Incision courbe à concavité supérieure, Trélat

Les incisions latérales externes [sont préférables aux utres, parce qu'elles n'exposent pas à léser des organes importants à la nutrition du pied.

7^ Incision en marche d escalier.

Incision horizontale sur la face postérieure du talon, au niveau du bord supérieur du calcanéum, de l'extrémité externe de cette incision en abaisser une seconde perpendiculairement jusqu'au l)ord inférieur du calcanéum et de l'extrémité inférieure de celle-ci

en tirer une troisième horizontale sur le bord externe du piect jusqu'à Tarticulation calcanéo-cuboïdienne, Carnochan, 1855.

b). MÉTHODE NON SOUS-PÉRIOSTÉE, DITE ANCIENNE.

Dans tous les procédés de cette méthode, le périost n'est pas conservé et le tendon d'Achille est sectionné. La section du tendon d'Achille n'a été évitée que dans quelques résections partielles et moyennes du calcanéum. Elle paraissait même inévitable, ainsi que le constatait M. Polaillon, en 1869. Robert, dans les prélimi* naires de son travail et à la fin de sa première observation, émet en principe que la section du tendon d'A chille ne doit inspirer aucune crainte pour le rétablis ment des fonctions du pied, le bout supérieur se Soudan à la cicatrice. Il est donc bien vrai, comme Ta avancé M. OlHer, que tous les procédés autres que le sien font bon marché du tendon d'Achille. Nous avons cependant noté un 'cas dans lequel ce tendon n'a pas été coupé, celui de Pemberton, en 1861; mais cet auteur n'attachait sans doute pas une grande importance à ce point de l'opération; car, l'année suivante, il faisait la sectioa du tendon d'Achille dans sa seconde extirpation totale du calcanéum. Même réflexion pour Langenbeck.

1^ Procédé de Roux (1838).

« En 1838, Roux employa pour réséquer le calcanéum un procéfié qui diffère de tous les autres par son originalité. Il 6t de chaque côté du pied, un peu en avant du tendon d'Achille, une incision courbe qui, en contournant les malléoles, vint se terminer à 3 centimètres en avant d'elles, un peu au-dessus du bord du pied. Les deux incisions furent continuées en profondeur Tune vers l'autre au-devant du tendon d'Achille, de manière à Tistiler complètement jusqu'à son insertion.

Li^s parties molles furent disséquée^ sur les deux faces du cal-

eanëum et, inférieurement, elles furent complètement détachées

<le la far^e inférieure de l'os, si bien que les deux grandes incisions

latérales communiquaient Tune avec l'autre au-dessous du calca-*

iiéu.m, depuis les deux tubérosités qui servent d'insertion aux

m IX scies plantaires, jusqu'à l'extrémité antérieure de la section

cutanée. Une scie, introduite en avant du tendon d'Achille, sec-

tioi^naTos de haut en bas, de manière à séparer totalement la

pax-tie postérieure qui était maintenue en haut par les tégument^

et 1 e tendon, et en bas par les téguments et les muscles plantaires.

^B. partie postérieure du talon, ainsi mobilisée, fut fortement

écartée en dedans, et les parties moyenne et antérieure du calca-^

""^éum mises à découvert furent réséquées. Le talon remis en place,

les bords de la plaie furent rapprochés par des bandelettes. Mal-

^heureusement, cette singulière opération ne fut pas couronnée de

^lîccès. La peau se gangrena, il survint des érysipèles. On amputa

'^ jambe et la malade mourut. Roux ne trouva pas d'imitateurs. »

(Mémoire de Polaillon , i 869) .

2^ Procédé de Rigaud [\ 844 - 45).

