CHAPITRE IV

Manuel opératoire.

Nous allons exposer ici les différents temps du Manuel opératoire, d'après les pratiques que nous avons eues sous les yeux à la Clinique de M. le professeur Laroyenne.

L'intervention par la voie vaginale peut se faire dans deux cas différents et, suivant le cas, nous serons obligé de modifier légèrement notre façon de faire.

Le plus souvent le chirurgien se trouve en présence de petits pyosalpynx plus ou moins mobiles, mais en prolapsus dans le cul-de-sac postérieur, c’est-à-dire facilement accessibles par le vagin. Nous considérons cette condition comme indispensable, car si elle n'était pas remplie et que les annexes soient profondément situés» nous croyons qu’il serait préférable de recourir à la laparotomie. La voie vaginale ne pourrait d’ailleurs, dans ces cas-là être choisie qu’à condition d’enlever en même temps l'utérus et de faire une castration totale.

pr, ess Si la malade se trouve dans les conditions requises, et que le ou les pyosalpinx soient facilement abordables, un simple coup de ciseaux dans le cul-de-sac postérieur permet d’arriver jusqu’à eux. Le chirurgien doit seulement se souvenir que le péritoine est séparé de la muqueuse par une lame de tissu lâche et qu’il importe de le sec-

tionner en même temps que la muqueuse. Si on n'arrive

pas d'emblée à ce résultat, il est souvent difficile, quelquefois même impossible de décortiquer les annexes. Peu importe la direction donnée à cette première incision, on peut la faire à volonté verticale ou horizontale, car nous verrons plus loin qu’on est obligé de lPagrandir ensuite pour permettre l'introduction dans la plaie des deux doigts nécessaires pour manœuvrer facilement.

La première incision faite, on l’agrandit, soit au métrotome avec écartement limité, soit simplement avec des ciseaux. Nous avons vu en étudiant la topographie du culde-sac postérieur que la section transversale devait être préférée pour la plus grande largeur qu’il était possible de donner à la section, sans risque d'atteindre aucun organe important. Dès que l'ouverture est suffisante pour permettre d'introduire deux doigts dans la plaie opératoire, commence le travail de décortication.

La seconde main de l’opérateur vient ici jouer un rôle actif : Elle est chargée, par une pression sur l’abdomen, de refouler en bas les annexes et de les amener ainsi au contact de la main introduite par le vagin. IL est souvent utile à ce moment de se servir d’une pince à mors fenêtrée pour arriver à une décortication complète. Lorsque les doigts ont pu libérer une petite portion de trompes ou d’ovaires, la pince est appliquée sur la portion libre, elle

devient ainsi un point d'appui solide sur lequel on pourra exercer des tractions qui faciliteront beaucoup la fin de l'opération.

Lorsque les organes malades sont détachés et arrivent en prolapsus dans le vagin, il faut songer à la formation du pédicule, la seule indication à suivreest de former celuici aussi près que possible de la corne utérine. Avant de sectionner les organes malades, il est bon d’assurer l’hémostase : Le moyen le plus parfait consiste à placer une pince à forcipressure courbe au-dessus des organes atteints qu'on pourra alors, sans crainte, retrancher d’un coup de ciseaux.

Au moment de la décortication, il semble assez facile d'arriver jusqu’à l’intestin qui, à l’état de vacuité, offre assez d’analogie avec une trompe dilatée. Pour éviter cette erreur qui a pu être commise, il est bon d'introduire dans le rectum une sonde qui permettra toujours de le reconnaître. Nous avons vu souvent remplacer cette sonde indicatrice par le doigt même de l’opérateur. Le médius introduit dans le rectum fournit à l’index qui explore le cul-de-sac de Douglas un point de repère continuel pour éviter d’atteindre l’intestin.

Dans un second cas, les annexes sont toujours en prolapsus vers le vagin, mais au lieu d’être mobiles elles offrent au doigt explorateur une masse empâtée remplissant le cul-de-sac de Douglas auquel elles sont unies de tous côtés par des adhérences multiples.

Si les productions pathologiques sont suffisamment volumineuses on aura recours à l’ancienne méthode du professeur Laroyenne. Après une ponction au trocart on débride transversalement au métrotome pour que linci-

D FT y en

sion puisse livrer passage à deux doigts. Le pus s’écoule alors en quantité plus ou moins grande suivant le volume - de la collection. Le chirurgien, dans ces cas-là, doit veiller avec le plus grand soin à enlever la totalité des organes malades, car la récidive est à redouter. Il est bon pour arriver à ce résultat de commencer le débridement au niveau même de la ponction et de continuer le décollement en se dirigeant vers la partie profonde pour arriver à une libération à peu près complète des annexes. 11 est utile de ne pas pénétrer d’emblée dans le foyer purulent car le doigt arrivant ainsi dans des tissus désorganisés peut parfaitement faire fausse route; en tous cas le

décollement est bien plus difficile.

