ISI

tiïie dépression existe à la.place de la saillie du talon, pai* suite, la jambe est raccourcie. Toutefois, l'absence du c^alcanéum n'est pas toujours aussi sensible qu'on le C3 foirait; une masse fibreuse ou osseuse comble souvent Ig vide qu'il a laissé et rétablit plus ou moins la saillie du "talon. L'insertion du tendon d'Achille se fait à la masse îcalricielle qui résulte de l'opération. Les mouvements e rotation selon l'axe antéro-postérîeur du pied sont jierdus, car ils se passent dans les articulations calcanéo* «Htstragaliennes qui n'existent plus. — Les mouvements c3'adduction et d* abduction sont presque nuls, en partie jjotlr la même raison. — Mais, ce qui est plus fâcheux, ^t ce qui est une conséquence inévitable de la perte du levier calcanéen » c( on verra plus loin que cette perte n*est 3)asinévitable », c< c'est la faiblesse des mouvements d*ex- "tetision. En effet, l'insertion du tendon d'Achille se fait irop près de l'articulation tibio-tarsienne sur le pied opéré, pour que les muscles du mollet puissent l'étendre avec la même force qu'à l'état normal. Si l'on ajoute à cela que des adhérences peuvent empêcher aux tendons des extenseurs de se mouvoir librement et que les mus- . clés sont souvent atrophiés par une longue maladie, on aura une idée des difficultés de Textension. Il en résulte que, pendant la marche, beaucoup d'opérés ne peuvent se soulever sur la pointe du pied privé du calcanéum, pour porter le poids du corps sur l'autre membre, et qu'ils sont obligés de le traîner comme en fauchant; il y a, d'après Page, une sorte de claudication dans l'allure, les fléchisseurs deviennent prédominants et maintiennent le pied dans une attitude telle que sa pointe est un peu dirigée en haut, comme dans le cas de Vanzetti ; cette lé-

gère déviation disparaissait complètement une fois que la chaussure était appliquée.

Malgré les défauts de la forme et les troubles des fonctions que nous venons de résumer, les observations précédentes font foi que les opérés se servent de leur pied d'une façon satisfaisante. Le plus souvent, ils sont obligés, pour marcher librement et sans boîter, de suppléer au défaut de la saillie de la partie postérieure par Vexxxr ploi d*un soulier à talon élevé ou par un remplissage de leur chaussure, à laide d'un morceau de liège ou d'un petit coussin. — Dans quelques cas plus heureux, ils peuvent même se passer complètement de ce petit artifice. Quoi qu'il en soit, l'inconvénient de porter une chaussure à talon élevé est presque insignifiant, si on le compare à l'assujettissement de porter un pied mécanique ou un de ces lourds appareils prothétiques que nécessite la désarticulation sous-astragalienne ou l'amputation de la jambe. — Non-seulement le pied est assez solide pour la progression, mais encore il est capable de supporter le poids du corps chargé de fardeau. Toutefois, nous devons ajouter que le pied opéré se fatigue * plus vite que l'autre; il ne permet en général que des marches modérées. Un malade de Potter pouvait cependant faire près de deux lieues. Certains sujets qui ont subi l'opération dans le jeune âge, peuvent plus tard se servir de leur pied privé de calcanéum aussi bien que de leur pied sain. »

Enfin, après avoir fait quelques réserves pour les cas malheureux que leurs auteurs ont pu ne pas publier, M. Polaillon, termine en ces termes ce jugement sans appel de l'extirpation du calcanéum:

« Malgré cette réserve, nous pouvons établir, dès à présent, que Textirpation du calcanéum a donné des succès incontestables^ qu'elle donne même, d'une façon générale, plus de succès que de revers et quelle ne mérite pas la réprobation dont on l'a frappée. »

Les 49 succès que nous avons relevés sont les observations 2, 4, b, 9, H, 12, i3, 14, 18, 19, 20, 22, 24, 25, 29, 31, 33, 35, 38, 40, 41, 42, 43, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 67, 71, 73,74,75,76, 78.

Les faits 62 et 78 sont excellents, le fait 75 est re- Daarqtiablement beau et nous le qualifieront de cas type.

Ils se répartissent, d'après Tâge, de la manière sui^ vante :

Au-dessous de

10 ans.

9 cas sur 49

De 10

De 20

De 30

De 40

De 50

ï^our les autres cas, les âges ne sont pas indiqués.

Sur ces 49 cas heureux, il y en a 17 avec une reproduction osseuse plus ou moins accusée, et sur ces 17 régénérations, il n'y en a que 3 qui n'aient pas été le fruit d'une opération sous-périostée intentionnelle, mais ©lies ont été de faitsous-périostées. (Voy. Obs. 2, 24, 31, *0, 43, 47, 52, 53, 54, 55, 60, 61, 62, 63, 71, 75, 78. *-*^s 3 obs. non sous-périostées sont 2, 24, 41).