1 ®^ temps. — Une section horizontale partant du talon, au niveau ^® l'insertion du tendon d'Achille, passe en descendant à un où

^®ux centimètres au-dessous des malléoles et s'étend en avant

jusqu'au niveau et un peu au-delà de Tarticulation câlcanéo-cul^^ïdienne, tant en dedans qu'en dehors ; elle me permet de détacher un large lambeau plantaire qui tombe d'arrière en avant, en conservant toute l'épaisseur de l'abondante couche lîellulo-graisseuse de la région, doublée par les muscles plantaires superficiels, ^® ^Ue j'obtjens en rasant la face inférieure du calcanéum et en "étachant les insertions aponévrotiques des muscles de la plarUe

^ pied. Les ligaments latéraux interne et externe sont coupés. C*est alors qu'il faut apporter la plus grande attention à ne pas ^^^tionner les tendons des péroniers latéraux ni ceux des fléchisseurs des orteils et extenseurs du pied. Il faut conserver intactes *^î*tèreet les veines tibiales postérieures et particulièrement la* D^auche plantaire externe de la première ainsi que les nerfs de la ^^gion. On les protège en même temps qu'on les éloigne du tran-*

^l^^nt du bistouri au moyen de larges crochets mousses.

â* temps. — Le tendon d'Achille est coupé immédiatement & son insertion au calcanéuni. A ce moment, le calcanéum est ssi-i^^ d'arrière en avant avec une forte pince appropriée, afin de liter, par les diverses inclinaisons qu'on imprime à Tos, Tint: ductiou du fort bistouri que Ton glisse entre les surfaces artL^ laires. Ainsi l'articulation oalcanéo-astragalienne postérieure ^^st ouverte en arrière; aloi*s on attaque par le côté externe. Tartic^v-ilation calcanéo-astragalienne en même temps que Ton va e<:>'«per le faisceau ligamenteux interosseux ; après quoi,

3" temps. — L*on vient en avant et en dehors séparer le néum du cuboïde. C'est dans ce temps de l'opération qu'il fa redoubler de soins et d'attentions pour ne pas couper les tendo:J des péroniers latéraux et plus essentiellement celui du long pér< nier qui glisse dans la coulisse oblique de la face inférieure (M cuboïde. Renversant alors le calcanéum en dehors, on achève toutes les sections nécessaires après quoi Ton dégage le croche de la tubérosité interne du calcanéum, sous lequel passent 1( vaisseaux et les tendons des muscles de la partie postérieurinterne de la jambe. » (Rigaud, 1. c).

3« Procédé de Guérin (1874).

a). Portant le tranchant d'un fort scalpel au niveau du bon interne du tendon d'Achille, au point oii il s'insère sur le calca néum, faites une incision horizontale qui, passant au-dessous d la malléole externe, vienne aboutir à 1 centimètre en avant d l'articulation calcanéo-cuboïdienne. De l'extrémité antérieure d cette incision, faites-en une autre qui, perpendiculaire à la pre mière, vienne couper le bord externe du pied et se prolonger d 15 millimètres sur la face plantaire. Vous avez ainsi un lambeau^-^ que vous détachez en séparant l'os des parties molles qui le recou—- ^ vrent. Dans ce temps de l'opération, les tendons des péroniers^ latéraux étant nécessairement dénudés, il faut les réséquer pour*'^ -^ qu'ils ne deviennent pas un obstacle à la cicatrisation de la plaie.^

Le tendon d'Achille étant coupé, on pénètre dans Tarticulatio calcanéo-cuboïdienne, puis dans celle qui unit l'astragale et J calcanéum ; on incise transversalement le ligament interosseu qui existe entre ces deux os, et, laissant le calcanéum, on détach les parties molles qui s'y incisent de ce côté. Dans cette partie d

l'opération, on divise pi^esque toujours l'artère plantaire, ot l'on met nécessairement à nu les tendons des muscles extenseur corn* ixiiin des orteils et long extenseur propre du gros orteil, qui doiventavoir bien delà peine à vivre sans la gaine dont ils sont ainsi privés.

La résection faite par ce procédé est une opération extrême* ment longue et difficile.

à.) Si je devais extraire le calcanéum sur un homme vivant,

j'aimerais mieux faire un large lambeau plantaire, dont la partie

libre correspondrait au bord postérieur du calcanéum, et qui étant

rele\éf me laisserait voir toute la face inférieure de cet os. Pour

entrer dans l'articulation calcanéo-astragalienne, je pratiquerais

«ne incision verticale sur le tendon d'Achille, qui, par sa ren-

<^ontre avec les sections du lambeau, donnerait lieu à une incision

^ïi T, dont les bords ayant été écartés découvriraient large nent les

^s qu'on veut séparer. J'ai souvent répété ce procédé sur le cada-

vre^ et je ne crains pas de dire qu'il est facile; malheureusement

^' c>|jlige à couper un grand nombre de muscles et de vaisseaux. »

(A.» Cruérin, Eléments de chirurgie opératoire, p. 239).

