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Cornet {, présentant les idées de son maître Lannelongue, soutient l'opportunité de la laparotomie; pour lui, lincision vaginale ne doit pas entrer dans la chirurgie courante. Il lui reproche d’être trop souvent empêchée, non seulement par le volume des organes, mais encore par leurs adhérences, d’ailleurs il ajoute : « Si nous avons parlé de la laparotomie vaginale, ce n’est pas que nous la considérions comme une bonne méthode. Les avantages qwelle procure nous paraissent bien restreints, l’étroitesse du champ opératoire apportant de grandes difficultés dans lintervention. »

Emmet* rapporte divers cas d'intervention, et pour lui, la supériorité de lincision abdominale n’est pas douteuse.

Terrillon * cite un cas où ila employé l’incision abdominale : «Je l’ai employée avec succès pour une malade chez laquelle l'ovaire tombé dans le cul-de-sac était le point de départ d’une irritation très forte et très douloureuse, mais ce n’était pas une castration proprement dite, aussi je n’insiste pas. L’opération classique consiste à aller chercher les ovaires par la voie abdominale, c’est-à-dire faire la laparotomie, »

Koœberlé“ parle de l’ovariotomie vaginale, mais lui reproche de donner au chirurgien une tendance à attaquer

1 Cornet, Du traitement intra-utérin et vaginal des salpyngites. (Thèse de Bordeaux, 1891.)

? Emmet, Princip and practice of Gynecologie, Trad. Olivier.

3 Terrillon, Ablat, des ovaires. (Progrès médical, mars 1888.)

4 Kœberlé, Dict. médecine et chirurgie. Art. OVARIOTOMIE,

RP ee des ovaires, dont les lésions ne mériteraient pas une opération aussi radicale. Il s’élève d’ailleurs avec force contre l'opération de Battey, car pour lui, elle est souvent inutile, cause une mutilation toujours regrettable et peut même amener la mort.

Spencer Wellst parle de la laparotomie, mais passe

sous silence l’incision vaginale.

En opposition avec les auteurs dont nous venons de citer les noms nous trouvons la plupart des chirurgiens qui, reconnaissant aux deux méthodes des mérites spéciaux, les emploient tour à tour suivant les indications venant de la maladie ou dela malade. Ces façons de faire sont d’ailleurs absolument conformes à notre conduite, et, tout en prônant l'incision vaginale, nous n’hésitons pas à faire la laparotomie dans les cas où elle nous paraît préscnter plus d'avantages.

Noustrouvons dans un article d'Engelmann? : «L’ablation des annexes pour amener la ménopause, supprimer les inflammations douloureuses des ovaires ou arrêter l’évolution des fibromes utérins, est une opération encore bien incertaine à cause du petit nombre d'observations que nous en avons. On rapporte bien quelques cas brillants sans aucun reste de douleur. Les cas de mort sont rares, d’ailleurs pas tous publiés. Il n’est pas agréable de rapporter ses erreurs, mais souvent nos erreurs sont plus instructives que nos succès. Je puis donc avouer avoir eu successivement trois cas de décès.

« La première opérée était affaiblie à un tel point que

‘ Spencer Wells, Ablat. des ovaires, 1882, ? Engelmann, Âmer. journ. of Obstet., juillet 1878.

TA ne j'avais bien peu de chances de succès, c’est d’ailleurs sur sa volonté expresse que j'ai fait l'opération.

« La deuxième mourut de péritonite sans fièvre; la troisième succomba à une hémorragie consécutive quelque précaution qu’on ait prise pour l'empêcher.

« Je puis affirmer néanmoins que dans ces trois cas l'opération était non seulement permise, mais indiquée: cela prouve qu’on ne doit intervenir que dans des cas nettement déterminés que je vais essayer d'établir :

«1° Pour amener la ménopause dans le cas de réflexes extrêmement douloureux provenant des ovaires et exaspérés par la menstruation.

« 2° Pour arrêter les hémorragies dues à une tumeur.

«3 Lorsque les ovaires gravement atteints dans leur organisation même ne sont plus aptes à remplir leur rôle et sont la source de douleurs continuelles pouvant amener des troubles du système nerveux. »

Delbet 1, dans son Traité des suppurations, compare les deux méthodes, et s’applique à en montrer les avantages et les inconvénients : &« Dans un vagin étroit, qui le reste malgré la traction des écarteurs, les manœuvres sont impossibles, l'opération n’est pas faisable. Donc chez les vierges et les femmes qui n’ont pas eu d'enfant, il faut renoncer à la laparotomie vaginale.