La scrofule a existé un grand nombre de fois.. J'ai noté

^0 fois la nécrose, 27 fois la carie, les 12 autres obs. ne

pointent pas d'indication précise.

Au-dessous

de

De 10

De 15

De 20

De 30

Au-dessus

de

b). Analyse des revers.

Les revers ont été au nombre de 20. (Obs. 1, 3, & ^ 7, 8, 10, 15, 16, 17, 21, 26, 27, 30, 36, 57, 66, 68, 70, "72, 79).

Sur ces 20 revers, il y a 3 résections sous-périosté es.

Ils se répartissent ainsi, suivant Tftge :

10 ans.

Age non-indiqué 4 '

Au-dessous de 15 ans, il n'y a donc pas eu de reY^=:^==^^ dans les résections du calcanéum, et c'est de 20 à ans, qu'ils se sont montrés en plus grand nombre.

Ces 20 revers comprennent les cas qui se sont teri nés par l'amputation, par la mort, ou par des résult^^^^ fonctionnels tels que T opéré ne pouvait se servir de s( pied, ou ne pouvait marcher sans un appareil particulL ou sans appui.

Les cas d'amputation sont au nombre de 10. (Obs. '

La première amputation a été pratiquée pour cause "^

gangrène des lambeaux, de symptômes septicémiques, ^*

s'est terminée par lamort ; la seconde pour récidive d' ^ ^^' téo-périostite syphilitique, ce qui n'a pas empêché ^^

malade de mourir deux ans après de phthisie pulmonai -^^! dans la troisième, il y avait eu récidive; dans la q^*-:»^" trième, récidive encore, constatée, à l'autopsie dupî^"> dans l'astragale, le cuboïde et les cunéiformes ; datii^ là

Inquième, il â^'agit encore d'une récidive dans Tastraaleetle cuboïde; dansla sixième, récidive encôt^e, Tani* utation et Tautopsiedu membre ont été pratiquées par ir:àhart(v. ch. i, p. 31 et 2, p. 53); la septième a été prat£Viée par M. Sédillot sur un réséqué de M. Rigaud, qui ^I^Toche au premier de s'être trop hâté, d'en être Venu à 3 moyen extrême pour une simple lenteur dans la guéson; la huitième a été pratiquée par M. Houel sur un Sacqué de M. Rigaud pour gangrène du lambeau; la ^xivîème est une récidive survenue 10 mois api^ès une li erison qui avait donné les plus belles espérances (Le- 1); enfin, la dixième a été pratiquée par M. Gayetôur ancien malade de M. Ollier, à cause de la lenteur de guérison et du mauvais état général du malade. Un résumé, l'amputation a été faite :

our récidive ostéo-périostique syphilitique sur le tibia, 1 fois

Pour récidive de la carie dans les divers

os du tarse. 5 — ^ 40

ï^our gangrène des lambeaux et septicémie, 2 —

Pour trop grande lenteur de la guérison, 2 «-«

Au point de vue de la quotité par périodes décennales , ^s amputations se sont ainsi réparties :

Au-dessous

de

ans.

De 10

De 15

De 210

De 30

Au-dessus

de

Afire iion-ind

iaué.

I^e ces 10 amputés, un est mort deux ans après dô ^^thisie pulmonaire (le syphilitique de Mayer) ; 1 est

mort, au bout de quelques jours, d'infection septic^é- Bdique. Tous les autres ont guéri.

Pour les cas de mori, au nombre de 5, et qui sox^t (l'une façon très-positive le fait de l'opération et non d'une diathèse en marche, distinction qui n'a pas to«J^-' jours été faite avec soin, en voici la cause :

Le premier cas (obs. 3, Roux) a été la conséquenc:::^^^ d'une gangrène des téguments et de symptômes septio miques, que l'amputation n'a pas enrayés.

Le second ( obs. 15, Rigaud), est le résultat d'u]

infection purulente qui a emporté le malade, au bout trois semaines.

Dans le troisième (obs. 66, OUier), il s'agit encoi d'infection purulente avec un état général si mauvais que M. Ollier n'a [pu trouver un moment propice poi faire l'amputation.

Les faits quatre et cinq (obs. 70 et 72) sont encore d< cas d'infection purulente survenue pour le premi( (Polaillon), chez une femme de 25 ans; pour le secoi Létiévant), chez une femme de 30 à 35 ans, toutes h deux, dans des conditions générales mauvaises.

