CHAPITRE VL Critique de l'extirpation du calcanéum

Nous subdiviserons ce chapitre en deux parties :

A. Appréciation générale des extirpations du cal néum ;

B. Appréciation spéciale de Tablation sous-périosté( cet os.

Dans le paragraphe A, nous examinerons succe; ment :

a) les succès; b) les revers; puis nous pèserons, c) objections qui ont été soulevées contre cette opéra tio: nous établirons enfin, d) un court parallèle entre la rés tion du calcanéum et les opérations qu'on pourrait substituer.

A. APPRÉCIATION GÉNÉRALE DE l' EXTIRPATION DU

CALCANÉUM.

Au point de vue d'âge, les 79 cas de résection to du calcanéum se répartissent de la manière suivau

Au-dessous de 10 ans. 13 cas

De 10 à 15 — 10 »

De 15 — 20 — d3 »

De 20 — 30 — 19 » .

De 40 — 50 — 5 »

De 50 — 60 — ' 3 »

L'flgen'a pas été indiqué 7 fois, ci 7 »

l'est donc au-dessous de 20 ans que cette opération a pratiquée le plus fréquemment.

u point de vue du sexe, nous avons trouvé :

Femmes 19 \

• Hommes 58 [ 79

Pas de sexe indiqué 2 )

Xjgs hommes sont donc plus exposés que les femmes lésions qui peuvent nécessiter Textirpation totale ^^1 calcanéum.

t«es cas, où la maladie osseuse est indiquée avecprécîsion, sont rares; aussi est-ce avec une certaine réserve ^^e nous fournissons les chiffres suivants. Nous avons trouvé comme lésions osseuses :

Carie, 45 fois

Nécrose, 13 —

Osléopériostile phlegm. 1 — (6*

Aucune indication» 10 —

C>ii a vu qu'assez souvent la maladie osseuse n'est pas ^^ïïiltée au calcanéum. Ainsi, dans 4 cas, elle est com- ^^ixe au calcanéum et au cuboïde; dans 4 cas, au cal- ^^txéum et à l'astragale; dans 2 cas, au calcanéum, à i astragale et au scaphoïde. 3 fois, on a signalé des végétations hypertrophiques ; une fois, une synostose entre le calcanéum et le cuboïde^ une fois, entre le même os et r astragale.

Parmi les diverses causes étiologiques plus ou moins éloignées, la diathèse scrofuleuse est signalée un trèsgrand nombre de fois, surtout dans les observations anglaises. J'ai trouvé 1 fois la syphilis, 2 fois l'action du froid pendant l'allaitement, 1 fois pendant la grossesse.

Le froid est indiqué 5 fois. Les marches forcées (3 fois- ^ ^ les frottements de la chaussure (2 fois), les contusior-^»- ^ (6 fois), l'introduction d'un clou, d'une aiguille (3 ou fois), les entorses (4 ou 5 fois), les blessures par proje tiles de guerre (4 fois), les érysipèles (3 ou 4 fois), o donné lieu à des altérations de la substance du cale néum qui en ont nécessité l'ablation.

La durée de la maladie avant l'opération est très variable; dans 1 cas, elle ne datait que de 10 semaines dans 1 autre, elle datait de 10 ans; le terme moye est i an.

La guérison la plus rapide qui soit mentionnée es celle de la petite opérée de Robert (4 ans), qui pouvai poser le pied par terre au bout de 24 jours et qui au bour de 4 semaines marchait avec un bâton. Il faut distinguer^ dans la guérison, la cicatrisation de la plaie, et le retou des fonctions du menlbre. Il est tout naturel qu'un asse long intervalle existe entre ces deux termes de la gué risdn. Ainsi la cicatrisation est achevée en général, su tout che2 les sujets jeunes, en 1 ou 2 mois, tandis que 1 retour des fonctions demande 3, 4, 5, 6 mois, 1 an, e ^ ttiêine 2 ans, pour être complet. Cependant on cite def^ cas extrêmement heureux (enfant de 10 ans), où l'opéré pouvait marcher, au bout d'un mois, et qui ne gardait encore de béquille que par prudence. Dans la majorité des cas, les choses ne se passent point aussi vite. Ce ii'est que progressivement que l'opéré peut se servir de Son membre, en s'aidant tout d'abord de deux béquilles, puis d'une seule, ensuite de bâtons. Et souvent il existe encore un écoulement fistulaire, que la Inarche s'accomplit déjà très-bien.

ai

I est difficile d'établir des moyennes en pareille ma- •e, les cas sont si variables en eux-mêmes et ils sont

doximis à des influences si nombreuses, tenant à Tindi-

II ou aux circonstances extérieures qui constituent milieu hygiénique.