« On comprend que, s’il s’agit de tumeur solide, on ne puisse la faire passer par la boutonnière vaginale, mais la contre-indication persiste même s'il s’agit de tumeur liquide qu’on puisse ponctionner et réduire à rien. Elle

1 Delbet, Traité des suppurations pelviennes chez la femme,

persiste, car ces tumeurs ont toujours une partie de leur surface située haut, iuaccessible au regard. Or, si cette partie a contracté des adhérences avec l’épiploon ou l’intestin, on ne peut les détacher sans le concours de l’œil. . Il faut, en un mot, que la tumeur ne soit pas située trop haut et devienne facilement accessible par le cul-de-sac de Douglas. »

J'arrive aux inconvénients : le premier reproche reposant sur la difficulté de l’antisepsie est mainteuant réduit à néant, car nous savons aujourd’hui faire l’antisepsie du vagin.

« Tousles autres peuvent se résumer en ceci : Au lieu d'opérer à ciel ouvert on opère au fond du vagin où il est impossible de rien distinguer pendant qu’on agit. En outre, l’étroitesse du vagin gêne les manœuvres et l’opération doit se faire avec une seule main.

« Les avantages sont aussi nombreux au dire des partisans de la voie vaginale. Elle met à l’abri de léventration, mais il me semble que cet accident si grave est bien rare lorsque l’opération est faite d’une façon méthodique. On évite sûrement la vessie : c’est encore là un avantage de médiocre importance, car, dans les cas où la laparotomie vaginale est indiquée, il serait, pour ainsi dire, impossible d'atteindre la vessie en opérant par l’abdomen.

«On reconnaît encore à l’intervention vaginalele mérite de faciliter le drainage, mais nous ne sommes plus au temps où on considérait toute plaie péritonéale comme devant être drainée et cette méthode n’est plus employée que dans quelques cas particuliers.

« En résumé, le bilan n’est pas favorableälalaparotomie vaginale. D’un côté, nous trouvons des avantages problé-

RAT à matiques et des inconvénients réels. Il ne faut pas conclure de là que la voie vaginale doive être absolument repoussée, mais si J’excepte les cas d’ovaire prolabé néttement mobile dans le cul de-sac postérieur, j'aurai recours de préférence à la laparotomie abdominale. J'éviterai ainsi de m'exposer à des complications imprévues d'autant plus redoutables qu’elles se présenteraient dans une région plus difficilement accessible. »

Nous trouvons une opinion à peu près analogue dans l'ouvrage de Goodell 1.

« Nous avons prôné l’ablation des ovaires par la voie abdominale, mais lorsque la tumeur est derrière le ligament large dans le replis de Douglas le moyen le plus inoffensif et le meilleur est d'intervenir par une incision vaginale. Les succès qui ont suivi cette opération me permettent de penser qu'à l'avenir les kystes de l'ovaire seront le plus souvent enlevés par cette voie. Plusieurs cas ont déjà été publiés et je crois que tous ont eu un résultat favorable. »

Baker ? partage à peu près cette manière de voir : « Les succès qui suivent maintenant l’ovariotomie rendent de moins en moins nombreux les cas où l’opération par la voie vaginale doit être préférée. Je les bornerai : 1° aux cas où les kystes sont petits et où leur ablation peut être effectuée sans difficulté et sans danger de septicémie péritonéale par l’échappement de quelque liquide dans celte cavité.

1 Goodell, Lessons in Gynecologie, 1887, ? Baker, Vaginal ovariotomy. (New-York medic, journ., t. XXXV, p. 250-253, 1882). ù

« 2° Les kystes dermoïdes si petits qu’on peut les enlever par l'incision vaginale sans les évacuer.

« Enfin, dans les cas de kystes de l’ovaire nettement adhérents, je crois que la meilleure opération est le drainage par le vagin avec destruction consécutive par suppuration ou cautérisation. » Fe

Si nous parcourons maintenant les ouvrages de Pozzi, nous voyons que ce chirurgien, après avoir violemment repoussé l’intervention par la voie vaginale se montre dans ses dernières publications moins absolu et reconnaît que dans certains cas la voie vaginale peut présenter des avantages.