Voici l'âge des morts : 16, 37, 38, 25, 30 à 35 ans. Si

ous ré partissons par période de 10 ans, nous avons :

Au-dessous de

dO ans.

Mort

De 10

De 15

De 20

De 30

Il s'ensuit donc que, passé 30 ans, les dangers de 1 " pération sont plus considérables qu'à une autre pério de la vie.

Sur les cinq cas de mort, il y a 2 hommes et 3 femmes.

En résumé, au-dessous de 15 ans, nous l'avons déjà dit, on ne compte pas de revers ; de 15 à 20, on a noté, si-i.i:"69 cas, 1 mort, 1 amputation; le danger n'est donc pets grand à cette période de la vie. Dans l'âge adulte, le», gravité augmente beaucoup, bien qu'elle n'atteigne ps». s celle de l'amputation (49,9 morts pour 100) de jambe, I>e».T exemple. C'est, du reste, la conclusion à laquelle éteiit arrivé M. Polaillon, qui s'exprimait ainsi, en 1869 : *< Cette opération donne le plus souvent un résultat heup^ ux, surtout si Ton a affaire à Lne carie nécrotique plutôt qu'à une carie pure, et que, passé l'âge de 20 ans, elle donne à peu près autant de [revers que de succès, ïxiais qu'elle offre beaucoup moins de chances de mort, <liie la ressource plus radicale de l'amputation. »

Si l'on veut comparer les tableaux que nous avons éta- ■^^is, on verra la justification de ce qu'avançait M. Poovi '^*Uon. Nous avons trouvé, en effet, de 20 à 30 ans,

k * O succès et 8 revers, Il y a donc encore 2 succès de plus.

^y • Objections dirigées contre j' extirpaiion du calcanéum,

-L.e temps ne nous permet pas de nous arrêter beau-

'^**^p sur ce paragraphe. Les [objections qu'on a faites

P^iiventse grouper sou3 quatre chefs : 1° Mutilation du

^^tnbre, de manière à le rendre inutile; 2° Rareté de

^■^dicaliûn de cette opération; 3" Absence de garantie

^l'tatne contrôles récidives; 4" Difficulté d'exécution.

rioJ'B '4° L'inutilité du membre n'est pas aussi fréquente

T*i'on voulait bien le croire, puisque sur les 69 cas,

iioua en comptons 49, où le résultat a été beau, où Y o

péré a pu marcher, se servir de son pied ;

2? 11 est incontestable que cette opération est rare ment indiquée, et qu'il ne faut y recourir que lorsque le autres moyens : cautérisation, évidement, auront é insufQsaats. Mais il faut se souvenir aussi que la temporisation poussée trop loin peut favoriser Tenvabissement du processus morbide dans les os voisins, et rendre lia résection outrés-incertaine ou impossible. M. 01lier opère dès qu'il voit les articulations calcanéo-astragaliennes menacées.

On a objecté la difficulté du diagnostic, et Ton a opposé les faits de Verneail et de Blandin. Les faits de ces deux illustres maîtres prouvent, en effet, la difficulté du diagnostic , mais non son impossibilité. Le stylet fournira de précieux renseignements et l'interrogatoireminutieux et réitéré des articulations rectifiera ou con— firmepa le diagnostic. Du reste, on peut, en cas de doute, 3uivre le précepte de Holmes, et faire, à son* instar et k^ l'axemplede Morrogh et de Lejeal, Une incision exploratrice qui permette de pratiquer l'amputation, si la résection est jugée sans espérance. Qu'on se souvienne aussi^ avant d'adopter Vultima rqlio, Vhumiliante alternative d^ t amputation, du cas de Lehmann (et de Fayrer), où troi os étaient malades (le calcanéum, l'astragale et le sca phoïde), et où la guérison fut cependant obtenue ave régénération des os et utilité parfaite du pied.

3* Les récidives seront d'autant moins fréquente qu'on opérera plus tôt, avant l'altération des os du voisinage, et qu'au moment de l'opération on aura un soi

plus graad d'enldyep toutes les pMiôfif qa^au^ea malact^p

fLehinann).

4:^ La quatrième objection ne peut être soutenue décemment par un médecin jaloux de l'honneur de sp, pfQfessîon. Qu'importe la difficulté? Si Topération est bortne, on doit rapprendre, on doit s'exercer à la pr^^ticjuer, et si Ton doute de soi, on est toujours certain de contrer une main plus habile,

(ï). Parallèle avec les opérations qu'on peut substituer à

lextirpation du calcanéum.

