CHAPITRE III

Etude anatomo-chirurgicale du cul-de-sac

postérieur.

L'étude des culs-de-sac vaginaux et de leur rapyort avec les organes voisins ne date que du moment où les chirurgiens ont commencé à intervenir par la voie vaginale. Ces derniers ont cherché à expliquer les accidents qui leur arrivent fréquemment, hémorragie, fistules urinaires ou stercorales, c'était arriver à l’étude des connexions du vagin avec les organes environnants.

Les auteurs anciens, même pendant la première moitié du siècle n'étaient arrivés qu’à une connaissance bien superficielle de la topographie des organes du bassin, Dans les ouvrages datant de cette époque nous trouvons relatées des erreurs grossières dans les rapports des organes, et aucun auteur n’eut une connaissance com. plète de la question.

Nous trouvons une description à peu près exacte, mais

Zoo

encore incomplète dans les traités de Cruveilhier et

Sappey ‘, et nous sommes obligé d'arriver aux ouvrages

plus récents de Debierre et de M. Testut pour trouver une description suffisamment complète des rapports des culsde-sac vaginaux. Les chirurgiens, poussés par le besoin de connaître plus exactement le territoire sur lequel ils devaient porter le bistouri, ont fait des recherches personnelles dans les régions abdominales et pelviennes. Nous trouvons dans la thèse de Blanc ? des données précises pour fairela ponction des abcès péri-utérins et en expliquer les dangers dans certains points du cul-de-sac. Nombre de travaux originaux ont été publiés ces dernières années sur ce sujet, nous y puiserons les données se rapportant à la description du fond du vagin et surtout du cul-de-sac postérieur.

Le fond du vagin est constitué par une rigole circulairé formée par la muqueuse vaginale venant s’insérer sur le col de l'utérus en saillie. Cette rigole se divise théoriquement en quatre portions ou culs-de-sac, deux latéraux, un antérieur, un postérieur. |

La partie postérieure que nous étudierons spécialement, est dirigée obliquement de haut en bas et d’avant en arrière, ce qui fait que la lèvre postérieure du col est plus longue que l’antérieure ; de plus, le cul-de-sac postérieur est plus loin de la vulve que l’antérieur.

La différence des deux longueurs est éminemment variable d’un sujet à l’autre et même chez le même sujet

1 Sappey, Traité d'Anatomie, Paris, 1837.

? Blanc, Inflammation périutérine chronique. (Thèse, Lyon, 1887.) PRE

ab

suivant la position qu’on lui donne. De là viennent les différences entre les mensurations données par les divers auteurs ; nous admettrons comme moyenne que le vagin mesure de 6 à 7 centimètres de lorifice vulvaire au bord externe du col,

. Au point de vue chirurgical, c’est le cul-de-sac posté rieur qui offre le plus d’intérêt, car c’est par lui que se font toutes les interventions par la voie vaginale. Ce choix, d'ailleurs, s’explique, car c’est lui qui présente le moins de connexions avec les organes vasculaires de la région, etles uretères; de plus, il est une route facile pour aller chercher les annexes, même lorsqu'elles ne tombent pas d’elles-mêmes dans le cul-de-sac de Douglas.

Il forme une rigole concave en avant, facilement extensible. Ses dimensions sont souvent exagérées encore, surtout chez les personnes à vagin court il se transforme alors en une ampoule, saillante entre Les bords des ligaments utéro-sacrés, qui n’est autre que le fond du cuide-sac postérieur refoulé. A l’état normal, la profondeur mesurée par la hauteur de la lèvre postérieure varie de 10 à 15 millimètres (Testut) à 2 ou 3 centimètres (Charpy).

Si nous examinons en détail le cul-de-sac postérieur, nous le trouvons constitué : en avant, par la lèvre posté-rieure du col; en arrière, par la paroi vaginale doublée du péritoine jusqu’au niveau de l’orifice externe du col; au fond, la muqueuse vaginale adossée à une couche de tissu cellulaire lâche, riche en vaisseaux, qui sépare la muqueuse du péritoine. La présence de ce tissu explique la mobilité des deux tuniques l’une sur l’autre.

Nous arrivons maintenant à l'étude du cul-de-sac de

Douglas, diverticulum du péritoine, et dans lequel sont enfermés les différents organes sur lesquels portera l’intervention. Nous prenons les éléments de cette description dans l'excellente thèse de Commandeur 1 qui a fait une étude complète des culs-de-sac vaginaux.

Le péritoine, arrivé au niveau de l’utérus et des trompes, se divise en deux portions, l’une antérieure, l’autre postérieure ; cette dernière constitue l’excavation utéroovarienne en forme d’entonnoir à base supérieure. Le plan incliné. que forment les parois de cet entonnoir se trouve divisé par deux saillies en trois régions superposées. Ces deux saillies, ligaments utéro-lombaires en haut, ligaments utéro-sacrés en bas déterminent trois étages dont l’inférieur est connu sous le nom de cul-de-sac de Douglas.

