CHAPITRE II

Avantages des interventions par la voie vaginale

dans les affections inflammatoires des annexes.

Nous voyons dans ce qui précède que nombre d'auteurs reconnaissent à l’intervention vaginale quelque utilité, mais tous en restreignént l'emploi et contestent ses avantages lorsque la tumeur est grosse ou que les deux côtés sont atteints. Dans ce dernier cas, la laparotomie doit être seule employée pour permettre l’ablation totale des annexes et de l’utérus.

C’est contre cette assertion que nous voulons nous élever en démontrant que même dans le cas de lésions doubles, l’ablation simple des annexes par la voie vaginale est le procédé de choix. Nous entrons ainsi en lutte avec la plupart des auteurs cités plus haut, qui prétendent que l'opération, pour avoir des résultats durables, doit forcément s'accompagner de l’ablation de l'utérus. C’est à

peine si nous trouvons un auteur, Jacobs de Bruxelles, qui soutient que « l’ablation d’annexes malades simplement adhérentes était plus inoffensive par le vagin ». Nous allons essayer de mettre en lumière la pratique de notre maître, le professeur Laroyenne, et montrer les résultats brillants que nous avons pu observer à la clinique de la Charité. é

En venant préconiser l’ablation des annexes par la voie vaginale, nous ne voulons pas prétendre que dans tous les cas on doive émployer cette méthode au préjudice de la laparotomie. Nous reconnaissons parfaitement que cette dernière doit être préférée dans certains cas, lorsque par exemple nous avons affaire à quelque volumineux kyste de l'ovaire. Mais il est un certain nombre de lésions dans lesquelles la voie vaginale offre de sérieux avantages ; nous allons esssayer de les faire ressortir.

Les annexes sont en collapsus, ils se rapprochent de la ligne médiane et arrivent à tomber derrière l’utérus dans le cul-de-sac postérieur. Au toucher, on sent au fond du vagin, à travers la paroi, une tumeur nettement délimitée dont le doigt n’est séparé que par la cloison vaginale. On arrive par l’habitude à se rendre compte des adhérences existantes, et, pour peu que la tumeur soit mobile, c’està-dire qu’elle ne soit pas absolument encastrée dans les parties voisines, on comprendra l’avantage au point de vue opératoire qui résultera d’une intervention par la voie vaginale.

Souvent, à la suite d’une inflammation ancienne, les annexes malades, au lieu de rester libres derrière l’utérus, sont environnées par le tissu inflammatoire d’une façon si intime qu'ils ne forment plus avec lui qu’une masse

compacte, Dans ces cas, l'opération est évidemment plus difficile. À la suite de la ponction, il s'écoule quelques gouttes de liquide, généralement du sang mélangé de pus, mais on s'aperçoit alors que, pour débarrasser la malade d’une façon durable, il faut arriver à séparer les ovaires et Les trompes du tissu qui les entoure, les décortiquer pour en faire l’ablation.

On a reproché dans les cas analogues aux défenseurs de l’intervéntion par la voie vaginale, d'opérer d’une façon aveugle: nous prétendons au contraire, d’après ce que nous avons vu, que l'opérateur expérimenté, loin d’agir en aveugle, se rend exactement compte de ce qu’il fait, grâce d’ailleurs à quelque point de repaire pris avant de commencer l'opération, tel qu’une sonde ou le médius introduit dans le rectum, on peut toujours se rendre compte du point exact où on se trouve. :

La méthode offre encore les plus grands avantages dans les cas d’hématocèles ou grossesses extra-utérines. Nous ne saurions mieux faire que de rapporter ici un article de M. Condamin sur ce sujet. « Je crois que, dans les ruptures de kyste fœtal tubaire, il faut compléter la méthode de M. Laroyenne (ponction et débridement) par l’ablation de la trompe rompue et de l’ovaire adjacent. Ces annexes pourront être dans certains cas la cause d’une nouvelle grossesse extra-utérine et ensuite pourront, s’il y a rétention placentaire dans la trompe, amener un état de septicémie aiguë analogue à celui qu'on observe dans les

1 Condamin, Du traitement par la voie vaginale des hématocèles et des grossesses extra-utérines avec rupture du kyste fœtal. (Lyon médical, nov. 1894.)

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rétentions utérines. Un autre fait à considérer aussi est le suivant : Si on laisse la trompe et l’ovaire, habitat et cause de grossesse extra-utérine, on aura à redouter pour l'avenir des phénomènes douloureux par suite de l’enclavement de ces organes dans les exsudats et les fausses membranes qui tapisseront la poche rétractée. C’est cette ablation d’annexes par le vagin que nous avons trois fois pratiquée avec M. le professeur Laroyenne et qui en abrégeant le traitement ont mis les malades à Pabri d’un accident de même nature. »

Certains cas particuliers de l’opération ont déjà été étudiés. Les salpyngo-ovarites enkystées dans un foyer de pelvi-péritonite traitées d’après la méthode que nous préconisons ont donné lieu à un Mémoire de M. le professeur Laroyenne !. M. le professeur agrégé Condamin ? a fait paraître aussi un article sur ce sujet. Enfin la description de la méthode et ses résultats ont été développés dans la thèse de Bonnet *. |

Les résultats de l’intervention vaginale ont encore été étudiés dans les cas d’hématocèle rétro-utérine, nous les trouvons consignés dans la thèse de Jules Oui 4. L'auteur

1 Laroyenne, De l’ablation par le vagin des annexes de l’utérus enkystés dans un foyer de pelvi-péritonite. (Annales de Gynécologie, 1893, t. XI, p. 5-12.)

? Condamin, De l’ablation des annexes par le vagin dans la salpyngo-ovarite enkystée.

$ Bonnet, Des salpyngo-ovarites enkystées dans un foyer de pelvi-péritonite, Leur traitement par la voie vaginale. (Thèse de Lyon, 1894.)

4 Jules Oui, Traitement des hématocèles rétro-utérines. (Thèse de Lyon, 1894.)

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nous montre les succès obtenus par l’évacuation du sang et l’ablation des annexes au moyen d’une incision vaginale.

Nous montrerons ensuite que d’une façon générale l’ablation des annexes est facile, moins dangereuse et aussi efficace par la voie vaginale, Même dans les cas de suppuration, si cette dernière n’est pas trop étendue, on peut encore choisir ce moyen d'accès. De cette façon on peut même, après une intervention sur les deux trompes, respecter l’utérus et uni des ovaires au moins. Cette possibilité est à nos yeux une des considérations les plus sérieuses qui nous ont poussé à vulgariser cette opération. En effet, si nous avons affaire à une malade âgée que quelques années seulement séparent de la ménopause, il n’y a pas grand inconvénient à avancer de quelque temps ce terme fatal, mais au contraire si nous avons affaire à une malade jeune, nous pensons qu’une hystérectomie totale est une opération bien radicale. Souvent en effet nous trouvons chez le porteur de pyosalpinx doubles des ovaires jouissant d’une intégrité à peu près complète, pourquoi dans des cas analogues priver la femme d’une fonction très utile au bon fonctionnement de son organisme? Le résultat probable et presque certain de l’opération sera l’apparition de troubles nerveux plus ou moins intenses suivant les sujets, mais pouvant acquérir une acuité telle que la santé de la malade en est profondément atteinte. Baudron avoue même dans sa thèse que chez certaines opérées à qui on avait fait subir l’hystérectomie, les troubles nerveux étaient assez violents pour obliger ces malades à venir mensuellement subir une saignée pour éviter les vertiges et les étourdissements.