Quelles opérations peut-on faire à la place de Tablation du calcanéum, étant admis que celle-ci soit indiquée? — L'amputation sous - asfragalienne ? Elle donne une mortalité de 18 p. 100, au lieu de 7,24 p. 100 que donne la résection. — L'amputation de Pirogoff? Mais ce procédé donne une mortalité de 14 p. 100 au lieu de ^^24 p, 100. — L'amputation tibio-tarsienne ? Elle a lionne, en Grimée. 76 p. 100; en Italie, 63 p, iOO de Mortalité pour les Français, 16 p. 100 seulement de mor- '^lité pour les Anglais, en Crimée j 13 p. 100 de mortalité pour les Américains dans la guerre de sécessioju. Quan^ ^^ procédé de Syme, il a donné à son auteur 3 morts sur ^^ Opérés, soit 12,5 p. 100 de mortalité. — Toutes les opérations qu'on petit substituer à la résection du calo^tiéum sont donc au moins du double plus mortelles î^e cette opération, outre qu'elles privent le membre in- ^^ieurd'un appendice, si utile pour ses fonctions (V. Le- ^•^t, in Manuel de chirurgie opératoire de Malgaigne, *^ édit., par Lefort, 1874, p. 452 à 455.) *

B. ÂPPRéciATION SPéciALB DBS EXTIRPATIONS SOUS-PéELIOS"

TÉES DU CALCANÉUM-

Nous avons recueilli 23 résections sous-périos du calcanéum depuis celle de Mayer, 1845, à celles MM. Ollier et Gayet, 1875 (Obs. 6, 31 ; — l'obs. 32 Athol Johnson, 1855, est probablement sous-périost mais le texte ne nous l'apprend pas; c'est pourquoi no n'en tenons pas compte. — 34. 40, 43, 52, 53, 54, 5! 60, 61, 62, 63, 66. 68, 70, 71, 72, 75, 76, 77, 78, 79.)

Réparties par périodes de 10 ans, les extirpatio sous-périostées ont donné les résultats suivants :

Au-dessous cfe 10 ans :

k cas ont donné 4 succès (obs. 34, 40, 43, 60), 4 reproductions

De 10 à 15 ans :

3 cas ont donné 3 succès (obs. 71, 76, 78), 2 reproductions.

De 15 à 20 ans :

3 cas ont donné 3 succès (obs. 55, 63. 75), 2 reproductions, u reproduction inconnue.

De 20 à 30 ans.

5 cas (obs. 31, 53, 54, 68, 70), ont donné 3 succès, 2 rêver (1 mort, 1 amputation).

De 30 à 40 ans.

5 cas (obs. 61', 66, 72, 77,* 79), ont donné l succès, 3 revers, (2 morts, 1 amputation); une observation incomplète.

De 40 à 50 ans.

2 cas (obs. 6, 62), ont donné 4 succès, 1 revers (récidive, ampu-* talion).

Age non indiqué.

1 cas a donné 1 succès, (on ne sait rien do la reproduction.)

I [ résulte de cette statistique que les résections aous-péi-iostées n'ont donné aucun revers au-dessous de 20 ans, et, «que, chaque fois, elles ont été plus ou moins suivies de I régénération osseuse. A partir de 20 à30 ans, les revers ; teiTïdent à balancer les succès; de 30 à 40 ans, les revers ■ l'emportent de beaucoup sur les succès et ces revers | sont graves, puisque sur 3 il y a 2 morts. De 40 à 50 ana, . siaccès:=:revers. t

Il découle cette conséquence pratique, que l'extirpa-. . tion sous-périostée a été déplorable de 30 à 40 ans, et qu'il faut l'éviter,

JMais il est bon d'examiner do plus pi'ès les résultats.: de chaque période décennale.

Au-dessous de iO ans.

•t cas odtdoiiiié t succès; 3 reproduciîociK osseuses ont (ité tièâ- ''elles(ubs. 40, «, Langenback, (iO, GiraMès); 1 a été imparlaite . {•^IJs. 3, JonlisoEi).

De 10 â 15 ans. '

^ cas ont lionne 3 sudcès, une reproduction très-iivaDcée dave-,

'•arjt type (ol»s,78, OUier) ; 1 dont ou n'a pas île rcnstii^nemeiits, au ■

^'^iiïtde vue de la reproduclioii (obs, 76, Holmes); i où la repm-

**ctîon a été trouvée nulle, un an après, ù l'aulop^ie (obs. 71, Kap^if

I)e io d 20 ans.

P^ cas ont donné 'A succès, 1 reproducHon parfaite, type (obs, 73, \

■i«i); l reproduction tiÈs-belle (obs. 33, Oilier); 1 dont on ne *** *- rien relalivemenl à la reproduction (obs. 63, Aniiandalc).