Méthode sous-périostée dite nouvelle^ Procédé d'OUier, 1865.

i «r Temps, — Incision des parties molles jusqu'à Vos. — Cette înci- ^*^^ri a une forme coudée ; elle comprend une portion verticale et ^^ ^ portion horizontale ; la portion verticale suit le bord externe ^^^ tendon d'Achille, la portion horizontale le bord externe da d.On la commence le long du bord externe du tendon d'Achille, centimètres au-dessus du niveau de la pointe de la malléole îrne. On la dirige en bas jusqu'au-dessous de la tubérosité ex- ^e du calcanéum : le bistouri change alors de direction, et suit *^ fcord externe du pied jusque sur la face supérieure de l'apophyse ^^^térieure du cinquième métatarsien. Cette partie de l'incision se ^^'^îge un peu en haut, afin de correspondre au bord supérieur de ^.^-l^ducteur du petit orteil. L'incision cutanée étant tracée, et les .^•^^^itesdu tendon d'Achille et de la masse musculaire plantaire *^^»iit reconnues par la vue et le toucher, on incise jusqu'à l'os, en ^•'lîint avec prudence en avant, pour ne pas couper les tendons des •ïoniers. .

2° Temjts. — Dénndation de Vos, — On prend alors une ruginn^He et Ton dépouille d'abord la moitié postérieure de la face externe du calcanéum, puis avec le détache-tendon on sépare à petits co ups toute l'implantation du tendon d'Achille. Une fois ce tendon d^^^taché, on le déjette en dedans avec la peau qui le recouvre. On dénude ensuite la face inférieure de Tos, le tiers postérieur de la ^Ë^ace interne, et Ton reprend la dénudation en avant. Le% tendons des péroniers étant écartés par des crochets mousses pour être coim <i^s à un aide spécial, et l'insertion du ligament péronéo-calcanéen éfc ai^t détachée, on dénude la portion antérieure ou grande apophysF^ <1^ calcanéum ; on ouvre l'articulation calcanéo-cuboïdienne en éc^^^' tant les parties fibreuses qui Tentourent. Le ligament calcaim^<>" cuboïdien interne ne peut être atteint que plus tard.

3° Temps, — Section du ligament interosseux calcanéo-astragalien. — Cc^"^^plément de la dénudation. — Bupture ou section des ligaments calcarêr^oscaphoîdiens, — Jusque-là Tos n'a pu être mobilisé, il tient solîri ^ ment aux autres os du tarse; on n'a fait que le dépouiller de ^^ plus grande partie de son périoste. On introduit alors un hïsiovM-^^ h lame étroite dans Tarticulation astragalo-calcanéenne; on lui f^^^^ parcourir à deux ou trois reprises les deux facettes afin d'être bi^^^ sûr d'avoir coupé tout le lip^ament interosseux. Cest la même m cœiivre que dans la désarticulation sous-astragalienne.

■ Le calcanéum est alors retenu par les coulisses fibreuses des te dons qui se réfléchissent sur la face interne et par les ligaments çalcanéo-scaphoïdiens, ainsi que par le ligament calcanéo-cuboï-^ dien interne. Mais comme il a acquis une certaine mobilité aprè^^ la section du ligament calcanéo-astragalien, on le saisit avec un fort davier à. plusieurs rangées de dents^ on l'abaisse et l'on fait bailler l'articulation calcanéo-astragalienne , afin d'aller couper avec le détache-tendon les ligaments calcanéo-scaphoidiens. On

carte en outre le plus possible eu dedans, avec des crochets mousses, la peau du talon; on achève la dénudation de la face interne; et, lorsqu'on sent qu'il ne reste que quelques adhérences qu'on ne peut pas atteindre directement, on les rompt par un mouvement combiné de torsion et de traction. (Ollier, Traité expérimental et Clinique de la Régénération des os, t. Il, p. 272. j

