OBSERVATION IX

M. Nécarox. (Thèse de M. Syxnépuras.)

H... (Antoinette), 19 ans, entrée le 16 novembre, salle Richard-Vallace, lit n° 7.

Cette fille entre dans le service trois semaines après un avortement fait à trois mois environ.

Son état général est grave, température entre 380,5 et 390,5, facies abdominal; ventre extrêmement douloureux.

Au palper bimanuel on trouve une tuméfaction inflammatoire qui entoure et immobilise complètement l’utérus.

L'intervention est décidée et exécutée le 21 novembre. On commence l’hystérectomie vaginale qui n’est point terminée en raison de la friabilité de l'utérus. Mais avec le doigt introduit derrière et au-dessus de l’utérus on ouvre toutes les poches qui. l'entourent. Elles donnent issue à une abondante quantité de pus.

La malade se rétablit rapidement, dès le lendemain de l’intervention la fièvre disparut, maïs la malade accusa pendant deux ou trois mois encore des douleurs dans le flanc gauche.

Revue le 10 août 1894. Son état général est excellent. Elle ne ressent aucune douleur, Les règles sont normales et sans douleurs. Mais au palper bimanuel on sent une tuméfaction de la trompe gauche du volume d’une mandarine. Revue au commencement d'octobre 1894, la jeune femme est aussi bien que possible et on ne retrouve plus la tuméfaction de la trompe gauche:

Nous revoyons la malade le 1° décembre 1894 : l'état géneral ne laisse rien à désirer; nous trouvons ia femme en pleine période menstruelle; ses règles ont toujours été régulières

depuis l'opération; elles ne sont précédées ni suivies d’ aucune douleur. Etat local très AU on trouve à peine des traces de l'affection ancienne.

Lit Ji et SL

OBSERVATION X | = M. Nécarox. (Thèse de M. SyxnÉPHIAS.) En

E... (Melina), 37 ans. Da Antécédents héréditaires : mère morte à 59 ans d'rme péri- ï tonite. Pere asthmatique. Six “sin dans la famille, tous en bonne santé. | ;

Antécédents personnels : rien à noter dans Vendue:

Réglée à 12 ans et demi. NOR toujours régulière et sans douleur. a Mariée à 20 ans, elle eut un enfant à 21 ans : accouchement | normal, enfant vivant. rés 7

Deuxième enfant, deux ans après sans accidents post-puerpéraüux. Enfant en bonne santé actuellement.

Troisième enfant, treize mois POSE couche normale, enfant vivant. ST à Quatrième enfant, trois ans plus tard : aucun accident à signaler, enfant Den portant. | Da

Cinquième accouchement normal, six ans Abe enfant c en bonne santé. ; Lee DAT D

. Le sixième accouchement eut he: deux. ans et ‘demi is nie et tout se passa normalement; l'enfant est ou A âgé de 4 mois. È ge

C’est peu de temps après son dernier a be eu pe malade ne peut préciser l’époque exacte — qu’elle commença : à éprouver des douleurs dans le bas-ventre, douleurs qui à s’exaspéräient surtout pendant la marche et qui la forcèrent à à

s’aliter pendant un mois, sans cependant cesser de souffrir : la fièvre qui s'était allumée dès le début se maintenait, une sensation de faiblesse et de grande courbature se faisait sentir. Transportée à l'hôpital Tenon dans un service de médecine elle y est soignée pendant trois semaines pour une grippe; devant l’aggravation de l’état général et la persistance de la fièvre on eut l’idée de pratiquer le toucher vaginal. On constate alors la présence d’un bombement induré, tendu, douloureux et chaud, dans le cul-de-sac postérieur : en présence de ces signes physiques et généraux on fit transporter la malade dans un service de chirurgie, le 19 juin.

La malade était à ce moment dans un état des plus graves. Elle avait le facies abdominal, le teint d’un blanc mat, la langue sèche. La température oscillait entre 38°5 et 400.