XiBs suites des opérations qui se sont bien terminées présentent rien de très-intéressant; érysipèles, phlé^ l3it€s, abcès, engourdissement des orteils, fusées dans les gcLÎDes. Plusieurs fois, la récidive a été provoquée par Tactiioii du froid joint à un usage trop hâtif et trop violent du pied. Mais, le jJus grand nombre de fois, les récidive» ti*ont été que la continuation du même processus morbide^ dont les manifestations avaient passé inaperçues «tir les os voisins sains en apparence, oii qui, peut-être, ne 8ont arrivées ultérieurement que sous l'empire d'une cause générale inaccessible à l'intervention chirurgicale. Nous reviendrons plus loin sur les causes des récidives. Statistique. -^ Additionner des faits qui ne se ressem - Wont que par leur titre et en tirer des règles pour la pratique médicale est un système dangereux, parce qu'il est ©Sdentiellement faux : « à mesure que les faits se multipUoDt, a dit M. OUier [de t extirpation sous-périostéè du ^^icanéum)^ que les opérations deviennent plus fréquentes, ou est exposé à de plus nombreuses! causes * Bpreur. Il faut donc bien peser les observations avant *® le» cotnpter; une statistique faite sans ces précautions ^ous conduirait fatalement à des conclusions contestables ^^ erronées. Nous avons actuellement besoin plus que JAOlaig de sévérité dans la critique et de rigueur dans les

^ous inspirant de ces sages conseils^ nous commen-

cerons par éliminer de notre recueil les observation^s dont les résultats ne sont pas encore assez anciens o^ u précis pour servir de base sérieuse. C'est à ce titre qu^ve nous ne tiendrons aucun compte des observations 23 (Field); 28 (Robert); 32 (Athol Johnson); 34 (Ath-^1 Johnson); 37 (Atkinson); 39 (Erichsen); 44 (Holmes -^)' 51 (Foote); 69 (Fayrer); 77 (Trélat). En tout, 10 observf^^' tiens élaguées de notre tableau , comme incomplète^ ^*

Notre chiffre total 79 se trouve donc réduit à 69; ^^^ c'est sur ce nombre 69 seulement qu'il faut asseoir nc^''^* raisonnements.

Ces 69 observations ne sont pas toutes des succè comme on doit s'y attendre. Il y a des revers, de nom breux revers, mais cependant beaucoup moins que di résultats heureux.

Avant d'employer ces expressions de succès et revers^ i importe de les définir.

M. Polaillon, dans son mémoire de 1869, si justemen apprécié, appelle succès les cas dans lesquels la guérisoc9 a été constatée plusieurs mois et même plusieurs années après l'opération, et dans lesquels il est indiqué d'une façon précise que l'opéré marchait sans appareil et sans soutien quelconque. « Il est clair, en effet, que le but de rextrq.ction du caloanéum est, non-seulement de conserver le pied, mais encore de conserver un pied utile pour la station et pour la marche. Si ce but n'est pas atteint, le résultat est mauvais et nous le rangeons dans la catégorie des revers. »

Marcher sans appareil et sans soutien quelconque» c'est incontestablement un bon résultat. Mais nous ne devons pas nous tenir encore pour satisfaits. Ce n'est

it

pas tout que d'éviter t humiliante alternative de Fampu-

tation^ comme dit Morrogh, il faut rendre à l'opéré un

membre dont la fonction^ se rapproche le plus possible

des conditions normales. Le malade ne doit pas marcher

comme avec un pilon, un moignon d'amputation; il faut

qu'il arrive à marcher normalement, à décomposer le pas,

à relever le talon, à se tenir debout sur la pointe des deux

pieds, et, sans appui, à se tenir debout sur la pointe du pied

opéré, Tautre étant en Tair. C'est ce résultat que M. 01-

lier^a poursuivi et qu'il a atteint, grâce aux avantages de

la méthode sous-périostée, qui peut seule restituer ai^pied

le levier que représente le calcanéum et dont l'absence

compromet toute l'économie de la physiologie de cet

organe. Du reste, voici comment s'exprime le chirurgien

de Lyon:« Pour moi, je ne me servirai de cette expression

(excellent résultat), après une ablation du calcanéum.

cjue lorsque mon malade pourra, non-seulement marcher,

xnais encore marcher sans appareil et par le mécanisme

de la marche normale, en faisant et décomposant le

J)as, c'est-à-dire en appuyant sur la pointe du pied et en

X'elevant le talon.