De 20 à 30 ans.

-^ cas ont donnés succès qui se décomposent ainsi : 2 reproduc-- "^Xis bonnes (obs. 31, Hilton ; 52, Heine. Clans et Langenbeck) ; .

ii-oduction cocnmeMçjnle (obs. 53, Lùcke) ; "2 reoers qui sont;

une récidive ayant nécessité Tamputation (obs. 68, Lejeal) ; mj. ne mort par infection purulente (obs. 70, Polaillon),

De 30 à 40 am.

5 cas ont donné un succès, une reproduction de quelques noy osseux constatée à l'autopsie, n la mort par phtbisie survenue d ans après (obs. 60, Ollier). 3 revers; i mort par pyohémie au de deux mois^ quelques noyaux osseux découverts à Tautof^ (obs. 66, Ollier); 4 mort par infection purulente (obs. 72, Létiévarv une amputation pour lenteur de la guérison et cachexie du mata (obs. 79, Ollier et Gayet) ; une observation encore incomplète point de vue de la régénération (obs. 77, Trélat).

De 40 à 50 am.

2 casont donné! succès, avec reproduction très-belle de trois gr os du tarse, calcanéum, astragale, scaphoïde (obs. 62, Lehman 1 revers, amputation pour récidive sur le tibia d'une osléo-péria tite syphilitique (obs. 6, Mayer.)

Age inconnu.

\ cas a donné 1 s'iccès, mais dont on ne sait rien relativement la reproduction de Tos.

Récapitulons tous ces faits à un point de vue général^ nous avons alors sur 23 cas: 15 succès; 6 revers, s'ap pelants morts, 3 amputations; 13 régénérations ossèus plus ou moins parfaites ;. 2 opérations qui n'ont pas et suivies de reproduction osseuse, absence de régénéra^ tîon constatée à l'autopsie ; 2 observations incomplètes*

Cherchons la quotité pour cent. Nous obtenons pour les extirpations sous-périostées les rapports suivants, que nous comparerons avec ceux de l'extirpation du calcanéum en général: (Le chiffre 21 doit nous servir de base au lieu de 23, parce qu'il y a deux, obs. incomplètes à éliminer. (Obs. 31 et 77.)

^ SlJîipBtiQII »ou»-périogt£e.

■ Succès, 71,14 0/0 Revers, 28,57 0/0 Mort, 13,80 0/0 Amput., 13,80 0/0 61,90 0/0

Eitirpatian ea général.

Succès, 71,1 0/0 Revers, 28,9 0/0 Mort, 7,2i 0/0

Amput., li,48 0/0 Kégéo., 27,5 0/0

^^B S'il ressort de cette confrontation de chiffres, que les

^^•éaections sous-périostées du calcanéum sont plus sou-

^%/ent suivies de mort, 13,80 0/0 au Heu de 7,24 0/0, il est

évident néanmoins qu'elles ne sont pas plus dangereuses,

^tu point de vue de la vie, que la moins dangereuse des opé-

:K7ations qu'on pourrait leur substituer. Nous avons vu tout

»i l'heure, en effet, que la mortalité de la désarticulation

«le Syme était de 12,5 0/0, que la plus heureuse statisti-

<iue de l'amputation tibio -tarsienne avait donné 13 0/0

^e mortalité. 11 nous suffit que la résection sous-périos-

Xée ne soit pas plus dangereuse, pour que nous soyons

autorisés à l'employer, alors qu'avec des risques moindres

■ou tout au plus égaux, elle nous fait courir la chance de

conserver le membre dans d'excellentes conditions.

II nous reste maintenant à examiner les résultats des extirpations sous-périostées au point de vue de la forme, de la reproduction et du fonctionnement. On se souvient du jugement très-motivé que Polaillon a prononcé »jwr les résultats des résections du calcanéum en général; ^us demandons que ce jugement soit rapporté pour les extractions sous-périostées de cet os, et tout lecteur impartialconviendra, après avoir lu et analysé le ch. III

de ce travail que la meilleure et plus courte appréciation

ii'on en puisse faire, c'est de retourner le jugement de rPolaîUon. Ce que les anciennes méthodes ne pouvaient ritbtenir, la méthode nouvelle l'a donné. Du reste, ici plus

qu'ailleurs, il ne faut pas se faire une opinion d'après une série de faits ; il faut étudier les faits les plus probants. Pour bien se rendre compte de ce que la méthode sous-périostée peut donner, lorsqu'elle est rigoureusement suivie , il importe de voir, d'étudier ce qu'elle a donné entre des mains habituées à la mettre en usage.