Dans la seconde édition du Traité de Gynécologie de Pozzi !, nous trouvons en effet : « L’incision abdominale doit être la règle ; l’incision vaginale prônée surtout par Gaillard, Thomas, par Byford en Amérique et que Piqué a essayé de réhabiliter en France, bonne dans certains cas spéciaux, ne me paraît offrir aucun avantage sérieux et présente de grands inconvénients quand survient la moindre complication opératoire. » Un peu plus loin; l’auteur nous dit pourtant que « l’incision vaginale trouve une véritable indication dans la castration que j’ai qualifiée d'analgésique pratiquée en l’absence de tumeur et quand on peut constater la procidence des annexes dans le culde-sac de Douglas, mais c’est un système déplorable quand pour un fibrome les annexes sont portées au-dessus du détroit supérieur.

« De plus, le danger d’hémorragie provenant d’un vaisseau dilaté des ligaments larges prend ici une importance

1 Pozzi, Traité de Gynécologie, 1892.

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particulière à cause de la profondeur à laquelle on opère. L’incision vaginale n'offre donc guère d’avantages, on pourra toutefois pratiquer la castration par cette voie pour éviter une cicatrice apparente si les malades le dési-rent et surtout si les ovaires prolabés sont facilement accessibles. Car dans certains cas elle est préférable à la laparotomie et met les malades dans d’excellentes condi tions de guérison. »

À la fin du même ouvrage, Pozzi résume les raisons qui militent pour et contre l’intervention vaginale et trace la ligne de conduite que, selon lui, doivent suivre les gynécologistes.

« Quelques chirurgiens ont récemment proposé de substituer à la laparotomie la castration par la voie vaginale dans les lésions inflammatoires bilatérales des annexes. Je crois, pour ma part qu’on s’est avancé beaucoup trop loin dans cette voie ; les avantages de cette opération sont plus apparents que réels ainsi que je vais essayer de l’exposer brièvement. »

« L'opération de l’hystérectomie est-elle moins grave que l'ablation des annexes par la laparotomie ? Je n’insisterai pas sur les difficultés opératoires propres à chacune des deux opérations, dans une discussion aussi importante le raisonnement doit céder le pas à lexpérience représentée par la statistique. Nous ne pouvons opposer aux nombreuses séries de laparotomies que nous avons énumérées plus haut que la statistique de P. Segond, la seule importante publiée jusqu'ici. Or, d’après cette dernière, l’hystérectomie vaginale donne une mortalité de 12,5 pour 100, nous devons bien avouer qu'aucune statis -

= 00 ee tique de laparotomie pour lésions d’annexes ne présente une moyenne aussi élevée.

« L’hystérectomie, a-t-on encore soutenu, donne des résultats plus parfaits et plus durables. Les malades opérées d’après la méthode nouvelle le sont depuis trop peu de temps pour qu’il soit permis de se prononcer sur l'avenir.

« Le résultat serait préférable si dans tous les cas lablation des annexes complétait l’extirpation de l’utérus. Mais leur décortication est souvent impossible à travers le vagin encombré de pinces ; si on la tente quand même elle expose [à des déchirures intestinales et à des hémorragies.

« Pour toutes ces raisons que je viens d’énumérer je repousse l’hystérectomie dans toutes les lésions énucléables des annexes : dans ces cas, la laparotomie me semble le procédé de choix. Je n’admets le nouveau procédé opératoire que dans les cas d’abcès pelviens qui, à tout prendre, sont assez rares. »

Dans les différents articles que nous venons d’énumérer, nous avons vu que l'intervention par la voie vaginale, tout en étant reconnue bonne dans certains cas, était assez vivement combattue. Un certain nombre d'auteurs la préconisaient au contraire et en faisaient pour ainsi dire leur opération. Péan‘, dès 1886, disait que, dans les métrites douloureuses qui s’accompagnent de ces états morbides décrits sous le nom de névralgies utéro-ovariennes, qui ont résisté à tous les moyens médicaux, la castration s’impose, souvent même elle n’est pas

! Pean, Gaz. des Hôpitaux, 1886.

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suffisante et on doit recourir à l’ablation de l’utérus, mais on a toujours avantage à recourir à la voie vaginale moins dangereuse et plus facile que la laparotomie.