A l'examen on constatait par le palper bimanuel, que l’utérus était encadré et immobilisé par une tuméfaction inflammatoire qui bombait surtout dans le cul-de-sac postérieur en y formant une forte saillie. Cette tuméfaction inflammatoire indiquait certainement la présence d’un foyer remplissant une grande partie de l’excavation pelvienne. Une intervention s’imposait : M. Nélaton décida de pratiquer l’hystérectomie vaginale et entreprit cette opération le 21 juin.

Il incisa d’abord le cul-de-sac postérieur et donna aussitôt issue à une quantité considérable de pus. Puis continuant son opération, il incisa la muqueuse vaginale circulairement autour

du col et dégagea celui-ci de son adhérence à la vessie. A ce

moment, comme l’utérus ne se laissait point abaisser il commença le morcellement et enleva le col après avoir placé deux pinces de Péan sur les artères utérines. Le col enlevé il essaya de continuer le morcellement et put encore à grand’peine extirper une portion d’utérus, ce qui donna issue à un nouveau foyer, mais à partir de ce moment, toutes les fois qu’il essaya de placer une pince à traction sur le corps utérin le morceau se détacha, et après une dizaine de prises de morceaux utérins qui se détachèrent dès qu’ils furent saisis, M. Nélaton, voyant

E Se ee qu’il ne pouvait obtenir l'ablation du fonds de l'utérus y. Tenonça, introduisit ses doigts en arrière de l'utérus aussi baut que possible, perfora encore deux foyers en cé point et ne trouvant plus de saillie péri-utérine, estima que toutes les col- lections purulentes étaient évacuées. Après un lavage Hess foyers vidés fait à l’eau boriquée, des mèches de gaze iodo- ete formée furent introduites dans ces Let de manière à tamponner et à servir de drains. Eee : AE En un mot, l'hystérectomie ne fut que bartiollé eniies impossible par la fiabilité de la nier mais re Le foyers | furent vidés. | ÉCMEST La malade quitte l'hôpital le 10 Sont son état des plus satisfaisants; une pression assez. forte. sur le bas-ventre ne réveille aucune douleur. Le toucher vaginal reconnaît l’empreinte du bistouri dans le cul-de-sac postérieur, — cicatrice indolore. Les mouvements imprimés à l'utérus ne causent aucune gêne à la malade, bien que matrice ne jouisse pas d’une mobilite absolue. 3 1 décembre 1894 : Etat général Ha 7. point de vue génital, les règles sont un peu plus fréquentes et un peu plus abondantes, sans. douleur prémenstruelle ni post- -mens- . truelle. Elle exerce sans atigue: sa DAOISOn de blanchisseuse.

… ARS DER AE ? Far ie LIRE NIN LEURS

Opinions diverses.

Il nous à paru intéressant de rechercher les articles où l'opportunité de cette opération à été discutée et de relater ici à côté des observations d’ablation d’utérus, les opinions émises à ce sujet par quelques chirurgiens et accoucheurs.

. Voici d'abord une discussion qui date du 8 rai 1890; elle eut lieu à la Société obstétricale et gynécologique de Paris. M. Pajot donne connaissance d'une observation de M. Klopatowski. Il s'agit d’une femme Vpare accouchée à terme par une sage-femme qui lui avait administré une forte dose de seigle ergoté. L'accouchement fut suivi de rétention placentaire et d'infection putride, les moyens ordinaires furent employés mais sans succès pour rompre l’adhérence du placenta. L'auteur fait quelques réflexions au sujet de ce cas et termine en disant : « Puisque ni les doigts ni la curette ne peuvent vider l’utérus, ne vaut-il pas mieux recourir à l’opération de Porro? dans un cas si compliqué comment faut-il agir ? »

M. Pasor. La question posée à la Société par M. Klopatowski à la suite de son intéressante observation, me paraît tres sérieuse ; dans un cas pareil, où tout échoue, je crois qu’on est en droit de penser à une pareille intervention.

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M. BONNAIRE. Schultze (d’Iéna) a fait l'opération de Porro pour un cas identique et la malade a survécu.

M. Pagor. Le renseignement donné par M. Bounaire est d’un

puissant intérêt. Par principe, et par mon âge, je suis qpRose aux opérations graves, mais jé comprends très bien qu’en pareil cas on puisse y avoir recours.