Pour abréger notre tâche, nous analyserons, avec M. OUier, l'observation que cetéminent chirurgien vient de publier. C'est l'observation la plus complète que j'aie pu recueillir. Abuno disceomnes{N Aqb fig. 1 et 2 de la pi. 3).

Forme. Si l'on veut bien jeter un regard sur la planche qui contient le dessin du pied de Marins Bouvier deux ans après ropération,on sera frappé de la régularité de la forme du talon qui est si voisine de l'état normal, que, vue par la face internedu pied, on ne se doute pas de l'opération que cet organe asubie. ce Le talon appuie par une large surface sur le Boly ilest épais, plus épais même à la face inférieure quele talon sain. Il est moins haut et moins saillant en arrière, mais la forme générale est conservée. Quand on l'examine dans ses rapports avec l'avant-pied, on constate une particularité importante à signaler, c'est que, malgré la moindre . hauteur du talon, la voûte plantaire est plus accusée du côté opéré que du côté sain. Cette partica^larité s'explique par la forme même du pied sain, qui est un peu plat ; elle tient ensuite à ce que, dans les premiers mois après l'opération, il s'est produit une légère rétraction des muscles et en particulier du long fléchisseur du gros orteil. L'orteil s'est relevé aujourd'hui, mais au début il était un peu fléchi et avait entrainé en bas le premier métatarsien, de sorte qu'il y avait un certain degré de pied creux. Il y a déplus, du côté opéré, un peu

d'atrophie des différents muscles de la région plantaire, ce qui fait ressortir la saillie en bas du calcanéum nanveau. A cette atrophie des muscles, au voisinage d'un foyer d'inflammation, se joint un certain degré de rétraction qui explique les changements de forme qui peuvent se produire sur le squelette du pied.

Dans mes autres ablations du calcanéum, j'ai constaté la persistance de la voûte plantaire; maisjau lieu d'être, comme dans le cas présent, plus accusée du côté opéré que du côté sain, elle était plus surbaissée qu'à l'état normal. » (OUier, De l'extirpation sous-périostée du calcanéum, de ses résultats définitifs, 1876, p. 17.)

Nous avons réuni à la fin de ce travail quelques figures de pieds ayant subi la résection du calcanéum d'après les anciens procédés. (Voy. (îg. 1, 2, 3 de la pi. 2, et ûg. 3 de la pi. 3.) Dans toutes, la saillie du talon est remplacée par une dépression qui devait empêcher le talon de toucher le sol quand le pied est posé à plat. Cet état de choses paraît difficilement compatible avec un fonctionnement régulier du pied. 1! suffit de regarder et de comparer ces diverses figures pour convenir que les résultats anciens sont à une immense distance pour la forme et pour la fonction des résultats que peut donner la méthode sous-périotée, et dont l-e fait do Bouvier est le spécimen type. {Voy. fig. 1 et 2 de la pi. 3.)

Il ne faudrait pas croire cependant que le résultat obtenu est égal en tout et pour tout à la situation normale du pied sain. Non, il y a quelques réserves à faire.

« Le diamètre autéro-postérieur du talon est celui qui paraît le plus diminué; c'est celui cependant qu'il iraporte le plus de maintenir, afin d'allonger le levier sur lequel s'implante le tendon d'Achille. Ce diamètre se

trouvé allongé dans sa partie essentielle par la tnbérodité osseuse de nouvelle formation, sur laquelle s'implante solidement le tendon d'Achille; on sent, en effet, à la partie supérieure de cette extrémité postérieure du nouvel os une tubérosité osseui?eplus saillante, due à Tossifl* cation plus abondante qui se produit dans tous les cas où le tendon se confond avec le nouvel os, et qui peut être augmenté par Tossiflcation du tendon lui-même.

Depuis son opération, le sujet a grandi considérablement, et nous trouvons aujourd'hui lé pied non opéré plus long de 30 millimètres que le pied opéré. Pourquoi le pied opéré n'a-t-il pas suivi son congénère dans son développement? Gela est dû, d'une manière générale, à deux causes : au ralentissement général de la nutrition du membre opéré, pendant qu'il était maintenu dans l'immobilité ou dans l'inaction^ soit par la maladie elle-même^ soit par les exigences du traitement qui a suivi l'opération, et, en second lieu, au défaut de développement ultérieur des os reproduits.

a On explique parfaitement cet arrêt d'accroissement par l'ablation du cartilage de conjugaison qui n'a pu se reproduire* » La reproduction osseuse peut dépasser, par son volume, la portion d'ancien os enlevée, mais l'os nouveau ne peut se développer ultérieurement dans la même mesure que l'os homologue. C'est pourquoi il importe d'attendre autant que possible que le squelette soit plus près de son développement. « Une régénération osseuse, exubérante relativement à Tos enlevé, peut être insuffisante plus tard au point de vue du fonctionnement du membre; ils sont (ces faits) un argument puissant contre l'abus des résections chez les très-jeunes enfants

comme on le? pratiquait en Angleterre , il y a une quinzaine

d'annéed.

