CHAPITRE VIL

Indications et contre - indications, de Tablatior

du calcanéum.

L'ablation complète du calcanéum est, de l'avis d^ tous les chirurgiens, une opération rarement indiquée relativement à la fréquence des inflammations de cet os « L'immense majorité de ces ostéites doit être traitée, dit M. Ollier, par des moyens plus simples. » — Ainsi, la trépanation pour les ostéites centrales . avec ou sans séquestres si fréquentes sur le calcanéum ; l'évidement suivi de cautérisation au fer rouge, etc., donneront souvent les meilleurs résultats. Mais, procédons avec ordre, et, pour cela, divisons en plusieurs chefs les indications. Elles peuvent être traumatiques : fractures, blessures, etc.; organiques, soit inflammatoires (nécrose , carie), soit néoplasiques ; générales (âge , diathèses, etc.).

1* Traumatisme. — Si la fracture est limitée à la partie postérieure du calcanéum, il suffira de réséquer l'apophyse postérieure. Si, au contraire, la fracture intéresse tout l'os, si celui-ci est brisé, réduit en nombreux fragments; si, par exemple encore, une balle l'avait tra-

versé d'arrière en avant, ou transversalement dans sa partie moyenne, l'extirpation totale serait indiquée. U est bien évident qu'elle ne doit être tentée que si led parties molles sont en état de recouvrir la plaie opératoire et permettent de compter sur une bonne cicatrisation. (V.les obs. de Liicke, — Heine, Glaus et Langenbeck, •— Foote.) — Dans la généralité des cas, l'intervention primitive devra se borner à une simple extraction d'esçuilles. C'est secondairement qu'on aura le plus souvent à intervenir, et ce cas alors se rapprochera des cas d'oste'o-périostite dont nous allons parler bientôt.

Lésions organiques inflammatoires : a), nécrose; ^}- carie.

et.). Nécrose. Dans la nécrose partielle centrale, il faut simplement ouvrir, soit avec une couronne de trépan, soit avec une cisaille, un ciseau, la capsule séquestrale ©t en extraire le séquestre; si, toutefois, dit Linhart, la coque osseuse nouvelle est assez épaisse et résistante pour supporter, sans se briser, les tractions du tendon d'Achille et le poids du corps. — Ce cas est rare. — Habituellement, la capsule séquestrale est incomplète^ ^^Bce, friable et elle se brise à la première ^tentative dô ^^che. — Linhart recommande en conséquence, Tex- "^pation totale, lorsque le séquestre est un peu gros.

I^ans la nécrose totale du calcanéum, il n'y a pas ^^tre chose à faire qa'à enlever l'os en entier. — L'opération est, du reste, extrêmement facile dans ces condi- ^^ïis; car alors, le périoste épaissi adhère plus forte- ^^ïit aux parties molles circonvoisines qu'au tissu osseux ^^ïne, dont il se décolle au moindre effort. C'est grâce

4 cette circoi^Btance que beaucoup de résections ont ê faites sous-périostées, sans le vouloir ou sans le savoi et que« dans les observations anciennes, on a obtenu A reproductions osseuses. Un cas de cette nature éta donné, il vaut mieux attendre pour opérer que le séqu^ tre se soit spontanément libéré. Presque toujours la n orose est accompagnée de carie.

b). Carie. Elle indique presque toujours Textirpatî totale du calcanéum, la résection partielle exposant pr que toujours aux récidives. — Nous avons vu plus haqixe Tenvahissement des os voisins n'a pas empêc d'excellents chirurgiens de pratiquer la résection ar^ succès. Linhart pose en principe que, si la carie av envahi les surfaces articulaires du calcanéum, il îe (irait amputer, parce que, pour peu que le cuboïd© l'astragale fussent malades , Tamputation , même si plaie guérissait, serait nécessaire dans un laps de tenç plus ou, moins long. Cette règle est trop rigoureuse ^ nombre de faits très-probants, que nous avons réur: protestent contre elle. La limite de la résection tarsier: peut être étendue au-delà du cercle du calcanéum ^ l'on suit les meilleurs procédés de la méthode sous-j riostée. Ne voyons-nous pas Langenbeck extirper a^ succès le calcanéum et le ciiLbnïde en totalité et en mêi temps la partie inférieure malade de l'astragale, Lel mmxi enlever, chez un homme de 40 ans, tout le calc^ néumi tout l'astragale, tout le scaphoïde ? Mais notoi bien que l'un et l'autre ont fait, dans ces cas, des abk ^n^ sous-périostéei?- Evidemment, il y a là une que^ tion d'appréciation délicate, qu'il faut abandonner â

tact du chirurgien et qu'on ne peut trancher que le malade sous les yeux.

Avant de terminer ce paragraphe, nous résumerons la manière de voir de M. Ollier, si compétent sur ce terrain.

Pour M. Ollier, deux affections commandent, le plus ordinairement^ la résection totale du calcanéum. Ce sont Tostéo-périostite phlegmoneuse (nécrose) et l'ostéite raréfiante chronique ou carie.