M. Bupix. Etant interne à la Maternité, j ai eu loccasion de -

faire l’autopsie d'une femme qui était ‘morte d'hémorragie ; un

cotylédon placentaire se trouvait tellement adhérent que je ne

pus le séparer de l'utérus qu'avec le tranchant du scalpel.

Dans des cas de ce genre, un ou deux cotylédons ne pouvant

être détachés, je me suis efforcé d'enlever la plus grande partie possible du tissu placentaire, Pour y réussir on pétrit entre les extrémités des doigts tout le tissu des cotylédons, on détache ainsi peu à peu les villosités jusqu’à ce qu’on soit arrivé près de la paroi utérine. Il ne reste alors qu’une plaque très peu

épaisse de tissu placentaire, il est facile de faire ensuite l’anti-

sepsie de la cavité de la matrice. Mais si l'observation dont parle M. Pajot est une observation d'adhérence totale du placenta, les choses sont un peu différentes. Cart

M. OnARPENTIER. C’est dans ces cas d'adhérences partielles ou totales qu’en Allemagne et en Amérique on pratique le curage, tellement complet qu’on arrive jusqu’au tissu musculaire, ce dont on est averti par un cri particulier produit par l'instrument sur le tissu utérin.

M. Paror. Tout le monde est d'accord sur-ce point pour.

l'avortement. Il y a trente ans que j'ai inventé une curette pour extraire le placenta dans l'avortement. On curera à quatre mois ct demi, ginel mois; mais s’il s ‘agit d’un placenta à terme, je dis qu'on n’arrivera pas à l'enlever complètement avec une curette. On ne sait pas si on cure sur le placenta ou sur l'utérus à terme, le tissu utérin ne crie pas; on fait encore mieux avec les doigts. La question est celle-ci : quand une

femme a un placenta qu'on n’a pu enlever par aucun des

moyens usités en pareil cas, doit-on faire l'opération de Porro ?

Quant à moi je prendrais l’avis de plusieurs confrères et je proposerai l'opération; c’est crMemment une décision qu’on ne peut prendre seul.

M. Guéxior. La solution est difficile, parce que les cas sont rares. Voyant une femme menacée de mort par hémorragie, sans être complètement délivrée, je retirai la plus grande partie que je pus du placenta; la femme mourut et à l’autopsie on trouva une petite perforation; le reste du placenta était

‘très adhérent. Pour le cas de M. Budin, pétrir est très bien, mais ce doit être difficile. D'autre part, dans ces cas d’adhé-

rence si forte, le placenta ne se putréfiera pas tout de suite; il ne commencera qu'au bout de plusieurs jours seulement. L'introduction d’une curette comme celle de Dolbeau ne ponrrait avoir de danger, mais je n'irai pas jusqu’au muscle, et avec les injections ensuite on pourrait sauver la malade. Quand il y a indication de l'opération de Porro, il est bien tard pour la faire avec fruit et c'est au contraire une décision qu'il faudrait prendre de bonne heure.

M. CHarPenTiFR. M. Pajot a mal interprété ma pensée. Je suis de son avis; on doit d'abord essayer tous les moyens possibles avant d'avoir recours à une opération aussi grave; mais parmi tous ces moyens, pour enlever un placenta à terme, il y a la curette; et si je ne réussissais pas avec la curette je penserai à l’opération de Porro. Mais je crois que la curette, maniée prudemment, me donnerait de bons résultats.

M. Guéxior. Il faut distinguer les cas; la question de l’opération de Porro ne peut se poser que pour les cas de fusion intime entre le placenta et le tissu utérin; pour les autres, je préfère la curette et les injections.

M. Doréris. Quant au choix entre l’opération de Porro et la curette, je n’hésiterai pas à employer la curette. L'opération de Porro est un peu expéditive et prématurée, quand il reste des moyens qu’on n’a pas tentés, Je ne vois pas pourquoi on n’entamerait pas l’adhérence placentaireavecla curette. Les classiques ne sont pas assez explicitesà cet égard; ils ne nous disent

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