Il est incontestable que le procédé de M. Ollier est

ru^ir.ï^''

lien. — Ci>^

juiWer di*^ i un b'vàU^ le: on luiu^l Il d'être l'iïl I luéiue

est

cîelui qui produit le moins de désordres et qui respecte le mieux toutes les règles de la désarticulation du cal- C3anéum. C'est donc le procédé qu'il faut préférer. Mais xl n'est cependant pas exempt de quelques inconvénients, d'un ordre bien secondaire, il est vrai, quand il y va de l'intérêt du malade, devant lequel tout chirurgien consciencieux doit s'oublier. Qu'importe la peine et le -C^emps, lorsqu'on sauve un malade, lorsqu'on fait une CDpération dans les conditions les meilleures pour lui? ]M. OUier a donné, dans son dernier mémoire « : De ^extirpation sous - périostée du calcanéum , d'excellents conseils, pour triompher des difficultés qui peuvent s'offlrir dans tel ou tel cas. Dans la crainte d'amoindrir sa 3parole autorisée, nous les rapportons textuellement ici :

« Cette opération, dit-il, exige de la patience et surtout de la méthode pour son exécution régulière ; il faut avoir des instruments appropriés. La première condition est d'aller lentemenl et de séparer le tendon d'Achille avec le détache-tendon (ou rugine droite et tranchante par le bout), qui servira aussi à dépouiller l'os et qui PeiTtiettra toujours d'exécuter régulièrement ce temps ^^ J' opération, quelles que soient les adhérences du pé- ^^oste à la couche osseuse sous-jacente : que l'os soit "^^^îssé d'ostéophytes ou bien transformé en tissu graisou fongueux plus ou moins friable.

^^ La friabilité de l'os crée des difficultés d'un autre fe. Quand on saisit le calcanéum avec mon davier ^Itidenté (1), on le tient solidement^ sans doute,

^ ^'*) M. Paràbœuf a avantageusement perfectionné le davier multi- ^^é, an l'articulant, de manière à écarter plus ou moins les branches,

pourvu que le tissu osseux ait une résistance suffisantes » mais s'il est friable, les dents s'enfoncent dans son tis^^vv et une forte pression T écrase et le broie. Cet accide: m'est arrivé deux fois ; mais il n'a aucune important sérieuse. Il rend seulement l'opération un peu plus loi gue, et l'on est obligé de la terminer par la fragmenl tion de la partie restante, ou bien, par l'extraction su^ cessive des parties déjà éclatées sous la pression c davier.

(K Pour prévenir autant que possible cet inconvéniei ^m t, il faut, avant de saisir l'os pour Tarracher et le tordir™^ -^, détacher le plus possible ou sectionner javec .un p^ ^Mit détache-tendon, bien tranchant par le bout, les div^^ Js ligaments qui retiennent le calcanéum et surtout 3- -^s trousseaux astragalo-calcanéens. Dans les cas où V ^ni^^n veut laisser l'extrémité antéro-externe ou grande aj> «^=îphyse du calcanéum, on sectionne l'os avec une cisaiLl- -e, un peu en arrière de l'articulation calcanéo-cubc:^^" dienne, comme je l'ai pratiqué chez Marins Bouvi^^ ^• M. Trélat (Bull, de la Soc. de chir.^ séance du 24 févrî ^^ 1875), a même proposé d'ériger en règle générale la setiqn préalable de la petite tête ou grande apophyse calcanéum pour enlever d'abord le fragment postériei et terminer l'opération par l'ablation de la petite têt^.

« L'incision curviligne de la peau longeant le bor inférieur du calcanéum (Erichsen, Science and art of «wr*"^^ rery, t. 2, p. 208), et coupant le tendon d'Achille, facili--*' terait notablement la manœuvre ; et si elle ne sacrifiai pas nécessairement le tendon d'Achille, on pourrait le mettre en balance avec l'incision externe. Je convienr que mon procédé est plus long et un peu plus difficil»

jue ceux qui ont été antérieurement proposés; mais te n'est là qu'une question secondaire en présence des •ésultats obtenus.