Dans les nouvelles publications de Péant, le grand chirurgien affirme encore avec plus d'autorité la supériorité de l’hystérectomie vaginale : « En tout cas, nous préférons recourir à la voie vaginale pour pratiquer l’hystérectomie totale plutôt que de recourir à une laparotomie dont les résultats sont toujours plus incertains. »

Byford ? vante la supériorité de la voie vaginale : « On prétend que l’incision vaginale pour l’ablation des ovaires prolabés ou atteints de tumeurs diverses est une opération difficile qu'on ne peut mener à bout sans de grandes difficultés. D’après mon expérience, je suis forcé de conclure que dans les conditions normales cette opération est moins douteuse quant au résultat que l’incision abdominale. Sur 62 opérations, 27 pour hystérectomie simple et 39 avec ablation d’annexes je n’ai eu qu’un décès à la suite d’une hystérectomie.

« Gette opération si inoffensive devrait être préférée à la laparotomie quand on ne considérerait que les dangers de la hernie qui suit souvent ce mode d'intervention. Je le préfère surtout dans les fibromes de la trompe, les hématomes et les dégénérescences kystiques des ovaires, les rétroversions irréductibles et les incisions exploratrices à travers le cul-de-sac de Douglas. »

1 Péan, Gazette des Hôpitaux, 1891.

2? Byford, Hystérectomie vaginale (American journal of obstetric, mars 1892).

Gouillioud 1 cite un certain nombre d'observations personnelles d’ablation simple par la voie vaginale d’annexes malades, mais, pour lui, la condition nécessaire de cette opération est l’unitéralité des lésions et lorsqu'il reconnaît que les deux trompes sont malades il avoue que la laparotomie avec ablation en bloc des organes génitaux est le traitement rationnel.

Nous avons enfin vu ces derniers temps deux chirurgiens de Paris préconiser et défendre à outrance l’intervention vaginale. Piqué a inspiré à son élève Bonnecaze ? l’idée d’une thèse qui résume d’une façon exacte l’état de la question. Enfin, Paul Segond? a déclaré une guerre ouverte à tous les détracteurs de l’hystérectomie vaginale. Les idées développées dans son traité, De l'hystérectomie vaginale dans le traitement des suppurations pelviennes, sont très nettement résumées dans l’article qu’il a consacré à ce sujet dans le 7raité de chirurge de Duplay et Reclus*: «Les trois considérations sur lesquelles nous basons notre manière de voir sont, on le sait, la gravité moindre, l'efficacité supérieure et l’absence de cicatrices. Les chirurgiens qui ne veulent pas de l’opération de Péan ripostent, je ne l’ignore pas, avec des arguments contradictoires qui ont une sérieuse valeur,

! Gouillioud, Zyon-Médical, 1893.

? Thèse de Bonnecaze, Paris, 1889,

3 Paul Segond, De l’hystérectomie vaginale dans le traitement des suppurations pelviennes, rapport du Congrès de Berlin,

4 Paul Segond, Traité dechirurgie de Duplay et Reclus,t, VIII, p. 979.

Éston mais nos préférences pour l’hystérectomie avec ablation des annexes n’en demeurent pas moins formelles. »

Nous trouvons consignés dans la thèse de Baudron les résultats obtenus par Paul Segond : « Les 200 hystérectomies vaginales pour lésions bilatérales des annexes ont donné 14 morts opératoires soit en bloc une mortalité de 7 pour 100. Ce serait se faire une fausse idée de la mortalité dans l'opération de Péan que d’en apprécier la gravité d’après ce pourcentage brutal, car, à mesure que la méthode est plus connue le nombre des morts diminue. Le chiffre s’abaissera de plus en plus avec les progrès de la technique et les enseignements de l’expérience. »

Jacobs dans la Semaine médicale nous parle des résultats qu’il a obtenus. « Sur vingt et une ablations d’annexes pour annexites bilatérales sans ablation de l’utérus, les pertes blanches ont été abondantes et la menstruation a persisté douloureuse. Aussi, n’est-ce que par l’observation des suites tardives de ces opérations que j'ai pu me convaincre des résultats excellents de la castration totale dans les cas où les annexes doivent être enlevés. Si dans ces conditions, en effet, l’utérus est conservé il est souvent la cause de complications graves. IL faut noter d’autre part qu’en laissant l’utérus on est forcé d'abandonner sur place des portions tubaires malades qui dans la suite deviendront des causes de récidive. »

