

SE

L'état reste stationnaire pendant deux jours, la température oscille autour de 380, les urines ne contiennent pas d’albumine. :

Dans la nuit du 9 au 10 mars, six jours par conséquent après l'écoulement du liquide amniotique, à deux heures du matin la femme expulse un fœtus macéré de 5 mois, le placenta ne se décolle pas et est laissé dans l'utérus. Injection intrautérine.

Le 10 mars, à la visite du matin, délivrance artificielle par M. Bouilly au moyen de la curette. Injection intra-utérine, la température retombe à la normale,

Du 10 au 11 mars, la malade va bien.

Le 11 mars au soir la température remonte à 39.

Le 12 mars la température atteint 40, l’état général s’altère,

- le pouls est à 1120 la bouche devient fuligineuse, pas d’albu-

mine. Injection intra-utérine, sulfate de quinine..

Du 12 au 17 mars, l’état reste stationnaire, on fait toutes les quatre heures des injections intra-utérines de permanganate ou de sublimé.

La température restant élevée malgré les Héctions le Dr Bouilly pratique l'hystérectomie vaginale le samedi 17 mars,

à quatre heures du soir. L'opération ne présente rien d’anormal, les hémorragies sont toutefois un peu plus abondantes qu’à l’ordinaire. Pendant l'opération on a pu s'assurer de l’intégrité du péri-

toine du petit bassin, l’utérus gros ramolli se déchire facilement, il présente un aspect grisâtre sanieux et horriblement fétide, il reste encore des lambeaux de. placenta sphacélés et

extrêmement adhérents au tissu utérin.

A la suite de cette intervention, la température tombe, mais l’état général reste aussi mauvais. Prostration, langue sèche,

fuliginosités, pouls à 120e,

La malade s’affaiblit peu à peu et meurt e 21 au soir sans.

avoir présenté aucun accident du côté du péritoine. L'autopsie n’a pu être faite. . LRO EE As