« Mais quoique le talon soit moins proéminent en arrière que celui du côté sain, il est marqué par une saillie da xis tous les sens et non par une dépression ; on ne pourra donc plus dire ce que M. Polaillon écrivait dans l'article qu.e nous avons cité, qu'une dépression prend la place du calcanéum enlevé. » (OUier, foc. ci/./?. 20, 2k)

Reproduction de l'os. — « En palpant le talon, en le pressant avec le doigt, et en délimitant les os contigus, on peiat se rendre compte approximativement des dimen- ^^ons de la masse osseuse nouvelle qui remplace le calca- ^a^ncum enlevé. La nature osseuse du tissu nouveau ne petit être mise en doute, surtout depuis que les tissus pér^îphériques ont repris toute leur ampleur. Il est imposai l:>le cependant de figurer exactement le nouvel os, à ^a Vise de l'épaisseur des couches fibreuses qui l'entourent; <^e :ïi'est que sur la table de dissection qu'on peut faire évaluation précise. Dans le cas présent, en tenant -

ipte de toutes les causes d'erreur, je crois qu'on peut

iuer la masse du tissu osseux reproduit à la moitié de ^^llede l'os sain. Au premier abord, quand on pense sur- *^ Vità l'épaisseur de la masse postérieure, on serait tenté

l'évaluer beaucoup plus haut; mais si l'on considère 'un os nouveau est toujours enveloppé d'un périoste ^ï^ais qui en augmente les dimensions, et si l'on tient ^cr^mpte de la diminution en hauteur du talon, on accepl'a, je crois, mon évaluation pour laquelle, du reste, je t^^éfère rester au-dessous de la réalité. L'an dernier, au ^C)ngrès de Lille, en citant le même fait, je n'avais pas

évalué le calcanéum nouveau à plus du quart de la masse osseuse du calcanéum sain. Il a au moins doublé depuis lors, et je n'hésite pas à attribuer cette continuation de Tossifi cation à Tirritation lente, mais continue, que le fonctionnement du pied a occasionnée dans le tissu nouveau.

La pression, les frottements entretiennent et excitent l'activité formatrice dans le périoste, et il est possible que, dans le cas présent, cette activité ne soit pas encore épuisée.

J'avais déjà signalé le fait dans mes expériences^ et je reproduis ici la figure d'un calcanéum nouveau obtenu chez un lapin après une résection sous-périostée. Le tiers antérieur de l'os avait été laissé; il s'est hypertrophié comme le reste, et ce u'est que du moment où l'animal a pu marcher, sauter et courir librement, que la reproduction exubérante s'est effectuée, (Voir à la fin, la planche 1.)

Ce fait me paraît intéressant à rappeler ici, non-seulement au point de vue théorique, mais encore au point de vue de }a chirurgie pratique; il nous montre qu'il ne faut pas se hâter déjuger et de déclarer définitifs les résultats d'une ablation du calcanéum, ces résultats devcmt se perfectionner pendant longtemps, après la cicatrisation complète de la peau.

Relativement à la forme de l'os reproduit, je signalerai qu'il représente exactement la coque périostiqut elle-même. On sent une dépression très-marquée au niveau de l'incision de la peau; la cicatrice déprimée s'en fonce jusque dans l'intérieur du nouvel os. La gain, périostique était restée béante à ce niveau, et les bo

avaient été, en outre, tenus écartés par des bourdonneta dé charpie. On voit par cette disposition que le périoste qui recouvrait la face inférieure du calcanéum a donné lieu à une lame osseuse très-distincte en dehors, et que le nouvel os n'est en quelque sorte que le périoste ossifié. » (Oliier, loc. cit., p. 22)

G. Fonctionnement du membre opéré. — Le membre opéré a recouvré de bonnes conditions d'équilibre et de lïiouvement. Il suffit pour cela d'examiner le sujet dans la station debout et de suivre ses mouvements dans la ïïiarche. Ces qualités, il les doit à la reconstitution de la ^^asse osseuse et à l'implantation du tendon d'Achille à l'extrémité de l'os nouveau. C'est la partie de mon sujet la plus intéressante à analyser, car les observations qui ^ï^t été publiées sur l'ablation du calcanéum sont généralement très-incomplètes sur ce point.