Il forme la pointe de l’entonnoir, par conséquent sa partie évasée regarde en haut ; il est d’ailleurs régulière ment aplati d'avant en arrière. Il est limité en haut par les ligaments utéro-sacrés, sa paroi antérieure est le vagin, sa paroi postérieure le rectum.

Son sommet généralement arrondi, point le plus déclive de la cavité péritonéale, est souvent dévié de la ligne médiane généralement à gauche ; cette singularité s'explique, d'après Vallin, par la présence à droite de l’anse intestinale qui repousse à gauche Le péritoine.

Les mensurations du cul-de-sac de Douglas ont donné lieu à des interprétations bien différentes. Courty lui donne 5 à 9 centimètres, Charpy 1 à 3 à partir des replis utéro-sacrés, Pour Tillaux, cette profondeur mesurée à

! Commandeur, Topographie des culs de-sac vaginauæ, (Thèse, Lyon, 1894.)

PEUT RES partir de l'insertion du vagin sur le col est de 3 centi-

mètres, de sorte que le péritoine recouvre un peu plus du quart supérieur de la face postérieure du vagin.

Ce qui nous importe le plus, au point de vue de la castration vaginale est la vascularisation des organes que nous aurons à aborder, car l’hémorragie est un des écueils les plus redoutables à éviter.

Au moment de la section du eul-de-sac postérieur, le bistouri rencontre ce territoire qui sépare le péritoine de la muqueuse vaginale et où nous avons constaté un réseau veineux serré, formé par les anastomoses des veines utéro-vaginales et hémorroïdales, et en remontant le long des parois du l’utérus, on rencontre le faisceau des vaisseaux utérins qui, malgré leur importance, ne doivent pas inspirer de crainte sérieuse, mais ce que l’opérateur doit redouter, c’est d’atteindre le rectum, les uretères ou l'artère utérine, au moment de la section.

Au niveau du cul-de-sac postérieur, la largeur de l'espace intérutéro-rectal est suffisante pour permettre l’incision antéro-postérieure, mais le champ opératoire est toujours très restreint. Dans le sens transversal, la surface libre est beaucoup plus large et peut atteindre 10 centimètres. Il est limité latéralement par cette partie du péritoine pelvien en dehors duquel cheminent les uretères en haut et plus bas les branches hémorroïdales moyennes des vaisseaux hypogastriques (Blanc).

Nous venons de voir qu’il est relativement facile, au moment de la section du cul-de-sac, d'éviter les vaisseaux importants. Examinons maintenant quels sont les obsta - cles que nous devrons connaître pour que la perte de sang

ne soit pas {rop considérable lorsque nous toucherons aux trompes et aux ovaires. Pa R é

Le sang est amené à la trompe par l'artère utérine et une collatérale de l’ovarienne. L’utérine, après s’être anastomosée avec l’ovarienne au niveau de l’angle supérieur de l’utérus, se prolonge au--dessous de la trompe en une petite artère flexueuse, à direction transversale qui, sur son parcours, donne des petites collatérales destinées aux diverses parties constituant la trompe elle-même.

Arrivée au niveau de l'angle externe de l’ovaire, l’ovarienne abandonne une collatérale ascendante qui se porte vers le pavillon, puis s’infléchit en dedans pour suivre le long de la trompe un trajet transversal. é

Ces deux artères cheminant en sens inversé s’anastomosent à plein canal et forment ainsi au-dessous de la trompe une longue arcade comprise entre les deux feuillets du méso-salpynx. De cette arcade, partent deux ordres de rameaux. Les uns se portent en haut dans le tissu même de la trompe. Les autres, au contraire, se dirigent vers l’ovaire et nous verrons à propos de cet organe qu'ils sont une des principales sources de son irrigation. :

Les veines de la trompe issues des capillaires de la région forment un tissu à mailles lâches, allongé parallèlement à l’axe de la trompe, finalement elles viennent se réunir pour se jeter dans les veines utéro-ovariennes qui aboutissent, celle du côté gauche dans la rénale, celle du

côté droït dans la veine cave inférieure.

Si maintenant nous examinons l’ovaire au point de vue des vaisseaux qui $’y rendent, nous remarquons que tous naissent de l’ovarienne, branche de l’aorte abdominale. L'ovarienne aborde l’ovaire au niveau de son angle

RS US externe, puis s’infléchissant en dedans, elle longe le bord antérieur pour venir s’anastomoser avec l’utérine.

C’est de l’arcade artérielle ainsi formée que se détachent les vaisseaux de l’ovaire. Au nombre de dix ou douze, ils se dirigent versle bord antérieur de la glande et viennent se perdre dans son intérieur où ils s’anastomosent entre eux pour former un réseau à larges mailles.

Des capillaires ainsi formés naissent les veines qui se dirigent vers la portion médullaire de l'ovaire. Très nombreuses et de calibre différent, elles forment au centre de l'organe une masse considérable qui aboutit en dernier lieu à un tronc unique, l’utéro -ovarienne.

D'après la description que nous venons de faire, on comprend qu’il sera possible de prévenir une hémorragie en obstruant les vaisseaux au moyen d’une compression exercée à leur niveau.