« Je ne prévois guère de cas où mon procédé serait napplicable, ou du moins, d'une application trop difficile. On conçoit cependant que, dans certains cas d exos- -ose avec déformation considérable de la surface de l'os, 'opération puisse présenter de très-grandes difficultés ; on pourrait alors recourir à l'incision curviligne contournant la partie postérieure du calcanéum et couper le :,eiidon, comme dans le procédé d'Erichsen. Mais .pour diminuer les inconvénients de ce procédé, on devrait suturer les deux bouts du tendon pour rétablir immédiatement sa continuité et prévenir la rétraction de son bout supérieur. Avec cette modification et le détachement régulier sur les deux faces del'os, on auraitles princ^ipaux avantages de mon procédé, à la condition, toutefois, que rien ne vînt faire échouer la sature. On aurait aême un avantage de plus, celui de pouvoir détacher lias régulièrement le périoste de la gouttière calca^ é^nne interne et d'éviter l'ouverture des gaines contit^ës. La suture du tendon nous permettra donc, au ^ soin , de corriger un des principaux défauts des pro- S^és anciens. »

b) PROCÉDÉ DE LANGBNBEGK.

^iZ)w inslruments nécessmres à l^ opération. — ; Et d'abord > n'importe -^^1 soapel peut être employé pour la réfection, mais, cependant, ^aut préférer ceux qui sont forts. D'après Langenbeck, les scal- ^îs forts à tranchant rectiligne, à manche poli et qui ont une pointe ^ ^^usse pour inciser profondément les parties molles, sont les raeil- ' ^ars. Il faut, en outre, des pinces à ligature, à dents de souris, a ^^rs plats, des sondes ou spatules (specilla) orbiculaires, auricu-

Vincent, ^

laires, bombées. Et comme il est de toute importance de conser^'^^ intact le périoste, il faut user des plus grandes précautions pou^^ ^^ détacher. A cet effet, on se sert de :

Raspatoires (ou rugines) à tranchant aigu pour abraser et déo ^>^* 1er le périoste.

Elévatoires de courbures variées, droits, un peu fléchis, courir au moyen desquels on détache et enlève le périoste. Ces insti ments se termineront en pointe légèrement mousse et non pante, et seront munis d'un manche s'adaptant bien à la ma^ L'instrument inventé dernièrement par Langenbeck et dont il l'habitude de se servir pour le décollement du périoste dans Tu noplastie, parait être le meilleur pour détacher le périoste di les résections des os du tarse. Cet instrument ayant la forme d' pied de chèyre, a reçu de son auteur le nom d' « œgipode. » (( fuss.)

Pour saisir, tenir et tirer fortement les os qui doivent être S€i5^ ^és dans l'opération, il faut des pinces que Ton choisira de préfère wcjê^ ce munies de dents courtes. Et même la pince de Langenbeck. qui ^^sst terminée par deux crochets solides et courts, peut seule suffire * Si cette pince ne pouvait être employée, on aurait la ressource [d^ ^^ servir de crochets émoussés, parmi lesquels se recommande le c?r"*^ochet de Langenbeck.

Pour scier les os, les chirurgiens se servent préférablement ^^^ petites scies, à cause de la facilité avec laquelle on peut les intr- '^* duire profondément. Les scies les plus propres aux résections d -^^ os du tarse sont les petites scies qui se terminent en pointe. Les sci^ ^^^ arquées ne paraissent convenir que pour les os résistants. La $cz^^^^ la plus usitée est la scie à chaîne d'Âitkent, appelée très-souyer^^^ 5cie de Jeffrey qui, lepremier, Ta recommandée pour les résection^ -^* Elle présente cependant d'assez graves inconvénients, -— il arriv très-souvent en effet, que la scie est arrêtée dans le trajet qu elli s'est tracé, — pour que malgré les éloges qu'elle parait mériter Langenbeck ne s'en serve presque jamais. Enfin les meilleures pinces pour ces résections sont des pincds coupantes^ grâce aux-^ quelles on peut facilement se passer de la scie* On les emploie pou^ enlever les saillies osseuses et couper les os spongieux ramollis er raréfiés par la carie. Les plus appropriées sont les pinces de Listo: auxquelles Charrière et Luer ont ajouté des crochets courts ettran

::;hants. Car elles arrivent à pénétrer [peu à peu danô là dubstimce Dsseuse la plus dure.

