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Si nous suivons altentivement les travaux les plus récents se rapportant à la question, nous trouvons les mémoires ayant trait à l’opération de Péan publiés par Paul Segond qui s’en montre le vulgarisateur le plus convaincu. L’ablation vaginale est approuvée par cet auteur, mais à la condition expresse de s’accompagner de l’ablation de l’utérus.

Nous le suivons volontiers dans cette voie et faisons l’ablation des annexes par la voie vaginale, mais sans avoir recours à l'hystérectomie.

Si nous parcourons l'exposé de la méthode faite pour Paul Segond au Congrès de chirurgie de Lyon, 1894, nous sommes étonné des objections faites par le grand chirurgien à l’intervention vaginale sans hystérectomie. Pour lui une cause d’infériorité très sensible est la difficulté que l’opérateur éprouve à exercer son action surune partie innaccessible à l'œil : « L'utérus restant en place, dit-il, la brèche d’accès est forcément restreinte, on est gêné dans ses manœuvres, et le moindre accident opératoire tel que la rupture d’une poche à contenu septique nous laisse sans défense. Si au lieu d’avoir affaire à un kyste ovarien, nous rencontrons un kyste suppuré ou une tubo-ovarite non enkystée la difficulté est bien plus grande encore, car l’utérus en gênant nos manœuvres permet au pus de s’épancher à notre insu dans le péritoine. Après fermeture de la plaie il peut obstruer les voies de drainage et avoir des conséquences plus périlleuses encore, » Ç

Ces différentes allégations nous semblent exagérer les inconvénients et nous allons les réduire à leur réelle importance. La brèche d’accès est-elle forcément restreinte ?

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Nous verrons en étudiant la topographie du cul-de-sac postérieur que l’incision faite transversalement peut sans risquer d’atteindre aucun organe important avoir une étendue linéaire de 10 centimètres. Sans vouloir arriver à ces Cas limites nous sommes forcé de reconnaître que si nous donnons seulement à notre incision une longueur de 6 à 7 centimètres, c’est tout ce qu’il faut pour permettre l'introduction des deux doigts nécessaires au décollement des brides peri-annexielles. Cette manœuvre sera d’ailleurs facilitée par les pressions exercées par la main restée libre qui amènera au-devant des doigts introduits par le vagin les organes trop haut placés pour être directement atteints.”

On pourra d’ailleurs s’aider encore d’une pince à mors fenêtrés dont on se servira pour exercer des tractions et faciliter la libération des adhérences.

Nous prétendons même que l’ablation de l’utérus, au lieu de la diminuer, augmente plutôt la difficulté de la décortication des annexes. Nous savons bien qu’il est possible de fixer les ligaments entre les mors d’une pince mais on doit alors redouter l’ouverture de cette pince si on est obligé d’introduire les doigts profondément pour aller libérer l'extrémité externe d’une trompe tortueuse. L’ablation de l’utérus ne peut faciliter le manuel opératoire que pendant l’ablation même avant que l’organe ait été complètement détaché. À ce moment il est possible de le faire basculer en avant d’où un mouvement de descente qui se répercute sur les organes adjacents ; trompes et ovaires sont ainsi attirés dans le vagin.

D’après les données qui précèdent, confirmées d’ailleurs par les nombreux faits que nous avons eus sous les yeux,

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nous pouvons affirmer que la libération et l’ablation des annexes avec conservation de l’utérus est non seulement faisable, mais même facile pour un opérateur habitué à remplacer la vue par le toucher.

L'objection tirée de la présence de poches de pus pouvant se répandre dans le péritoine ne nous semble pas plus que les précédentes devoir faire rejeter notre méthode quoiqu’en dise P. Segond. Nous pouvons certainement être fort embarsassé si nous nous trouvons en présence d’un foyer de suppuration généralisé qui envahit tous les tissus péri-utérins. Evidemment dans ces cas l’infection peut être grave et au-dessus de nos ressources et nous acceptons alors la castration totale. Mais ce sont là des cas bien rares et on a à intervenir plus souvent pour des pyosalpinx soit simples soit doubles.

Même lorsque la lésion est double et que la poche purulente vient à s’ouvrir dans Le péritoine,nous somme sarmés pour pouvoir empêcher une infection généralisée. Par la seule brèche pratiquée dans le cul-de sac rétro-utérin nous arrivons à un drainage parfait. Les critiques dirigées contre la méthode de M. le professeur Laroyenne au sujet de l’insuffisance du drainage indiquent chez leurs auteurs une connaissance bien superficielle du rôle joué par l'éponge comme pansement primitif des opérations pratiquées par la voie vaginale.

Cette éponge a d’abord l'avantage d'agir comme corps étranger empêchant une réunion trop immédiate des lèvres de la plaie. Elie distend la brèche pratiquée au fond du vagin de façon à la maintenir béante, c’est là, croyonsnous, le meilleur drainage qu’on puisse désirer. Il peut arriver au bout de deux ou trois jours que l’éponge,

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imbibée par le sang dont elle a arrêté le cours ou par le pus, ne puisse plus remplir, malgré la pétrovaseline dont elle a eté imbibée, son rôle de drain et de pansement antiseptique. Dans ce cas la courbe de la température nous indique sufisamment les troubles survenus et rien n’est plus facile que d’y remédier, soit en changeant l’éponge, soit en la remplaçant par un paquet de gaze iodoformée. Nous devons même remarquer que, lorsqu'on est ainsi obligé de changer le pansement deux ou trois jours après l'opération, le diamètre de la plaie est plus grand que ce qu’il était primitivement.

est d’ailleurs bien rare qu’on soit obligé de venir aussi rapidement changer les dispositions premières. Les deux ou trois jours qui suivent l’opération l’éponge agit plutôt comme drain, puis elle absorbe les liquides sécrétés par la plaie opératoire et on n’est amené à l’enlever que huit ou dix jours après. De ce que nous venons de dire, il résulte que les objections adressées à notre méthode se réduisent à rien, aussi voudrions-nous en donner tous les détails pour la faire, entrer si possible, dans le domaine de la chirurgie courante.

Après un aperçu topographique sommaire du cul-de-sac postérieur, nous parlerons du lieu d’élection où doit porter j'incision et des cas qui fournissent l’indication opératoire d’une ablation par la voie vaginale de tout ou partie d’annexes. Nous nous étendrons ensuite sur le Manuel opératoire que l’on doit suivre pour la section du cul-desac, la libération des annexes, la formation et la ligature du pédicule. Nous résumerons eufin les résultats obtenus à la Charité de Lyou, chez vingt-deux femmes que nous avons pu voir en traitement et revoir encore, plus ou

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moins longtemps après l’opération. Toutes les données seront enfin résumées dans quelques lignes de conclusion qui rappelleront ce que nous devons retenir de l’étude que nous venons de faire,