Lorsqu’on est arrivé à amorcer le décollement, l’opérateur n’a plus qu’à continuer jusqu’à libération complète des annexes. Si les parois sont suffisamment épaisses et résistantes, il est facile d'arriver à ce résultat avec les seuls doigts, mais souvent la poche purulente est entourée par une membrane si mince qu’il est impossible de la détacher des adhérences qu’elle à contractées avec les organes voisins ; on peut alors saisir l’extrémité libre centre les mors d’une pince, la tendre et arriver ainsi à la décortiquer plus facilement. Si les adhérences sont très fortes il peut arriver que la pince arrache morceaux par morceaux les parties qu’elle aura saisies et il est nécessaire alors de placer au-dessus de la première une seconde pince qui remplira un rôle analogue, on arrivera ainsi par des morcellements successifs à l’ablation à peu près totale de la poche. Cest là une manœuvre que nous avons souvent vu employer à la Clinique de Lyon et que - M. Condamin, son auteur, désigne sous le nom de sal-

mue

pingotripsie. Nous avons observé que jamais entre les mains de son auteur cette pratique n’a donné lieu à une hémorragie. Elle a encore l’immense avantage de modérer notre action lorsque nous nous adressons à des annexes qui ont contracté avec les organes voisins des rapports trop intimes.

La sécurité absolue au point de vue hémorragique que donne l’enlèvement des trompes par petits morceaux n'existe. plus si en suivant ces derniers nous arrivons jusqu'aux ovaires. Ces derniers, surtout à l’état patholo-

gique, sont parcourus par de gros vaisseaux qui donne- .

ront, dès que nous arriverons à leur niveau une hémorragie abondante. Il est par conséquent nécessaire, si nous supposons devoir toucher les ovaires, de prendre nos précautions contre une hémorragie, une ligature ou une pince à forcipressure placées sur le pédicule sont absolument indispensables pour remplir cette indication.

Un mot seulement des accidents qu’on aura à éviter. Il arrive souvent dans les anciennes salpingites suppurées qu’il existe entre l'intestin et la trompe des adhérences si fortes qu’il est presque impossible de les rompre sans ouvrir le rectum. Lorsque nous nous trouvions en présence de cas semblables dans le cours d’une laparotomie nous devions considérer le pronostic comme très grave. Dans l'intervention vaginale, au contraire, nous n’avons jamais vu de fistule intestino-vaginale devenir un obstacle à la parfaite guérison. Tous les cas que nous avons vus se sont terminés par une guérison spontanée et rapide.

Les reproches faits à notre méthode au point de vue d’une lésion possible de la vessie ou des uretères nous semblent bien exagérés. En tout cas, nous n’avons jamais

vu pareil accident se produire dans les nombreuses interventions vaginales que nous avons eu l’occasion d’examiner. | |

Nous voudrions qu'une plus longue expérience nous permit de montrer les résultats éloignés de l’ablation partielle des annexes. Malheureusement nos observations sont encore trop récentes pour que nous puissions d’après elles prédire le sort à nos opérées.

Quoi qu’il en soit, on verra, d’après les observations publiées plus loin que vingt et une fois sur vingt-deux interventions nous avons pu laisser au moins un ovaire et l’utérus au grand profit des malades qui ont conservé une fonction aussi importante que la menstruation. Dans le cas où nous avons été amené à faire une castration complète, la malade atteinte d’une péritonite tuberculeuse pelvienne ait au doigt explorateur des trompes et des ovaires couverts de semis tuberculeux.

Nous croyons que les reproches violents, adressés à la méthode que nous préconisons, qui se basaient surtout sur la difficulté qu'éprouvait le chirurgien pour décortiquer les annexes, se trouventaujourd’hui en partie détruits par le nouveau mode opératoire introduit par M. Conda min. Nous voulons parler du morcellement avec salpyngoovariotripsie. Si nous trouvons des adhérences trop intimes il ne faut pas s’entêter à tout décoller, Condamin t nous l'explique d’ailleurs. « Par le morcellement on réduira la trompe en une bouillie qui s’évacuera spontanément par les pansements; les lambeaux qu’on aura

1 Condamin, De l’ablation directe des annexes par la voie vaginale, (Gaz. des Hôpitaux, 1895. — Mercredi médical, 1895.)

jaissés se résorberont d'eux-mêmes comme déjà nous l'avons observé et ainsi seront évités les dangers déjà si : atténués dans l’intervention par la voie vaginale, d’une perforation intestinale.

Chez plusieurs de nos malades nous nous sommes trouvé en présence de kystes purulents qui se sont ouverts au cours de la décortication sans que jamais cet accident ait eu de conséquence fàcheuse dans la suite. Ces observations nous permettent de réfuter victorieusement l'opinion de Paul Segond, qui nous prétendait sans défense contre de semblables accidents. Lorsque nous nous sommes trouvé en présence de ces cas, nous sommes arrivé à la guérison complète de nos malades sans modifier en rien notre procédé de pansement : éponge, puis mèche de gaze iodoformée, nous pouvons même ajouter que la guérison à été aussi simple et aussi rapide qu’ordidinairement.

Lorsque nous sommes arrivé à une ablation totale des parties malades nous introduisons simplement dans la plaie opératoire une éponge imbibée de pétrovaseline iodoformée, nous avons fait ressortir plus haut les avantages de ce pansement qui répond à toutes les indications. Deux ou trois jours après, nous remplacons cette éponge par un tampon de gaze iodoformée. Deux ou trois pansements pareils faits consécutivement suffisent à la complète guérison,

IL est possible qu’il persiste après la guérison comp'ète quelques brides ou épaississements autour de la plaie opératoire, il sera toujours facile d’y remédier par quelques séances de columnisation avec ou sans massage.