Des ciseaux à tranchant aigu sont nécessaires pour enlever les parties superficielles atteintes de carie ou pour emporter des saillies osseuses ou des portions limitées d'os, et jusqu'à présent les chirurgiens ne se servaient pas d'autres instruments pour les résections. Comme ils présentent un grand nombre d'inconvénients> on les remplace 'aujourd'hui par des instruments nouveaux. Il faut avoir soin d'appliquer et de conduire dans le sens des fibres osseu* ses, le ciseau qui est enfoncé et poussé à coups de maillet de bois. On emploie aussi des daviers pour emporter les téguments externes et les cartilages ; enfin il faut se pourvoir de tout ce qui est nécessaire pour là compression et la ligature.

On peut se passer dans cette opération de fil galvanocaustique.

De la résection elle-même et du traitement consécutif àinstitvier. — Si dans toute opération il faut prendre garde de ménager, sans nuire à Topération elle-même, le plus possible les parties du corps, [ce soin est particulièrement indiqué pour les résections, On s'efforcera donc, après rincision des parties molles, de mettre bien à découvert les os à réséquer et d'éviter que les organes nécessaires à la fonction du membre, tels que les principaux vaisseaux, nerfs, muscles et tendons, ne soient lésés. S'ils se trouvaient en péril, il conviendrait de faire l'incision dans l'interstice des muscles et des tendons. Mais il y a des régions où les os et les articulations sont très-peu recouverts et extrêmement accessibles ; telles sont les parties latérales du pied.

Il faut éviter avec non moins de soins défaire l'incision dans des Points où la cicatrice sera ensuite fortéjnent comprimée pendantla marche. Quant à la forme de l'incision, Syme (Âbhandlung ûber lie Âusschneidung Krankhafter Gelenke Yon James Syme, 1832| > * 92.) pense qu'il faut les taire en forme d' X, en sautoir, procédé l^ont Ghassaiguac est moins partisan (Thèse de concours, 1850, ^ •. Il4). Celui-ci, en effet, conseille des incisions uniques droites, oubes, de telle sorte que les os puissent être le mieux dénudés, l:que les parties détachées puissent ensuite être facilement réu- ^ îes . La section transversale préconisée par Heyfélder pour la résee- Ion du calcanéum , laquelle esi conduite tout autour de la partie ^^stérieure du pied, au-dessus du talon, d'une malléole à l'autre, L« même que l'incision lobulaire semi-lunaire dont la base est tirée

en ligne droite Je la malléole interne à la ligne médiane postérie du talon ne paraissent devoir être employées que rarement à ca de la lésion du tendon d'Achille. La section longitudinale pass par le talon, la plante du pied et Tarticulation calcanéo-cub dienne ne sera pas plus convenable, parce qu'elle laisse une ci triée dans un point extrêmement peu propice ; mais c'est avec section transversale d'une malléole à Tautre que Ton peut lemo arriver sur l'articulation calcanéo - astràgaiienne. Linhar prescrit pour l'extirpation du calcanéum une incision ayant forme d'un X.

La partie perpendiculaire de cette incision, longue d'un po et demi, suit le tendon d'Achille jusqu'à lalubérositédu calcanéupoint où elle se bifurque en deux parties, dont l'une, l'exter^cn^®* s'étend au-delà de l'articulation calcanéo-cuboïdienne etl'aut ::^^==^e, l'interne, arrive à deux pouces au-dessous de la malléole intern^^^^ et mesure un pouce et demi de longueur. Comme il est jconstant (^ ^^we les dangers qu'entraînent les résections ne résident pas tant dsi:^^"^^ rétendue de la plaie des os que dans la gravité des lésions d^^^^ parties molles, il faut évidemment préférer les incisions sim aux incisions compliquées, les incisions uniques aux incisio multiples.

C'est pourquoi, Langenbeck fait, dans les résections des os d tarse, simplement une incision latérale, et jamais, à moins que I nécessité ne Vy contraigne, il ne se départit de cette méthode. - Lorsque plusieurs os doivent être extraits, il abaisse sur cette incision une incision perpendiculaire. Si, par hasard, il y a des plaies et des fistules, il faut les réunir par une seule incision pour ne pas faire des incisions sans nécessité et en même temps il faut enlever les parties molles complètement altérées, perdues. Les plaies dé* chirées, contuses et les tumeurs seront, s'il est possible, transformées en plaies simples et récentes. Dans les luxations et fractures, l'incision sera faite sur la partie la plus saillante, à moins que les parties molles n'aient subi une solution de continuité, auquel cas l'incision sera pratiquée au niveau de la plaie.