Quand on ne fournit qu'un point d'appui au membre, aans lui conserver un avant-pied mobile et solidement cittaché, l'opéré marche moins bien qu'après certaines amputations tibio-tarsiennes; Tavant-pied flottant ou main- "tenu dans une position vicieuse par les muscles rétractés, devient un appendice gênant. On peut certainement marcher longtemps et faire de longues courses avec un jied qui fonctionne comme un pilon ; les résultats les plus imparfaits au point de vue de la forme et du fonctionnement du pied peuvent, à un moment donné, four- Vincent. 10

nir un membre utile pour la station et la progression; il suffit que le moignon ne soit plus douloureux et que le membre soit soutenu par un appareil approprié. Mais nous ne pouvons pas nous contenter d'un pareil avantage, et nous ne devons pas nous déclarer satisfaits, parce qu'un opéré peut faire plusieurs kilomètres. Nous devons être plus difficiles, parce que nous pouvons obtenir davantage; c'est beaucoup, sans doute, d'avoir conservé un membre utile pour la progression à un sujet qui aurait été peut-être amputé par d'autres chirurgiens, maisce n'est pas assez encore. Il faut avoir, pourl'ablation du calcanéum, les mêmes exigences que pour les autres résections et ne se déclarer complètement satisfait que lorsqu'on a rétabli la forme et les fonctions du membre. Il ne faut, sans doute, tenir à la forme qu'autant qu'elle est nécessaire à la fonction ; mais c'est ce qui arrive pour le pied ; la saillie du talon en bas et en arrière est de la première importance au point de vue statique et fonctionnel.

On ne devra donc qualifier d'excellent le résultat d'une ablation du calcanéum que lorsqu'on aura un talon solide comme point d'appui, pouvant être soulevé par des muscles vigoureux et assez saillants en bas pour constituer la culée de la voûte plantaire.» (OUier. De Textirp. s. p. du calcan. p. 9.)

Nous distinguerons en conséquence deux degrés daas les résultats heureux, le premier comprenant les cas où l'opéré marche sans soutien, le second (qui n'embrasse que 2 de nos cas) se composant des cas où l'opéré marche ijLon-seuIçment sans soutien, mais en décomposant Iq pç^.

En partant de ces données, nous avons trouvé 49 succès (dont 2 excellents) et 20 revers, sur les 69 cas expurgés.

Avant d'étudier en particulier les succès et les revers d3 cette opération, ou nous permettra de dresser un tablea.li général des résultats qu'elle a fournis dans la série iéoennale des âges.

Au-dessous de iO ans.

^3 cas ont donné 9 succès avec i régénérations; 4 observations ^Wnt incomplètes et, partant, éliminées, c'est donc 9 succès sur 9 cas ^-dessous de 10 ans.

Z^^ 10 e? 20 ans.

33 cas ont donné 20 succès (7 cas de régénération); 2 insuccès (1 mort, 1 amputation); une observation est incomplète.

En somme, au-dessous de 20 ans, sur 36 faits, il n'y a que deux revers, c'est-à-dire environ 5 4/2 P« *00. Et remarquons encore que c'est de 10 à âO ans que les taits de résection du calca'néumsont le plus fréquents.

De 20 à 30 ans.

19 cas ont donné 10 succès (3 cas de régénération), 8 insuccès, (4 amputations, 1 mort) ; une observation incomplète.

De 30 à 40 ans.

9 cas ont donné 2 succès, 5 insuccès (1 amputation, 3 morts), Â cas de régénération, dont 2 morts^

Pe 20 à 40 ans, sur 28 faits, nous avons 13 insuccès (4 morts, 3 amputations), c'est-à-dire dans la proportion de 46,4 0/0, au lieu de 5 1/2 p. 100, qui est la proportion des revers au-dessous de 20 ans. La mortalité augmente dans le même rapport. Car au-dessous de 20 ans, nous n'avons compté qu'une mort et une amputation, tandis que de 20 à 40 ans, nous comptons 4 morts et 5 amputations.

De AO à 50 ans.

9 cas ont donné 3 succès, 1 insuccès (syphilis, amputation^ mort

depbihisie); une observation incomplète; une régénératioa belle. (Lehmann.)

De 50 à 60 ans.

3 cas ont donné 2 succès ; une observation incomplète.

En résumé, de 40 à 60 ans, les faits ne s'élèvent q la somme de 8, sur lesquels 5 succès et 1 revers, s dans la proportion de 12,5 O/q. Les résultats sont do. plus généralement meilleurs que dans l'autre période 20 à 40 ans, et nous avons même dans cette période d 40 à 60 ans un cas très- remarquable de régénération à^ trois 03 considérables, le calcanéum, l'astragale et \^ scaphoïde, avec un retour extrêmement satisfaisant de^ fonctions, puisque l'opéré peut travailler et marche comme ci-devant. (Voy. Tobs. de Lehmann, p. 85). •

Il ne faut donc pas désespérer d'obtenir une régénéra tion à un âge déjà avancé. Xe malade de Lehmann aval 40 ans.