Paul Segond dit encore : « On a reproché la brutalité de ce mode opératoire ; or, il n’est pas juste d'avancer que par les voies naturelles le premier coup de bistouri entraîne fatalement la perte de la fécondité et je : prétends qu'avec un peu d’expérience, l’incision du culde-sac postérieur peut être elle aussi utilement explora-

trice et que même après avoir commencé une hystérectomie on peut encore s'arrêter à temps. »

Après avoir réfuté un à un les divers arguments que les adversaires de l’hystérectomie vaginale ont émis, l’auteur conclut en ces termes : « L’hystérectomie restera la ressource suprême dans les cas complexes heureusement rares de pyo- salpinx ou d’ovaro-salpyngites compliquées de pachy pelvipéritonite, de suppuration secondaire avec ou sans fistule. Elle sera aussi l’opération de choix après échec ou insuffisance de la laparotomie, Limitée à ces indications, sans toutefois remplacer la laparotomie, elle évitera tous les reproches qu’elle a pu encourir et rendra d’indiscutables services {, »

Ces idées, si nettement exprimées par Paul Segond avaient trouvé à l'étranger des défenseurs aussi convain cus. Jacobs?, Rouffard #, Kurzi, Teplow5, Kaltenbach, dans leurs publications soutiennent hautement l’opportu nité de l’incision vaginale.

Dans ies divers auteurs dont nous avons parlé jusqu’à présent, nous remarquons que même ceux qui préconisent l'intervention vaginale ne parlent jamais de l’ablation vaginale simple des annexes ; pour eux la seule opération normale est l’hystérectomie, c’est-à-dire l’ablation en

1 Thèse de Baudron, Paris 1894.

? Jacobs, Bullet. de la Société belge de Gynécologie, 1891.

3 Rouffard, La Clinique, 24 décembre 1891 et 28 janvier 1892.

4 Kürz, Hystérectomie avec occlusion de la cavité péritonéale, (Münch med, Wochensch.)

> De l’extirpation des annexes de l’utérus au moyen de la colpotomie postérieure, (Teplow- Vratet, 1894.)

or

bloc des annexes et de l’utérus. C’est à peine si nous trouvons quelques chirurgiens parlant d'opérations portant sur les seules annexes et surtout sur un seul côté. Smith cite pourtant le cas d’une malade « porteur d’un seul ovaire prolabé avec des signes nets et précis; c’est dans ces cas qu’on peut enlever un seul ovaire. J’en fis l’ablation par la voie vaginale et j’obtins une guérison parfaite sans jamais plus aucune trace de douleur. »

Bouilly ? a rencontré dans sa pratique quelques cas analogues : « Au nombre de ces opérations dont l'idée seule épouvantait autrefois, on peut citer cette catégorie rare d’ovariotomie praticable par le vagin. Il s'agissait d’un ovaire prolabé chez une femme encore très jeune. L’ovaire déplacé était devenu le siège de douleurs vives exaspérées durant les périodes menstruelles.

«On percevait au toucher un ovaire en prolapsus net dans le cul-de-sac de Douglas et facilement saisissable. Je l'enlevai par cette voie et denx jours après la malade était guérie. »

Paul Segond * n’admet la voie vaginale que si les deux ovaires sont malades pour pouvoir enlever l'utérus ; si la lésion siège d’un seul côté il préfère faire une laparotomie « Je parle des cas justiciables de la laparotomie ou de l'opération de Péan, quelle que sit la natur> des lésions ovaro-salpyngiennes, qu’elles soient suppurées où non ce qui doit commander avant tout le choix de l’opération

! Smith, Ablation des annexes. (The Lancet, London 1883.)

? Bouilly, Ablation des annexes, (Archives de Tocologie, 1886.) | 3 Traité de Chirurgie, loc. cit.

c’est l’unilatéralité ou la bilatéralité des lésions. Dans le premier cas la laparotomie est la seule opération possible. Je n’ignore pas que l’ablation unilatérale des annexes par le vagin est réalisable, mais je crois que l’ovariotomie vaginale sans hystérectomie est une opération mauvaise, difficile et dangereuse. Par contre, lorsque la bilatéralité des lésions est dûment constatée c’est à l’hystérectomie vaginale qu’il faut donner la préférence, car elle donne plus de satisfaction aux malades et l’ablation de l’utérus assure la disparition totale des accidents. »