ïVelativemeiit au rôle du tendon d'Achille, il est facile de se convaincre de la puissance du triceps et de l'efficacité de ses contractions. En faisant presser contre un obstacle avec la pointe du pied, on sent le triceps se dui»cir et se contracter vigoureusement. Pour apprécier ^os contractions et empêcher le sujet de presser avec les ^^scles de la cuisse ou du bassin, il faut faire fléchir ^^ peu le genou et tenir le pied dans une position, ^^o-yenne entre la flexion et l'extension. Mais il y a un ^^c^yen de démonstration plus frappant, c'est de faire ^'^^irle sujet sur la pointe des pieds et surtout de le faire ^'^^ir sur la pointe du pied opéré, le pied sain étant levé en ^2?r. Or, non-seulement il se soulève sur la pointe des ^^Hx pieds à la fois, mais il se tient deux à cinq secondes

— no —

sur la pointe du pied opéré, l'autre pied ayant quitté le sol. Bien plus, en s'appuyant avec le bout des doigts sur un meuble à hauteur d'appui, il reste sur la pointe do pied opéré pendant une demi-minute environ.

Quant à la marche^ j'ai déjà dit comment elle s'exécute ; elle s'opère tout à fait d'après le mécanisme de la marche normale. Le sujet se soulève alternativement et sans boîter sur chaque pied. C'est l'extrémité antérieure dos métatarsiens qui supporte le poids du corps, pendant que le talon quitte le sol. Non-seulement mon opéré peut marcher ainsi, mais il peut sauter et courir, non pas aussi haut et aussi longtemps qu'à l'état normal, mais par le même mécanisme. Ses muscles sont plus faibles sans doute, du côté opéré, mais ils fonctionnent de la môme manière et agissent sur les mêmes leviers.

Non-seulement le sujet marche et court sans claudication, mais il peut encore marcher sur la pointe des pieds ou sur les talons, l'avant-pied relevé. Il peut en un mot se servir de son pied pour tous les exercices : la force seulement est moindre du côté opéré que du côté sain. Une expérience permet de la mesurer; en faisant presser avec la pointe du pied sur un dynanomètre à pression, le sujet étant assis et le tronc appuyé contre un. objet résistant, on constate que la pression avec le pied opéré produit 55 kilogrammes, et la pression avec le pied sain 61 kilogrammes, c'est-à-dire seulement 6 kilogrammes de plus.

Un dernier détail nous montrera la force que peut déployer le pied opéré. Non-seulement Bouvier peut faire accidentellement les exercices qu'il vient d'exécuter devant vous, mais il lui arrive quelquefois de danser toute

une nuit après sa journée de travail, sans éprouver le lendemain de fatigue exceptionnelle.

Quant aux mouvements passifs qu'on peut imprimer au

pied, ils permettent de constater non-seulement la li*

l>erté complète de Tarticulation tibio- tarsienne, mais le

rétablissement du mouvement des diverses articulations.

Les mouvements de rotation sont possibles, ainsi que les

'inouvements de latéralité de Tavant-pied sur j^arrière-

pied; le calcanéum seulement paraît plus solidement

fixé à Tastragale ; mais Tarticulation astragalo-calcanéo-

scaphoïdienne est plus mobile qu'à l'état normal, ce qui

établit une compensation ; l'articulation calcanéo-cuboï-

dienne a conservé sa mobilité.

Ce n'est que longtemps après Topération que les fonctions du pied se rétablissent ainsi; dans les premiers temps et même jusqu'à un an et plus, selon les cas, la marche se fait autrement. Le pied se meut en masse, appuyé sur toute la face plantaire, et se déplace horizontalement en fauchant ; cela suffit sans doute pour la locomotion ; des sujets pourront plus ou moins pénible- °^ent parcourir, avec un membre ainsi conformé, plusieurs kilonaètres à pied; ils pourront même s'occuper d'un travail fatigant, pourvu que leur avant-pied ne les gêne P^s, à la condition d'avoir un talon élevé; mais ils 1^ Hctionneront par. un tout autre mécanisme que le su- J^' cjue je vous présente. » (OUier, loc. cit., p. 25.)

A la fin de notre étude, sur le résultat et la valeur de

^^tirpation du calcanéum en général, nous avions con-

^*^ avec M. Polaillon que cette opération ne méritait pas

^ ^réprobation dont on l'avait frappée, qu'elle était bonne

^^ devait être exécutée, surtout chez les sujets jeunes. A

la fin de notre examen de la valeur de cette opération^ d'après la méthode sous-périostée , dont les résultats sont dé beaucoup supérieurs à ceux des anciens procédés, nous devons aller plus loin dans notre affirmation, et dire que, pour tout esprit impartial, l'extirpation souspériostée du calcanéum est une excellente opération.