Dans l'ostéo-périostite phlegmoneuse, il faut tout d'abord, débrider, ouvrir, par de larges incisions, un pas- ^ ftage au pus. « Ce sont ces périostites phlegmoneuses totales assez fréquentes chez les enfants et pour le^quelles oiï a pratiqué de prétendues ablations sous-pé^l'iofltées de cet os. »

Mais quand faut-il intervenir, quand faiît-il procéder ^ 1 ablation dans une ostéo-périostite phlegmoneuse? '^ègle générale : il ne faut pas se hâter. « Autant il faut *® presser d'intervenir quand l'articulation est envahie P^^ la suppuration, autant il faut temporiser quand il ® ^git d'une lésion exchisivement osseuse et surtout ^ Une lésion diaphysaire. Les accidents propres à la supplication osseuse se calment le plus souvent peu à P^ii ; les accidents dus à la suppuration de l'article expo- ®^txt aux accidents pyoémiques les plus graves, —Aussi, ^ïxt que l'inflammation n'a pas dépassé les limites de ^a, quand la santé générale n*est pas altérée, et quand *^ malade ne souffre pas et ne réclame pas l'opération î^^iir hâter la guérison, doit-on ne pas intervenir; ou ^^\it même attendre la nécrose et rélimiaation «poata- ^€ du séquestre. »

« Mais si l'invasion aigûe des articulations astragaHlocalcanéennes est pour moi Tindication de Tablation crdu calcanéum, il n'en est pas de même de l'inflammati^^n chronique de ces articulations. L'arthrite fongueizi^se s'accompagne de dégénérescence graisseuse et de ca — rie plus ou moins profonde de l'astragale, et ce sont là de mauvaises conditions pour la réparation ultérieure. EUes os réclament la cautérisation intra -articulaire, et, si celle-ci est insuffisante, l'amputation du membre, le calcanéum ne sera enlevé avec profit qu'autant qn'fJ sera le siège de la lésion initiale et prédominante. »

Quant à la carie, voici ce qu'il en dit. « L'autre lésion pour laquelle on devra mettre en question l'ablatioii de l'os, c'est l'ostéite raréfiante fongueuse, chronique, à , marche progressive, la carie en un mot. Lorsque cette affection n'a pu être arrêtée par la cautérisation pro-^ fonde de l'os et les divers modificateurs propres à changer la nature des processus qui s'opèrent dans le tÎBSU osseux, on n'aura d'autre ressource que l'ablation deTc^s. Trois fois sur cinq, j'ai enlevé le calcanéum pour ixxie lésion de ce genre.

. £!n résumé, cest F extension de F ostéite à la totalité ^^ calcanéum et son incurabilité par les moyens plus sirnf^^^^ qui légitiment r extirpation totale du calcanéum. (OUier, loc. cit., p. 28 et suiv.)

Néoplasmes. — Les néoplasmes les plus fréquents du calcanéum sont les enchondrômes ; les cancers y sont plus rares. Si Tenchondrôme est central, s'il n'est pas très^neitement limité, il faut faire l'extirpation totale du calcanéum, la résection partielle ne pouvant mettrai

l'abri d'une récidive. Si la peau qui recouvre la tumeur calcanéenne était atrophiée, amincie en membrane par-^ ctieminée, il faudrait amputer et préférer l'amputation de la jambe à l'amputation tibio -tarsienne, en faisant deux lambeaux^ l'un antérieur, l'autre postérieur (Linhart). *

Les cancers seront très-difficilement reconnus tant qu'ils n'auront pas envahi la peau, parce que leur volume est dors très-petit en général. En atteignant de plus grandes )roportions, ils envahiront la peau* Dans ce cas, qui est e plus ordinaire, la résection est contre-indiquée^ parce ! Jj

{u'elle laisserait des téguments malades, manquant de /italité pour la cicatrisation et incapables de supporter es suites de la guérison, en admettant que celle-^ci ait lieu. Nous croyons donc que dès que le diagnostic cancer 38t posé et motivé, il faut amputer. G'est, en tout cas, plus prudent.

Age. Nous ne saurions mieux faire pour exposer les indications que fournit l'âge que de laisser la parole à '^

M.Ollier. « L'extirpation du calcanéum, dit-il, donnera surtout de bons résultats chez l'enfant et' Tadolescént, c'est-à-dire à l'âge où l'on peut espérer une régénération osseuse. Cette opération rentre dans la règle générale que j'ai développée dans mon mémoire du congrès de Lille sur les résections des os du pied (1). J'ai insisté sur la différence des résultats que donnaient ces opérations selon qu'on les pratiquait au-dessus ou au-dessous de cet âge. Cette question d'âge, si importante dans

(1) Des résections et ablations des os du pied et des autres opérations propres à prévenir les mutilations de cet organe. (Oliier, in Gompte-ren-

du de la session de Lille^ Assoc. franc, pour TavanCement des sciences. i :

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toutes les résections, Test ici plus que partout ailleurs. Les opérations conservatrices sont d'autant mieux indiquées que le sujet est plus jeune, et au-delà de vingt ans, plus le sujet avance dans la vie, plus l'amputation offre d'avantages. La structure du tissu osseux, son développement, la rapidité des processus plastiques chez les jeunes sujets rendront compte de cette différence selon les âges. Chez l'enfant, la plupart de ces lésions osseuses guérissent à la longue. Chez Tadulte, elles sont le plus souvent progressives et envahissantes, malgré les traitements les mieux dirigés. Plus le tissu osseux est jeune, plus il se rapproche des parties molles par sa structure et par ses réactions physiologiques ; plus promptes et plus faciles aussi sont les modifications que la théra* peutique peut lui imprimer. Â un autre point de vue, les conditions sont encore meilleures chez l'enfant : l'état de leur périoste, surtout lorsqu'il est un peu enflammé, permet d'exécuter beaucoup plus facilement et beaucoup plus sûrement, pour les gaines contiguës, l'extirpatioa sous-périostée du calcanéum. » (OUier, Extirp. s. p. da cale. p. 33.)

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