L'incision faite, on dissèque les parties qui recouvrent Tos, au moyen du scalpel ou du spécillum (sonde, spatule), bombé (ventricosum) ; puis on décolle le périoste avec le raspatoire, Télévatoire ou Tégipode (Geissfuss) ; ensuite un instrument est introduit entre l'os et le périoste, et les parties molles sont rabattues avec

des crochets mousses ou des compresses^ et cela fait, Tos est résécifué sur une partie saine et enlevé . Les vaisseaux qui donnent du sang sont tordus, ou ce qui est mieux, ligaturés.

Ensuite, la cavité créée par l'opération est comblée de plumas- ^eaux de charpie, et les bords de la plaie, à Texception de la partie la plus profonde, où le pus doit s'écouler, sont réunis par suture; Xa plaie elle-même est recouverte d'une compresse enduite de cé- :arat. A l'hôpital royal de Berlin, on se sert, pour cette réunion, de sutures de fer, parce qu'elles sont plus solides que les fils de soie, ^t qu'étant absolument inaltérables, elles demeurent plus longtemps que ces derniers. L'opération terminée, on applique im- Tuédiatement, des orteils au milieu de la jambe, un bandage plâtré. De nos jours, à la vérité, plusieurs appareils et instruments ont été inventés, dans lesquels le membre est commodément et solidement fixé; mais cependant aucun d'eux n'égale en rien pour l'utilité le bandage en plâtre. Non-seulement le bandage plâtré procure ce résultat, que la forme du pied demeure inaltérée, que le pied est dans Timpossibilité de faire tout mouvement et que presque toute douleur est supprimée, mais encore il permetde le placer dans des bains d'eau, chose importante pour accélérer et assurer la guérison. C'est pourquoi, quelques heures après l'application du bandage, on y pratique une fenêtre, doiit les bords sont avec soin arrondis et un peu rabattus pour que la plaie ne soit pas comprimée par des bords tranchants. Alors la compresse cératée est enlevée 6t la plaie est recouverte de charpie destinée à en absorber les sécrétions. Lorsque le bandage est tout à fait sec, ce qui peut avoir Heu au bout de vingt-quatre heures environ, on l'enduit avec un tampon de résine (résina dammara) dissoute dans Téther. A l'hôpital royal de Berlin, on mélange trois parties de résine avec une ^'élher. Déjà une heure après cette application résineuse, le ban- ^ âge est imperméable aux liquides ; c'est pourquoi on peut, sans ^xicun danger pour sa solidité, le placer dans des bains d'eau, ^ont la température ne soit pas trop élevée; il faut y veiller.

Le plus haut degré de température que puisse avoir l'eau est de

à 28 degrés ; si le malade est en état de supporter plus de cha-

î ^ur, on peut encore ajouter 2 à 3 degrés. On peut prolonger l'usage

ci es bains jusqu'à ce que la plaie soit totalement guérie. Pendant la

irxuit, le membre ne pouvant pas facilement rester dans le bain, on

l' e recouvre de plumasseaux de charpie, sur lesquels il repose com-

modément jusqu'au lendemain. La charpie enlefée, on lave laplai avec de Teau chaude el l'on replace ensuite le membre dans l'eau Pour les autriis conditions qui doivent contribuer à la guérison noua dirons encore qu'il faut avoir soin que l'air soit sain et 1 température bonne, ce que Ton obtient en renouvelant souven l'air de l'appartement. Quelquefois aussi^ les agents thérapeutiqu sont utiles, et l'on doit y avoir recours. Diète modérée et basée su la constitution du malade. Très-souvent, il faut prescrire une nou riture plus copieuse et plus substantielle, lorsque les forces ont é débilitées par d'abondantes suppurations. (In De resectione omu tarsi iubpériostali, Dissertatio mauguralis chirurgica.:. quam p blice defendet auctor Arminius Hillencampy Borussus saxonu 1862. Berolini, typis expressit Gustavus Lange, 4862.)