Si nous récapitulons ces chiffres, nous avons su 79 faits :

10 faits incomplets à éliminer.

49 succès, c'est-à-dire 71,1 0/0

19 cas de régénération osseuse, — 47,5 0/0

20 revers, — 28,9 0/0 5 morts, — 7,24 0/0\

10 amputations, — 14,48 0/Oy

dS

Comparez cette proportion de 7, 24 O/Q, avec la mor- — talité des autres opérations, et vous verrez que l'extirpa-— tion du calcanéum est une opération relativement pe«dangereuse.

Beprodiiction du calcanéum. — Nous avons compte 19 cas de reproduction osseuse, plus ou moins considé-

able ou vériflée, sur 69 observations. Sur ces 19 repKH- <3uctîons, 16 sont certaines, 3 douteuses. Les 16 positives sont : 2, 17, 24, 31, 40, 43, 51. 52, 53, 55, 60, 61, C2, 66, 75, 78. Les plus belles reproductions sont les <5as : 40, 43, 52 (Langenbeck), 55 (OUier), 61 (Giraldès), 62 (Lehmann), mais surtout les cas 75 et 78 (Ollier). Ces 19 cas se répartissent ainsi suivant Tâge et le sexe :

i F. i ans(obs. 2). il H. ? (obs.54)(?).

2 F. 34 ans (obs. 17). 12 F. 15 ans (obs. 58).

3 F. 5 ans (obs. 24). 13 H. 36 ans (obs. 60).

4 H. jeune enfant (obs. 31). 14 H. enfant (obs. 61).

5 F. 9 ans (obs. 4Û). 15 H.40ans(3gr.osdutarse) (obs. 62).

6 F. 11 ans (obs. 43). 16 H. 17 ans (obs. 63) (?).

7 H. i7 ans (obs. 47) (?). 17 H. 38 ans (obs. 66).

8 H. soldat (obs. 51). 18 H. 15 ans (obs. 75, extrém. beau).

9 H. soldat (obs. (52). id H. 11 ans (obs. 78, très-beau).

iO H. soldat (obs. 53).

Soit, en résumé, par périodes de dix ans:

Au-dessous de 10 ans, 4 reproductions sur 69 cas;

De 10 à 20 ans, 7 >. »

De 20 à 30 ans, 3 » »

De 30 à 40 ans, 4 » »

A un âge non indiqué, 1 » »

C'est donc de 10 à 20 ans que Ton compte le plus de Reproductions osseuses.

Remarquons encore que sur ces 19 cas de régénération du calcanéum, il y a 14 résections sous-périostées, ^t 5 résections non sous-périostées intentionnellement, mais de fait. Les 5 résections non sous-périostées suivies de régénérations sont: obs. 2, 17, 24, 47, 51. Dans les obs. 2, 17 et 24, qui sont de Robert, il s'agissait de

nécrose^ et le calcanéum a été extirpé d^une coque osseuse dé nouvelle formation. L'obs. 47, qui est de Hey-^ felder, manque de détails pour être appréciée au point de vue anatomo-pathologique ; l'obs. 51, qui est de Foot, est incomplète à tous égards. Nous pouvons donc main-^ tenir notre assertion pour ces 5 régénérations, et nous sommes en droit de conclure que eeules les résections exécutées d'après la méthode sous-périostée ont donné des reproductions osseuses. Ajoutons encore un mot.

Nous trouvons 17 régénérations (dont 4 non sous-périostées d'intention) dans les succès, et 2 (dont 1 non souspériostée d'intention) parmi les revers. Ces dernières (obs. 17 et 66) ont été découvertes à l'autopsie des réséqués, mort l'un plus d'un an après l'opération, l'autre deux mois après.

à). Analyse des succès (méthode ancienne).

Nous venons de voir que les succès sont au nombre 4e 49 sur 69 cas, c'est-à-dire dans la proportion de 71,1 p. 100, et, relativement aux revers, dans la proportion d'environ comme 2, 5 : 1.

Devant analyser dans uii paragraphe spécial les résultats des résections sous-périostées, notre appréciation ne portera ici que sur les résultats heureux des procédés anciens. En limitant ainsi la question, tout juge impartial arrivera aux mêmes conclusions que M* Polaillon.

« On voit, dit-il, que dans les cas les plus heureux^ l'opération laisse toujours une altération dans la forme et un trouble dans les fonctions du pied. La longueur de cet organe est diminuée^ la voûte plantaire est effacée ;